下载文档原格式
医院病历质量控制制度引言概述：医院病历质量控制制度是医院管理中非常重要的一环，它涉及到患者的治疗效果、医院的声誉以及医疗安全等方面。
建立完善的病历质量控制制度可以有效提高医疗服务的质量，保障患者的权益，降低医疗纠纷的发生率。
一、规范病历书写1.1 病历书写要求清晰、准确医生在书写病历时，应该遵循规范的格式，字迹清晰，内容准确。
避免使用简写或者模糊不清的字体，确保病历可以被准确理解。
1.2 病历内容完整病历中应包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容完整，为患者的治疗提供全面的参考。
1.3 病历修改规范医生在修改病历时应当注明修改的原因，并在修改处签名、注明时间，保证病历的真实性和完整性。
二、病历审核机制2.1 定期进行病历审核医院应建立定期的病历审核机制，对医生书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，确保病历质量。
2.2 多学科参与审核病历审核应由多学科医生参与，包括主治医生、护士、临床药师等，确保不同专业的医生对病历的准确性都进行审核。
2.3 建立病历审核记录对每次病历审核的结果应建立记录，包括问题发现、整改情况等，以备查证。
三、病历质量评估3.1 制定评估标准医院应根据国家相关规定和医院实际情况，制定病历质量评估的标准和指标，确保评估的客观性和科学性。
3.2 定期进行病历质量评估医院应定期对病历进行质量评估，发现问题及时整改，确保病历质量的持续改进。
3.3 建立病历评估报告每次病历质量评估应生成评估报告，包括评估结果、问题反馈、整改措施等内容，供医院管理层参考。
四、培训医务人员4.1 病历书写培训医院应定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高医生的书写水平和规范意识。
4.2 病历审核培训医院应对病历审核人员进行培训，提高其审核病历的能力和水平，确保审核的准确性和及时性。
4.3 病历质量管理培训医院管理层应定期组织病历质量管理培训，加强对医院病历质量控制制度的理解和执行，提高医院整体的病历质量。
南城县中医院病历质量控制与评价组织为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：组长：周家麟副组长：胡文进程冬耕郑政春张志强成员：丁应发郑先发彭吉萍邓文娟李小霞刘兰芳黄晓玲严媛辉黄琴2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量，规范医疗行为，确保病历信息的准确性和完整性，保护患者和医务人员的合法权益，订立本病历质量掌控和评估制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。
第三条术语定义1.病历：指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。
2.病历质量掌控：指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。
3.病历质量评估：指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价，以确定改进和提高病历质量的措施。
第二章病历书写规范第四条病历书写要求1.病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。
2.病历书写应当符合医学术语的规范，使用简明扼要的语言表达，避开使用模糊、含糊不清的词汇。
3.全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名，并写明签名的时间和职称。
第五条病历格式要求1.病历应当依照科室要求的格式进行书写，包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。
各部分必需完整填写。
2.病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔，不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。
第六条病历记录时间要求1.病历应当及时记录，对于病情变动明显的患者，必需定时更新病程记录。
2.病历各项记录应当依照时间次序排列，确保病情变动的过程清楚可见。
第七条病历附页使用规范1.对于较长的手术记录或检查结果，应当另起一页书写，附页必需依照时间次序编号，并在主病历上做出相应的引用。
2.病历附页必需与主病历归档在一起，不得单独存放或遗失。
第三章病历审核和审签第八条病历审核机制1.医务人员在书写病历之前，必需进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。
2.科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核，对于存在问题的病历，应当及时进行矫正。
