瑞士奶酪模型

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瑞士奶酪理论运用于临床医疗失误事件 的调查，除现行失效部分的调查外，并 就潜在失效的组织层面因素建立了一个 分析框架，包括总体环境、机构与管理 因素、工作环境、团队因素、个人因素、 工作因素及病患因素，该分析框架涵盖 了医疗运作体系中的各种相关的层面。
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在医疗系统，瑞士奶酪模型已经成为分析医疗差 错和病人安全事故的理论框架。研究者认为，多 片瑞士奶酪摞在一起代表着复杂的医疗系统，瑞 士奶酪的片层结构代表着一系列防止给病人造成 伤害的屏障技术，也可以引申为防范差错事故发 生的措施。每个防范屏障上都会有意想不到的失 误、缺陷或者漏洞，类似于瑞士奶酪上的孔，这 些孔也代表着潜在的错误或不安全的行为，孔的 位置和大小都在不断变化，当每片奶酪上的孔碰 巧对齐时，危险就会穿过防御屏障到达病人，导 致病人出现伤害，而瑞士奶酪模型上从危险到伤 害的箭头代表着可以导致病人伤害的一系列事件。
7Hale Waihona Puke 6病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输 液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止 血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速 度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未 予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查 看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6 个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救 护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行 右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事 故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。 处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故 通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。 医学法学评析：本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操 作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该 由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责 任。护士员乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其 不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处， 致使止血带在穿刺后9个半 小时才被发现。另外，护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此 事，使病人又延误10个小时。所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但 在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对 症处理，使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。

基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考以基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考为标题，我们可以从以下几个方面来探讨和分析。

第一，瑞士奶酪模型简介。

瑞士奶酪模型是一种常用的风险管理模型，用于分析和改进组织中的安全问题。

该模型将组织的安全管理比喻为一块带有许多孔的奶酪，并通过揭示这些孔洞来帮助组织发现并解决潜在的安全隐患。

这个模型主要包括四个要素：人员、技术、环境和组织。

第二，护理安全管理的现状。

我国的护理安全管理在过去几年中得到了很大的关注和重视，但仍存在一些问题。

例如，人员方面，护士的工作压力大、工作量大，容易出现疲劳和工作失误；技术方面，一些医疗设备的更新换代不及时，护士的技术培训也存在不足；环境方面，医疗机构的工作环境不够安全舒适，可能存在感染风险；组织方面，护理安全管理制度和流程不够完善，缺乏有效的监督和管理机制。

第三，瑞士奶酪模型在护理安全管理中的应用。

通过应用瑞士奶酪模型，可以揭示出我国护理安全管理中的一些潜在风险和问题。

首先，关注人员方面的问题，例如护士的工作负荷和工作环境是否合理，是否存在疲劳和工作失误的风险。

其次，关注技术方面的问题，例如医疗设备的更新换代是否及时，护士的技术培训是否跟上发展的需求。

再次，关注环境方面的问题，例如医疗机构的工作环境是否安全舒适，是否存在感染风险。

最后，关注组织方面的问题，例如护理安全管理制度和流程是否完善，是否存在监督和管理的漏洞。

第四，改进护理安全管理的建议。

基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考，我们可以提出一些改进的建议。

首先，加强人员管理，合理安排护士的工作负荷和工作环境，减少工作疲劳和失误的风险。

其次，加强技术培训，提高护士的专业水平和技术能力，使其能够适应医疗技术的发展需求。

再次，改善工作环境，提高医疗机构的安全性和舒适性，减少感染风险。

最后，完善护理安全管理制度和流程，建立有效的监督和管理机制，确保护理安全管理的有效实施。

瑞士奶酪模型可以为我国护理安全管理提供一种思考和改进的框架。

“瑞士奶酪模型”在医疗设备使用风险管理中的应用陈宏文;崔飞易;廖伟光【摘要】In this paper, we used Swiss cheese model theory to analyze the risk of medical equipment operation, and explore how to effectively applyit to medical equipment operation so as to reduce operation errors ensuring the safety of patients and cut the operating costs.%本文结合“瑞士奶酪模型”理论分析医疗设备操作使用中存在的风险，并探讨如何有效地将此理论模型应用于医疗设备操作使用中，从而减少医疗设备操作失误以保障患者的安全，降低医疗设备运行成本。

【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2016(031)005【总页数】3页(P130-132)【关键词】瑞士奶酪模型;医疗设备风险管理;主动失效;潜伏失效;监督机制【作者】陈宏文;崔飞易;廖伟光【作者单位】南方医科大学南方医院设备器材科，广东广州510515;南方医科大学南方医院设备器材科，广东广州510515;南方医科大学南方医院设备器材科，广东广州510515【正文语种】中文【中图分类】R197.39;R197.3“瑞士奶酪模型”由英国曼彻斯特大学精神医学教授James.Reason等[1-2]在其著名的心理学专著《Human Error》[3-4]中提出的，也被称为“Reason模型”或“航空事故理论模型”。

该模型认为：① 组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就发生了；② 在一个组织中事故的发生有4个层面（4片奶酪）的因素，包括：组织的影响、不安全的监管、不安全行为的先兆、不安全的操作行为。

事故
效果
控制措施防护层次理论
消除
替代
削减
隔离
程序
PPE
警告
PART 8
事故调查常用模型
鱼骨图 鱼骨图 小要因
人
特性
细要因
其他
方法
机器
鱼骨图案例
隔板变形
物料
盛 具 破 损 支撑变形
机器
顶升故障 夹 具 故 障
人员
疲劳操作 精 神 不 佳
隐形伤 来 料 不 合 格 装箱，盛具造成 铜垫松动不平 设 备 气压不稳 叉车技能 运 输 造 成
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
冰山理论
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换 应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
事故 直接经济损失
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8-11
事故 间接经济损失
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件 不安全行为 不安全状况 露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔 冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象 的损坏
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
根据瑞士奶酪模型改编
PART 5
蝴蝶结模型（BowTie）
蝴蝶结模型（BowTie） 人因失误类型 人因失误屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
危险 威胁 主动屏障 威胁 主动屏障 顶上 事件 后果