Accidents, Errors and Swiss Cheese
On Saturday, Asiana Airlines flight 214, a Boeing 777, crashed upon landing at San Francisco Airport. Through a combination of luck and robust aircraft design, only 2 people were killed; a surprising outcome given the photos of the wreckage. Unfortunately, many more were injured, a number in serious or critical condition. Intense speculation surrounds the cause of the crash, with theories ranging from pilot error to inoperative runway guidance systems to mechanical failure. What is known so far is that the plane made an abnormal final approach, striking it’s tail against a sea wall that precedes the runway. What’s unclear is why?
The NTSB, the government body in charge of the investigation, has numerous experts on scene. Their process is methodical, sometimes taking years to establish a series of root causes and recommendations following a plane crash. In this case, the NTSB has a number of factors in its favor. The remaining pieces of the plane are immediately observable, unlike crashes that happen at sea. The black boxes have already been recovered. The crash happened in a populated area, with numerous eyewitnesses as well as video. The crew survived the crash and will be able to provide important information about the final fateful minutes of the flight.
When accidents like Asiana 214 happen, people hunger for immediate and simplistic answers. Our need to feel secure fuels a desire for straightforward explanations that bring closure to mysteries. Our culture of real-time social media rapidly turns people into aviation experts, investigative sleuths and conspiracy theorists. Unfortunately, armchair speculation is rarely accurate, and ultimately the contributing factors of a crash can be diverse and complex.
The intense media focus creates a false sense of insecurity, leading many to feel that commercial air travel is risky. In truth, aviation safety efforts have produced remarkable results — commercial air travel is an incredibly safe mode of transportation. Prior to Saturday, the last fatal plane crash on US soil — of a commercial jet of at least regional size — was back in 2006. The last previous fatal domestic crash involving a larger, “transatlantic” class jet —think 737′s and larger — was in 2001. During that timeframe there have been 10′s of millions of safe, uneventful flights. Much of this is due to the disciplined, evidence-based approach to safety of modern aviation.
One of the foundational safety principles of modern aviation is known as the Swiss cheese model. It is a concept that was first described by the cognitive psychologist and researcher James Reason. In his seminal book Human Error, Reason chronicled a number of famous disasters, including Three Mile Island and the Challenger space shuttle accident. But instead of merely reviewing the underlying factors of each incident, he proposed an integrated theory of accident causation. Reason had several profound insights:
?Accidents involving complex systems are often the result of the confluence of multiple contributing factors.
?Contributing factors can occur in a wide range of domains from unsafe acts — such as a pilot approaching a runway at an improper altitude —
to organizational errors — such as a culture of fiscal austerity that does
not prioritize training activities.
?As opposed to the active errors that occur at the time of an incident many contributing factors are in fact latent errors. These latent errors
lie dormant, waiting for an active error to turn them into a trigger for an incident.
?Human beings, lacking unlimited concentration, focus and memory, will always be prone to operational errors. Properly designed systems
account for this limitation, expect a level of human error, and ultimately keep these errors from resulting in an actual incident.
Reason summarized his integrated theory of accident causation with an excellent visual known as the Swiss cheese model.
Let’s consider the model in the context of an investigation into a a crash landing such as Asiana flight 214. As a disclaimer, this example is not intended to represent a factual analysis of this tragic event. It is simply an example of how the Swiss cheese model can be used by investigators to gain a deeper perspective of the root cause of an accident. Instead of merely focusing on the immediate visible possibilities (e.g. pilot error), the Swiss cheese model forces investigators to look at the latent failures lurking deep within the organizational body.
In the case of a crash landing, examples of unsafe acts could include items such as:
?Incomplete use of mandatory checklists
?Insufficient intra-crew or crew-to-tower communications
Stepping back a level is a layer of failures known as preconditions for unsafe acts. A classic example in a plane crash would be fatigue, as when
pilots on a long flight have had insufficient sleep. The next layer, unsafe supervision could be represented by the following examples:
?Insufficient training
?Incorrect pairing of flight personnel — for example, two junior pilots
At the deepest background level are organizational influences. As an example, an organization that has a strong focus on growth may not be as invested in extensive training programs for new personnel. An airline undergoing margin pressures may be disinclined to make investments in state-of-the-art safety programs.