第九条病历审签要求1.病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅，并在批阅后签名和标明审签时间。
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益，本文将详细介绍医院病历质量控制制度。
二、病历书写规范1. 病历书写应使用规范的医学术语和标准化缩写，避免使用口语化或不规范的表达方式。
2. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评估等重要信息。
3. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并应保持连续性和完整性。
4. 病历书写应注意患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。
三、病历审核与评估1. 医院应设立专门的病历审核与评估部门，负责病历的审核和质量评估工作。
2. 病历审核员应具备医学专业背景和熟悉病历书写规范的知识，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
3. 病历评估员应根据病历质量评估指标，对病历进行评估，及时发现问题并提出改进建议。
4. 定期组织病历质量评估会议，对病历质量进行总结和分析，制定相应的改进措施。
四、病历质量监控1. 医院应建立病历质量监控系统，对病历质量进行监控和分析。
2. 利用信息化技术，对病历进行电子化管理，提高病历的准确性和可读性。
3. 建立病历质量监控指标体系，包括病历书写规范性、准确性、完整性等指标，定期进行监控和评估。
4. 根据病历质量监控结果，及时发现问题并采取相应的纠正措施，确保病历质量的持续改进。
五、病历培训与教育1. 医院应定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。
2. 培训内容包括病历书写规范、标准化缩写、病历审核要点等，培训形式可以是讲座、研讨会、在线培训等多种形式。
3. 医院应建立病历质量考核制度，对医务人员的病历质量进行考核，激励医务人员提高病历质量。
六、病历质量改进措施1. 根据病历质量评估结果和监控数据，制定相应的改进措施，并建立改进措施的跟踪和评估机制。
2. 加强与其他科室的沟通和合作，共同改进病历质量，提高医疗服务水平。
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历质量的准确性和完整性，本文将制定医院病历质量控制制度，以规范病历的书写、归档和管理流程，提高医疗服务的质量和安全水平。
二、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本进行书写，病历本应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历应使用规范化的术语和词汇，避免使用模糊、歧义或不规范的表达方式。
3. 病历应按照时间顺序记录患者的就诊过程，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和随访情况等。
4. 病历应注明医生的姓名、职称和签名，确保病历的责任归属和真实性。
三、病历归档要求1. 病历归档应按照患者的就诊日期进行分类和整理，确保病历能够快速检索和查阅。
2. 病历归档应采用密封的方式进行，确保病历的机密性和安全性。
3. 病历归档应定期进行检查和整理，清理过期和无效的病历，确保病历档案的及时更新和管理。
四、病历管理要求1. 病历管理应建立健全的制度和流程，明确病历的责任人和管理权限。
2. 病历管理应定期进行培训和考核，提高医务人员对病历质量控制的重视和意识。
3. 病历管理应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理和共享，提高病历的安全性和便捷性。
4. 病历管理应建立病历质量评审制度，定期对病历质量进行评估和改进，及时发现和纠正病历中存在的问题和错误。
五、病历质量控制要求1. 病历质量控制应建立严格的审核制度，确保病历的准确性和完整性。
2. 病历质量控制应建立病历质量评分标准，对病历进行定期的质量评估和排名，激励医务人员提高病历质量。
3. 病历质量控制应建立病历差错报告制度，对病历中存在的错误和不规范的内容进行纠正和改进。
4. 病历质量控制应建立病历质量奖惩制度，对病历质量较好和较差的医务人员进行奖励和惩罚，激励医务人员提高病历质量。
医院病历质量控制与评价前言病历是医疗工作中不可或缺的一部分，它是诊断和医疗制度的基础。
合格的病历能够确保患者得到正确的医疗治疗，并且可以在日后进行有效的回溯和追踪。
因此，在医院管理中，病历质量控制是非常重要的一个环节。
本文旨在介绍医院病历质量控制的概念、目的和实施方法，以及病历评价的相关内容。
医院病历质量控制概念医院病历质量控制是指在医院管理中，对病历信息进行规范化处理，确保病历信息的完整、准确、一致、及时和安全。
目的医院病历质量控制的主要目的在于：1.改善医疗服务的质量。
通过严格控制病历质量，确保医疗服务的质量，提高医疗技术水平和患者满意度。
2.保障医疗安全。
通过规范化处理病历信息，避免病历信息被篡改、丢失、泄露等情况，确保医疗安全。
3.提高管理效率。
通过规范化处理病历信息，提高信息共享、协同工作的效率，降低管理成本。
实施方法医院病历质量控制的实施方法包括：1.制定病历书写规范。
规范医务人员病历记录的书写方式、格式和内容，确保病历的规范化和统一化。
2.编制病历质量控制标准化指南。
明确医院病历质量控制的标准，确保病历质量控制的实施有效。
3.建立病历质量控制管理制度。
建立相应的管理制度和流程，对病历质量控制工作进行监督和管理。
4.强化医务人员病历记录培训。
通过培训，提升医务人员对病历记录的规范化和标准化意识，从而提高病历质量。
病历评价概念病历评价是指对病历信息进行评价分析的过程，主要是针对病历记录的内容、格式和质量进行评价，以便评估医疗服务的质量和医务人员的水平。
方法病历评价的方法包括：1.建立评价指标体系。
根据医学标准和医院的特点，建立相应的评价指标体系，包括医学记录的规范、病历记录的完整性等。
2.确定评价标准和方法。
根据评价指标体系，制定相应的评价标准和方法，采用主观评价和客观评价相结合的方法，评价医务人员的表现和医疗服务的质量。
3.实施评价。
选取病历样本进行评价，对样本进行评价分析，从而了解医疗服务的实际情况和医务人员的能力水平，给予科学的指导和帮助。
医院病历质量控制制度一、背景介绍医院病历质量控制制度是为了保障医疗服务质量，提高病历书写的准确性、完整性和规范性而制定的一系列管理规定。
病历是医生诊断和治疗的重要依据，对于患者的健康和医院的声誉都具有重要意义。
因此，建立和实施病历质量控制制度对于医院来说至关重要。
二、病历质量控制制度的目标1. 提高病历书写的准确性：确保医生在书写病历时能够准确记录患者的病情、诊断和治疗过程。
2. 提高病历的完整性：确保病历中包含患者的基本信息、病史、体检结果、诊断依据、治疗方案等完整信息。
3. 提高病历的规范性：确保病历书写符合相关法律法规和医疗行业的规范要求。
三、病历质量控制制度的具体内容1. 病历书写规范a. 医生应使用规定的病历书写工具，如电子病历系统或者规定的纸质病历本。
b. 病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
c. 病历应详细记录患者的病史、主诉、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
d. 医生应使用清晰、简洁、规范的语言书写病历，避免使用含糊、含糊不清的词语或者缩写。
2. 病历审核机制a. 设立专门的病历审核部门或者委员会，负责对医生书写的病历进行审核。
b. 病历审核人员应具备专业知识和丰富的临床经验，能够对病历中的诊断和治疗方案进行准确评估。
c. 病历审核人员应及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处，并向医生提供必要的指导和培训。
3. 病历质量评估与反馈a. 定期对医生的病历进行质量评估，评估内容包括病历的准确性、完整性和规范性。
b. 对评估结果进行统计分析，发现问题和不足之处，并及时向医生反馈评估结果。
c. 针对评估结果中的问题和不足之处，制定相应的改进措施和培训计划，提高医生的病历书写水平。
4. 病历保密与安全a. 严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者的个人信息和病历内容不被泄露。
b. 建立病历访问权限管理制度，惟独经过授权的医生和相关人员才干查看和修改病历。
c. 建立病历备份和恢复机制，确保病历数据的安全性和可靠性。
医院病历质量控制与评价1. 背景病历记录作为医学文献，是医生诊治患者的必要手段。
病历记录的质量直接影响到医疗质量和医疗安全。
为了规范病历记录，有效推进医院信息化建设，需要加强医院病历质量控制和评价。
2. 医院病历质量控制2.1 病历规范病历规范是医院病历质量控制中非常重要的一个环节。
包括：格式统一、内容规范、书写规范、签名齐全等。
传统的病历本书写容易造成病历内容不清晰、错漏、丢失等问题。
在信息化建设中，电子病历的采用能够很好地规范病历格式，减少病历错误，方便管理和使用。
2.2 病历审核与修订每一个医院的病历都需要经过团队审核和修订。
病历审核制度应当建立系统，规程清晰，程序明确。
对于审核人员应当根据不同的病例场景来判断哪些病例需要被审核，哪些病例可以不用审核。
2.3 病历存档病历存档需要得到足够的注意。
传统纸质病历的存档过程通常是繁琐的，并且还可能由于人为因素引起丢失、损坏等问题。
使用电子病历相对来说更加方便，可以实现快速存档和快速查找。
3. 医院病历评价医院病历评价是对医院病历质量管理工作的检查和评估。
通过评价，能够了解医院的病历质量情况并确定后续改进工作。
3.1 常见的病历质量评价方法•病历抽查法：从全院的病历中随机选取部分病历，进行抽查。
•病例查对法：将医生诊断的结果与实际的临床诊断结果进行比对。
•病例统计法：对全院病历进行整理，统计分析病历录入和书写的质量情况。
3.2 病历评价标准病历评价标准需要明确、可行、实用。