Reason’s profound contribution was the idea that an unsafe act was simply the hole in the final layer of cheese that allowed the ultimate accident. This unsafe act was unlikely to happen without a series of previous failures lying dormant in the background. Prior to Reason, the predominant focus of an accident investigation was on the operators (e.g. pilots, nuclear plant technicians) themselves. They were easily attached to the accident events. The simple answer was to fire, discipline or train the offending employees. Reason argued that doing so would not solve the deeper organizational issues that led to the problem.
Since the publication of Human Error, Reason’s Swiss cheese model has been adopted by a number of high-risk industries. Along with commercial aviation, it has become a key source of guidance in hospitals and nuclear power plants. Unfortunately, outside of these high-profile industries — where human life is on the line — the Swiss cheese model is relatively unknown. In my field of information technology, few professionals are aware of its existence. This leads to inadequate error investigation protocols that frequently focus on the operator.
Our inherent human nature has us seeking simple answers when tragedy strikes. In the case of commercial “accidents” — whether they are plane crashes or computer failures — its easiest to find causes, and direct blame, at the actual site of the incident. Progressive organizations will take the Swiss cheese model to heart and adopt a more holistic approach to accident prevention and investigation. They will recognize that culture, organization,
and process design are all needed to provide adequate defensive layers for inevitable human errors.
一起来拆书24期：错误的瑞士奶酪模型 是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人或重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。 说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。要不我用大家都知道的感情为例，具体说说。 错误可以分为几种： ? 真正的错误--执行错误的流程时发生的错误，比如离婚就是在错误时间和错误 的人结合。 ? ? 中断--忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果 如果你想起他的好，还可以复合。 ? ? 疏忽--虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。比如表白， 流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是错误。 ? 造成错误的原因也不同 ? 因为缺乏技能训练：缺乏搭讪技能 ? ? 因为缺乏规则培训：见面几次就毛手毛脚 ? ? 因为缺乏有关知识：情人节给女孩子送什么礼物好？ ? ? 因为缺乏正确心态：我注定就没有人爱。 ? 造成错误的诱因也可以分几种：
? 跟人员有关：又被女神拒绝了。 ? ? 跟技术有关：不会玩微信，错过查找在附近的人 ? ? 跟体制有关：分在大机械学院，没有妹子怎么破？ ? ? 跟其它因素：时机、气候、情绪、等等 ? 针对这些错误被詹姆斯瑞森提出一个瑞士奶酪模型。 “瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。 一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。 如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。 需要高度可靠的组织结构，会主动收集和分析到人犯错误的所有环节，努力控制这种多样性，不断地对可能的失效模式设计预防对策。 瑞士奶酪模型就是在航空业为了降低商用飞行故障率，不断研究系统降低飞行事故率基础上的航空维修人为因素管理模型基础上总结出来的。 所以瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业引起了广泛关注和重视，在这些行业围绕这个模型核心理念发表了大量的研究论文。 瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致的，这个人为事故分析模型后来成为了工业标准。 人犯错误是难免的，所以瑞士奶酪模型就是要为人为失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。
Accidents, Errors and Swiss Cheese On Saturday, Asiana Airlines flight 214, a Boeing 777, crashed upon landing at San Francisco Airport. Through a combination of luck and robust aircraft design, only 2 people were killed; a surprising outcome given the photos of the wreckage. Unfortunately, many more were injured, a number in serious or critical condition. Intense speculation surrounds the cause of the crash, with theories ranging from pilot error to inoperative runway guidance systems to mechanical failure. What is known so far is that the plane made an abnormal final approach, striking it’s tail against a sea wall that precedes the runway. What’s unclear is why? The NTSB, the government body in charge of the investigation, has numerous experts on scene. Their process is methodical, sometimes taking years to establish a series of root causes and recommendations following a plane crash. In this case, the NTSB has a number of factors in its favor. The remaining pieces of the plane are immediately observable, unlike crashes that happen at sea. The black boxes have already been recovered. The crash happened in a populated area, with numerous eyewitnesses as well as video. The crew survived the crash and will be able to provide important information about the final fateful minutes of the flight. When accidents like Asiana 214 happen, people hunger for immediate and simplistic answers. Our need to feel secure fuels a desire for straightforward explanations that bring closure to mysteries. Our culture of real-time social media rapidly turns people into aviation experts, investigative sleuths and conspiracy theorists. Unfortunately, armchair speculation is rarely accurate, and ultimately the contributing factors of a crash can be diverse and complex. The intense media focus creates a false sense of insecurity, leading many to feel that commercial air travel is risky. In truth, aviation safety efforts have produced remarkable results — commercial air travel is an incredibly safe mode of transportation. Prior to Saturday, the last fatal plane crash on US soil — of a commercial jet of at least regional size — was back in 2006. The last previous fatal domestic crash involving a larger, “transatlantic” class jet —think 737′s and larger — was in 2001. During that timeframe there have been 10′s of millions of safe, uneventful flights. Much of this is due to the disciplined, evidence-based approach to safety of modern aviation.