根据医学专业知识，将病历内容进行分类，对每一部位进行评价。
评价标准应该具备量化指标和具体的操作方法，以便为实践工作提供准确的依据。
4.医院病历质量控制和评价不仅仅是规范病历书写和存档，更关乎医疗质量和患者安全。
制定科学的病历管理制度和评价标准，对于提高医院病历质量、保障医疗安全、促进医院信息化建设都具有重要意义。
医院病历质量控制制度在医疗领域，医院病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。
它不仅是医生的工作依据，也是评估医疗质量和保障医疗安全的重要依据之一。
为了确保医院病历的准确性和完整性，医院需要建立完善的病历质量控制制度。
一、病历书写规范医院病历质量控制制度的第一步是确保病历的书写符合规范。
医院应制定明确的病历格式和书写要求，包括患者个人信息的填写、病情描述、诊断和治疗措施等内容。
医生在书写病历时应遵循规范，准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断依据、诊疗过程等重要信息。
二、病历审核机制为了确保病历的准确性和合规性，医院需要建立病历审核机制。
该机制包括对病历书写规范的审核和对病历内容的审核两个方面。
病历书写规范的审核由医院质控部门或相关责任人负责，他们应对病历的格式和书写要求进行审核和培训，确保医生能够正确地书写病历。
病历内容的审核既可以由医院内部的医生、质控人员负责，也可以由独立的专业人员进行。
他们通过对病历的内容进行审核，确保病历的准确性和完整性，并发现和纠正病历中可能存在的错误或缺陷。
三、病历质量评估为了评估医院病历的质量情况，医院需要定期进行病历质量评估。
评估可以由专门的质控团队或专家进行，也可以通过医院内部的同行评审机制进行。
评估的内容包括病历的书写规范、内容的完整性、诊断和治疗的合理性等。
评估结果可以作为医生的绩效考核和培训的依据，从而促进医生提高病历质量。
四、病历修改和追踪在医疗过程中，患者的病情和治疗方案会发生变化。
为了确保病历的准确性，医生应及时对病历进行修改和追踪。
对于病历的修改，医生应注明修改的时间、原因和修改内容，并签名确认。
对于重要的修改，还应及时通知相关人员，如医院质控部门、护士和其他医生等。
对于病历的追踪，医生应记录患者的治疗过程和病情变化，并及时更新病历内容。
这有助于其他医生对患者病情的了解，并为后续的治疗提供参考依据。
五、培训和教育为了确保医生和其他医务人员都能正确地书写病历，并遵守医院的病历质量控制制度，医院需要定期进行培训和教育。
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗服务的重要组成部份，对于医院的医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务质量，本文旨在制定医院病历质量控制制度。
二、目的本制度的目的是规范医院病历的书写、管理和使用，确保病历质量，提高医疗服务的安全性和质量。
三、适合范围本制度适合于医院所有科室和医务人员。
四、病历书写要求1. 病历必须按照规定格式书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
2. 病历书写应准确、清晰，使用规范的医学术语和符号，避免使用含糊、含糊不清的词语。
3. 病历应及时记录患者的就诊过程和治疗情况，确保信息的连续性和完整性。
4. 医务人员应在病历上签名，并注明签名时间和职称，确保病历的真实性和可追溯性。
五、病历管理要求1. 病历应按照患者的就诊日期和科室分类存档，确保便于查阅和管理。
2. 病历应妥善保管，防止遗失、损坏和泄露，采取必要的安全措施，如密码锁、防火防水等。
3. 病历应定期进行归档和整理，确保病历的完整性和可读性。
4. 病历管理人员应定期进行病历质量检查，发现问题及时纠正，并记录检查结果和处理措施。
六、病历使用要求1. 医务人员在使用病历时应核对患者的身份信息，确保使用正确的病历。
2. 医务人员在使用病历时应子细阅读病历内容，了解患者的病情和治疗计划，避免因疏忽导致错误的诊断或者治疗。
3. 医务人员在使用病历时应及时记录诊疗过程和治疗效果，确保信息的准确性和连续性。
4. 病历使用过程中发现错误或者疑问应及时向主治医师或者病历管理人员反馈，确保病历的准确性和可靠性。
七、病历质量监控1. 医院应建立病历质量监控机制，定期对病历进行质量评估和分析，发现问题并采取措施改进。
2. 医院应设立病历质量监控小组，负责病历质量的监督和管理，定期组织病历质量检查和培训。
3. 医院应建立病历质量评估指标体系，包括病历完整性、准确性、规范性等指标，定期进行评估和统计分析。
医院病历质量控制制度一、背景介绍病历是医院日常工作中非常重要的文书之一，它记录了患者的病情、诊断、治疗方案以及医生的意见和建议等信息。
病历质量的高低直接关系到医院的医疗质量和患者的满意度。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，医院需要建立一套病历质量控制制度。
二、目的和意义1. 提高病历质量：通过制度的规范和监督，确保病历的准确性和完整性，避免错误和遗漏。