CSB典型事故案例分析—美国德州理工大学实验室爆炸事故给我们的启示 2016-06-29老唐过程安全管理 CSB典型事故案例分析—美国德州理工大学实验 室爆炸事故给我们的启示 期号：TS139 2016-06-29 关键词 实验室、爆炸、安全管理、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB) 摘要 本文结合美国化学品安全与危害调查委员会对美国德州理工大学实验室爆炸事故的分析，结合国内高校及工厂实验室情况，从实验室危害辨识、风险分析、实验室安全管理、实验室应急管理方面存在的不足，并提出改进措施。 1. 介绍 相对于工业领域的安全生产事故，高校、工厂实验室的安全事故往往不容易得到人们的关注，然而实验室向来被认为是校园中的危险区域，常被比喻为炸药库、生化武器库、毒药间等，稍有不慎将会造成生命财产的重大损失。
本文根据美国化学品安全与危害调查委员会(CSB-Chemical Safety Board)对美国德州理工大学实验室爆炸事故的调查研究，结合国内高校、工厂实验室情况，从实验室危害辨识及风险分析、实验室安全管理、实验室应急管理方面存在的不足，并提出改进措施，希望藉此提高高校、工厂实验室安全，避免事故的再次发生。 2. 美国德州理工大学实验室爆炸事故经过 2010年1月7日，美国德克萨斯州理工大学化学与生物化学系实验室发生了爆炸，爆炸导致1名毕业生失去了3根手指，手和脸部被烧伤，一只眼睛被化学物质烧伤。 美国德州理工大学有11个院系，在校人数超过31500人，其中化学与生物系有140名毕业生和研究生，225名在读学生，26名教师和19名职员。 美国德州理工大学化学与生物化学系1名5年级学生与1名1年级学生进行合成高氯酸肼镍衍生物(NPH)课题实验，通常为了表征新合成的高氯酸肼镍衍生物(NPH)物质活性需要进行示差扫描热量分析、落锤冲击性、热重分析等试验，而每次合成实验得到的反应物一般在50-300mg，为了避免多次合成，两名学生在没有咨询首席研究员的情况下，擅自放大合成实验规模，一次性得到了10gNPH。在实验过程中，两名学生发现少量的NPH与水和乙烷作用下，不会发生燃烧和爆炸反应，因此他们基于经验判断，更大量的NPH的危害性与少量的NPH是一样的。在放大合成实验后，5年级学生发现，NPH产品呈块状，为了得到规格一致的NPH 颗粒，他将合成得到的一半产品，约5g转移至研钵中，加入乙烷，并
三里岛核电站事故奶酪模型分析 NO Name ID 1 魏群16120262 2 孙昊天16125113 3 马俊俏16120247 4 金夏垚16125019 5 王怡人16125119 6 许春夜16125125 2016年12月9日
1瑞士奶酪模型 2HFACS分析2.1病原体 2.2不安全行为
在分析不安全行为，也就是直接导致事故发生的原因中发现，主要的工程安全设施都已经自动投入，对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直接因素，但是导致事故最为根本的原因是人，一是检修工人检修完成后未将冷却系统阀门打开，二是在发生故障后操作人员未按照规则先判明泄压阀位置，直接关闭了应急堆芯冷却系统。 2.3不安全行为的前兆
对于不安全行为的前兆，分成三方面： 环境：经济滞涨，廉价的核能可以带来更大的收益，大兴核电站，根本不限制核电站的数量，导致设计建造不规范；通信、人员分布等也有问题； 操作员情况： 操作人员心理； 人员因素：操作者、检修者未按照流程进行操作，核管会审核人员和各方技术人员不专业，设计建造者水平有限； 2.4 不安全监督 监