2. 保证医疗质量：病历是医生诊断和制定治疗方案的依据，准确的病历可以提高医生的诊断水平和治疗效果。
3. 保护医患权益：完整的病历记录可以为医患双方提供法律保护和证据支持，维护医患关系的稳定。
4. 提高医院管理水平：建立病历质量控制制度可以规范医院的管理流程，提高医院的管理效率和服务质量。
三、制度内容1. 病历书写规范a. 书写者应使用规定的病历本或者电子病历系统进行记录，确保病历的完整性和可读性。
b. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医生的签名等内容。
c. 病历中的时间、日期、病情描述等应准确无误，并使用统一的术语和缩写。
2. 病历审核和修改a. 每份病历应经过专门的质控人员审核，确保病历的准确性和规范性。
b. 如发现病历中的错误或者遗漏，医生应及时进行修改，并在修改处注明修改时间和修改原因。
3. 病历归档和保管a. 病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，确保病历的有序性和易查性。
b. 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，同时要保证病历的机密性。
4. 病历质量监督和评估a. 医院应设立病历质量监督和评估机构，负责对病历质量进行监督和评估。
b. 定期组织病历质量评估活动，对病历进行抽查和审核，发现问题及时进行整改。
5. 病历培训和教育a. 医院应定期组织病历书写规范培训和教育活动，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。
b. 新进医务人员应进行病历书写规范培训，并通过考核后方可独立书写病历。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点简介医院的运营需要一套完整的质量控制体系，以确保患者安全和服务质量。
而终末病历更是医院运营质量控制中的重要一环。
本文将介绍医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统的要点。
终末病历终末病历包括患者在医院收治中的病史、检查、诊断、治疗、手术及病理、药物治疗等信息，是医疗行为的重要记录，也是医疗服务的重要质量标准之一。
终末病历质量控制要点1.终末病历应该准确、完整、规范、规范化并符合法律法规的要求。
2.终末病历上述信息应在患者住院期间及出院时写入，并应当借助电子病历等信息化工具。
3.终末病历质量审核应设立专门的质量控制部门，并需要建立相应的管理、标准把控等制度。
4.必须经过医院质量回顾和诊断评价的终末病历才能作为质量控制体系的重要依据。
5.终末病历的解读和结果应该由专业人员撰写，以确保准确性和权威性。
质量控制、评价及反馈系统为确保医院运营质量控制体系的有效性和完整性，必须实施其三大要素：质量控制、评价及反馈系统。
这三个系统是相互依存和整合的，其中任何一个环节不能完善，整个医院运营质量控制体系都不能得到有力挑战。
质量控制在质量控制方面，医院应注重以下方面：1.重视医疗质量标准、规定和流程，并努力向全院医护人员传达和实践这些规定。
2.绑定电子病历，以让医护人员能够更高效、规范的记录病人的医疗数据。
3.加强医事管理和涉诉管理，强化对诉讼件的质量控制制度，对因医疗操作失误导致病人死亡等严重后果，建立追责机制。
4.定期进行术后跟踪，持续改善医院的健康管理质量。
5.及时的推广宣传医学科研成果，去除患者的疑虑与其的信任。
评价医院评价应包括医疗服务评价、患者满意度评价、人员绩效评估及安全管理评价。
1.医疗服务评价：包括病人口碑、对医疗行为和临床操作的评估，及对医疗设施和医疗技术的评估。
2.患者满意度评价：患者满意度评价应该开展全面，包含医疗服务质量、医疗技术、服务态度、疗效和费用等内容。
上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施〔2013年一季度〕病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2〕年龄、性别不一致； 3〕、上级医师查房记录缺少中医内容；4〕、年龄不一致； 5〕〕、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率到达96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量到达甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，防止流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写标准。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施〔2010年一季度〕病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2〕年龄、性别不一致； 3〕、上级医师查房记录缺少中医内容；4〕、年龄不一致； 5〕〕、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率到达96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
病历质量控制制度一、引言病历是医院日常工作中重要的组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的质量和准确性，本医院制定了病历质量控制制度。
本制度旨在规范病历的书写、管理和审核流程，提高病历的质量，确保医疗工作的科学性和规范性。
二、病历书写规范1. 病历基本信息(1) 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
(2) 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
(3) 现病史：详细描述患者当前的病情和病史。
(4) 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等。
2. 诊断和治疗方案(1) 临床诊断：根据患者的症状和体征，明确诊断。
(2) 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
(3) 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 病程记录(1) 日常病程记录：每日记录患者的主要症状、体征、治疗情况等。
(2) 手术病程记录：对于手术患者，详细记录手术过程、术中情况和术后处理等。
(3) 术后病程记录：记录患者术后恢复情况、并发症等。
4. 出院记录(1) 出院诊断：根据患者的病情和治疗结果，明确出院诊断。
(2) 出院医嘱：详细记录患者出院后的治疗方案、用药建议等。
(3) 出院小结：对患者的住院情况进行总结，包括治疗效果、建议和注意事项等。
三、病历管理流程1. 病历书写(1) 由主治医生负责书写病历，确保病历的准确性和完整性。
(2) 病历应当及时书写，不得迟延。
2. 病历审核(1) 医务科负责对病历进行审核，确保病历的规范性和科学性。
(2) 审核内容包括病历的书写规范、诊断和治疗方案的合理性等。
3. 病历归档(1) 病历应当按照患者住院号进行归档，确保病历的顺序和完整性。
(2) 病历归档后，应当妥善保管，防止丢失或者损坏。
四、病历质量控制1. 病历质量评估(1) 定期进行病历质量评估，评估内容包括病历的完整性、准确性和规范性。
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。
内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。
副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。
如遇特殊情况，应及时记录。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行2010版《病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。
另视缺陷情况，可定为丙级病历。
(见附件一)。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。
每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。
对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。
开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。
13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。
对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。
缺沟通记录、每次扣住院医师5元。
核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。
对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。
每5份奖励科主任5元。
入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。
经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。
每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。
科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。
对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。
病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