不安全的监督主要是从核管会方面来说，审核不严，发现问题不上报汇总，由于压力负担不考虑安全问题的审核。 2.5组织影响 在组织方面，就州长和总统等处理上来说，是比较合乎常理的，州长在未下达撤离计划时，已经开始准备各种应对方案，迫于压力，难以抉择，一直在等着核管会主席的建议，并请求总统派人来支援；总统特使登顿的到来很大程度上安抚民心，并且登顿比较有主见，让他的技术顾问再重新计算，发现没有爆炸的可能，最终技术顾问推翻核管会技术人员的的爆炸论。最后总统卡特的到来更加坚定了人们的信心，是一个很好的安抚民心的公关手段。 3建议： 1、加强人员培训，配备专业技术人员；
正确理解风险管控与隐患整改双重预防机制 兼论“把安全风险管控挺在隐患前面把隐患排查治理挺在事故前面” 作者：中国石油（总部）质量安全环保部HSE体系处副处长胡月亭为进一步加强安全生产管理，国务院安委会下发了《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》，要求建立风险管控与隐患整改双重预防机制，实行风险的分级防控。 本文通过对有关隐患与风险等基本概念的梳理、事故致因等基本理论的分析，澄清有关隐患、危险源与风险等基本概念模糊认识，厘清风险管控与隐患整改之间的相互关系，以期更好通过双重预防机制做好事故防控工作。 基本理论 能量意外释放论解释了事故发生的内因，奶酪模型理论说明了事故发生的外因。 01 能量意外释放论 该理论认为，能量或有害物质是导致事故发生的根源所在，能量或有害物质失去控制而意外释放是导致事故发生的根本原因。各种能量或有害物质是导致事故发生的根本致害物，如机械能可能导致撞击伤、夹伤等机械伤害，热能可能导致灼烧、中暑等，电能可能会干扰神经，
能量意外释放论说明了事故发生的根本原因，至于能量或有害物质为 什么会失去控制而意外释放，奶酪模型理论则给出了科学合理的解释。 02 奶酪模型理论 奶酪模型理论认为，防止能量意外释放的屏障（措施）都不是完美无缺的，而是像“瑞士奶酪”那样，不同程度地存在着这样、那样的缺陷或漏洞。 正是由于缺陷或漏洞的存在，导致防控屏障这些屏障（措施）不能够很好发挥作用，如果屏蔽某一能量或有害物质的所有屏障在某一时刻同时失去作用，就会导致该能量或有害物质失控，进而造成事故发生。 因此，为了有效防止事故的发生，既要辨识出诸如能量或有害物质这样的根本致害物，以便设置相应屏障进行防控，同时还要辨识出防控屏障上的缺陷或漏洞并进行修补，以使其发挥应有的防控作用。 【二】 基本概念及其关系 01 危险源 危险源是英文Hazard一词的汉译，也译作危害因素。 《职业健康安全管理体系要求GB/T 28001-2011》中，把其定义为：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。 危险源一般分可为两类：
一起来拆书24期：错误的瑞士奶酪模型 知识介绍 是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人或重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。 说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。要不我用大家都知道的感情为例，具体说说。 错误可以分为几种： ? 真正的错误--执行错误的流程时发生的错误，比如离婚就是在错误时间和错误 的人结合。 ? ? 中断--忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果 如果你想起他的好，还可以复合。 ? ? 疏忽--虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。比如表白， 流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是错误。 ? 造成错误的原因也不同 ? 因为缺乏技能训练：缺乏搭讪技能 ? ? 因为缺乏规则培训：见面几次就毛手毛脚 ? ?
因为缺乏有关知识：情人节给女孩子送什么礼物好？ ? ? 因为缺乏正确心态：我注定就没有人爱。 ? 造成错误的诱因也可以分几种： ? 跟人员有关：又被女神拒绝了。 ? ? 跟技术有关：不会玩微信，错过查找在附近的人 ? ? 跟体制有关：分在大机械学院，没有妹子怎么破？ ? ? 跟其它因素：时机、气候、情绪、等等 ? 针对这些错误被詹姆斯瑞森提出一个瑞士奶酪模型。 “瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。 一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。 如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。
事故调查与分析 培训大纲 课程目的： 事故调查和事故根源分析是一门技术性较强的培训课程。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解相关概念和原理；熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；掌握收集现场证据、证人面谈、根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；了解事故调查人员的任务和职责；能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。 课程大纲： 第一部分：事故调查，国内政策及流程介绍 第一章、基本概念 1、生产安全事故 2、事故特征 3、事故原因 4、权力 5、资源 6、责任 7、玩忽职守 8、责任事故 9、安全生产责任 10、重大劳动安全事故罪 11、事故调查处理 12、事故调查处理的组织领导者 13、事故调查的原则 14、调查组的职责 第二章、事故调查的法规依据 1、综合类 2、专业类： 3、其他依据 4、法律的执行主体 5、事故主体单位 6、事故类型 7、事故等级标准之一：生产安全 8、事故等级标准之二：工伤 9、事故调查程序
10、《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6443-86 11、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令） ——1、事故调查主体 ——2、事故调查组的组成 ——3、事故调查程序 ——4、事故调查之后的处理 ——5、责任分析 第三章：事故调查的流程 1、初步反应及报告 2、成立调查小组 3、确定事实 4、确定关键因素 5、确定要加强的管理系统 6、建议改善及预防方案 7、记录及沟通事件真相 8、跟踪 第四章、事故分析（案例） 第五章、思考对策 1、安全生产法制建设的全面完善和落实 2、企业安全生产标准化建设的全面实施 3、信息化对监管监察工作的重要技术支撑 第二部分：根本原因分析法RCA 第一章：RCA技术管理 一、RCA的简介 ——起源 ——用途 ——背景 ——目的 ——根本原因 ——根本原因的判断 ——RCA核心价值 ——RCA的步骤：5Y法 ——RCA理论基础：瑞士奶酪模型 ——事故法则（海因里希法则） ——海因里希连锁 ——人祸猛于天祸
基于瑞士奶酪模型与流程整合的内部控制失效多维分析
何雪峰 许芮 韩双江
重庆理工大学财会研发中心 重庆 400050
摘要：随着现代企业制度的建立和发展，内部控制对企业而言变得越来越重要。为了提高企业内部控制安
全，将流程管理、瑞士奶酪模型与内部控制失效原因分析相结合，提出了多维内部控制失效原因分析方法。 分析结果表明：此方法能够引导调查分析人员利用“瑞士奶酪”模型全面查清内部控制各环节存在的漏洞； 流程的细致程度和完整性与分析结果的详细程度和全面性成正比；内部控制失效的原因分类的层次越深，分 析结果越详细；该模型应用在内部控制中可优化企业内部控制，提高内部控制的安全性与可靠性。
关键词：内部控制 瑞士奶酪模型 流程整合 多维分析 Abstract :With the establishment of modern enterprise system and development, internal review of the enterprise is
becoming more and more important. In order to improve Internal Review safety, a multidimensional analysis model of Internal Review expires causes was put forward by process management, “Swiss Cheese Model”and Internal Review expires, its using step s were proposed , The result indicates that the model can lead investigators to find all holes of Internal Review processes by using Swiss Cheese Model ; the detailed level and completeness of process are roportional to the detailed level and completeness of cause analysis ; the degree of Internal Review cause analysis hierarchy is proportional to the etailed level of analysis result ; when t he model is applied to Internal Review ,business Internal Review can be optimized , and the reliability and safety of Internal Review can be increased .
Key Words: Internal Contro Swiss Cheese Model Process Integration Multidimensional Analysis 内部控制是企业治理的核心，近年来受到人们普遍的关注。企业建立完善的内部控制， 有利于提高企业经营的效果的效率，有利于提高财务报告的可靠性，有利于保障企业遵守法 律法规，有利于保护财产物资的安全完整。在我国现阶段,内部控制普遍存在这样或那样的问 题，要么内控制度不健全,要么有制度不执行，导致了一些经济犯罪和重大决策失误的现象出 现。造成我国企业内部会计控制制度失效的原因是多方面的，既有内部会计控制环境缺失、 内控行为主体失范方面的原因，又有企业法人治理结构不完善及企业内部审计监督、缺位等 原因。本文利用“瑞士奶酪模型”与“流程整合”多维分析内部控制失效的原因。 利用此模型能够引导调查分析人员利用“瑞士奶酪”模型全面查清内部控制各环节存在 的漏洞；内部控制流程的细致程度和完整性与分析结果的详细程度和全面性成正比；失效原 因分类的层次越深，分析结果越详细；该模型应用在内部控制流程中可优化内部控制流程, 提高系统可靠性。
1、 基于瑞士奶酪模型分析的华夏证券公司内控失效
1.1 瑞士奶酪模型及其相关理论
“瑞士奶酪模型”由英国曼彻斯特大学精神医学教授 Reason 等于 1990 年在“Human Error”提出，有时候也被称为累计的行为效应。该模型认为，在一个组织中事故的发生有 4 个层面的因素（4 片奶酪） ，即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作 行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞即代表防御体恤中存在的漏洞或缺
奶酪模型与医院感染 1984年，查尔斯.佩罗 （Charles Perrow）提出了“常 态事故理论（Normal Accidents）”。该理论认为，世 界上不存在完美之事，设备、 程序、人员、物品、环境等无 一例外。所谓“常态”，并不是说 这种意外经常发生或者能够预 测到发生，而是指系统偶尔会 发生这种交互作用的现象，这 是一种无法避免的天性。越是 复杂紧密的系统就越容易发生事故。因此，医疗事故一定会“常态性”的发生。如果只通过人员培训，并不能有效预防事故的发生，应重视对意外可能性的预测，强调系统会造成事故也能用于防范事故发生。所以我们更应该加强系统的设计，从而提高系统的可靠度。 基于“常态事故理论”，1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯瑞森（James Reason）在其著名的心理学专著《Human error》中提出了瑞士奶酪理论（Swiss Cheese model），又称“REASON模型”。它的内在逻辑是：组织互动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠放在一起，所以称为“瑞士奶酪模型”。该模型延伸了Charles Perrow对系统造成事故的看法，将系统与人对事故发生的关系进行了深入研究，提出了事故与人为疏忽、系统错误的关系。 James Reason认为，医疗事故的发生，其实是由于已经存在一些系统上的缺失。因此在反思事故发生的原因时，尤其是主动性的失效为人为因素时，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探
讨人为疏忽背后的系统错误。美国医学研究所（IOM）的研究也验证了该结论，大部分的医疗错误常源自不完善的系统和流程设计。 系统的原因包括程序、资源分配、组织文化、制度及法规等。医疗错误的发生来源于一连串失误，如同James Reason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点，日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生一件不良事件。所以说，不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程设计、加强职业训练、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。 反复思量，特别适用于我们医院感染，奶酪上一个个的洞多像我们医院感染防控中疏漏的环节啊！！！安全要求看似繁冗，但每一条规章细则都可能是鲜血与生命换来的教训。在安逸的日子里，当你对“不近人情”的安全制度心生怨念时，不妨想想每一起医疗事故带来的惨痛代价。 人类是种短视又健忘、软弱又麻木、在风险面前会盲目乐观、在止损时刻会孤注一掷的动物。命若琴弦，而灾难只是幽潜，从未真正走远。奶酪模型提醒管理者理解并做出积极的、事前的管理，而不是被动的事后反应；去追求潜在失效因素的解决，而不仅仅着眼于避免主动失效因素，从而使事故防御系统具备更高的安全可靠性。如果不弥补这些潜在失效因素，类似此次事故的惨重损失还有可能发生。
“瑞士奶酪模型”在高职院校学生安全事故预防中的应用[摘要]学生安全问题一直受到国内外教育界的高度重视，文章找出了我国高 职院校学生安全管理工作中存在的诸多问题，以“瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）”为基础，运用该模型的原理，从社会、学校、家长、学生等角度提出了相应的解决办法，创造性地将该模型运用到了高职院校学生安全管理工作中。 [关键词]高职院校学生安全事故瑞士奶酪模型预防 近年来，高校学生安全事故层出不穷，学生安全问题已经引起教育界的广泛关注，但对学生安全管理的研究还不成熟，从系统性、整体性的事故管理角度探讨学生安全问题的研究还比较少。因此，分析、借鉴其他相关行业应对事故、风险的成熟理论，将其转化为进行学生安全研究的思路，不失为尽快做好学生安全管理工作的捷径。而“瑞士奶酪模型”的相关理论对于我们做好学生安全管理的研究极具借鉴意义。本文对其进行了介绍，并探讨了这一模型对我国高职院校学生安全管理的一些启示。 一、“瑞士奶酪模型”及相关理论 “瑞士奶酪模型”又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason 于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”，如图1所示。 “瑞士奶酪模型”设有四层防御体系，各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截，危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中，“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。“现行失效是指与事故的发生有直接联系的不安全行为，例如在飞机失事中的试验错误。”①潜在失效如同隐藏在组织体系中的潜在危险因素，其不作为直接导致事故发生的原因存在，直到事故发生后才会被发现。“潜在失效可以跨过瑞士奶酪模型的前三个层面，与现行失效一起作用，导致事故的发生。”②四层防御体系共同作用可以让人们意识到危险的存在，对迫近的危险提出警告，给出明确的安全指导，对现存危险和潜在损失设置安全防御，层层设防，避免危险的发生。 二、当前高职院校学生安全管理面临的问题