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终末病历（出院病历）检查、评价及反馈制度一、出院病历检查组定期（每月1次）对全院各临床科室出院病历进行全面检查。
二、出院病历检查从病历架上随机抽取。
三、出院病历检查应严格按照运行病历质量评价标准认真检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改，并将检查结果上报。
四、对多次犯规者，除批评教育外应与所在科室及当事人的奖金挂钩。
五、对运行病历完成比较好的科室及个人应提出表扬并给予适当的奖励。
1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。
2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉相关法律、法规和规章。
3.病案管理人员均接受规范培训并有记录。
1.有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。
2.保证病案的完整性、连续性。
3. 对病历书写规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.有3年病案存放的发展空间。
2.对未归的病案有催还的记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
3.患者出院后住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。
4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。
5.病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。
1.保护病案及信息安全性有措施有应急预案。
2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。
3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
5.指定专人负责安全管理。
6.科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。
1.有病历质量控制与评价组织。
2.有病历质量监控评价标准。
3.院科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。
4.医院有专职的质控医师。
5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。
6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%病历甲级率≥90%无丙级病历。
1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。
2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
3.病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。
终末病历质量控制方案随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，病历作为医学记录的重要组成部分，对于确保患者诊疗质量和医疗安全至关重要。
而终末病历作为患者的最终医疗记录，更是需要高质量的书写和管理。
为了提高终末病历的质量，保障患者权益，制定一套科学合理的质量控制方案势在必行。
一、规范书写要求1. 书写人员应具备医学文书知识和书写技能，确保病历内容完整准确。
2. 规范使用专业术语和缩写，尽量避免使用不规范的医学术语和非专业缩写。
3. 要求书写工整、字迹清晰、切勿潦草涂改，必要时应当使用红色或其他标识方式进行修改。
二、内容审核标准1. 确保病历记录包括患者的个人信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断结论、治疗方案等内容。
2. 对医学术语、病程记录、用药情况等进行仔细审核，保证内容准确无误。
3. 注意病历的连续性和逻辑性，避免信息的遗漏或冗余，确保审核流程畅通。
三、质量抽查机制1. 设立专门的质量控制小组，对终末病历进行定期抽查和审核，发现问题及时纠正。
2. 制定抽查标准和抽查频次，对不同科室、不同病种的病历进行有针对性的检查。
3. 对抽查合格率较低的科室或医生进行个别指导和培训，提高书写质量和审核水平。
四、数据统计和分析1. 每月对终末病历的质量数据进行统计和分析，包括书写错误率、内容错误率、漏诊率等指标。
2. 根据数据分析结果，及时调整并完善质控方案，针对性地开展工作，并制定改进措施。
3. 定期向医务部和医院领导汇报终末病历质量控制情况和改进效果，保证质控工作的有效实施。
五、持续改进机制1. 建立健全的质量反馈渠道，鼓励医护人员自主提出改进建议和意见。
2. 不断完善质控方案，根据实际情况对方案进行调整和优化，确保其科学合理和可操作性。
3. 鼓励医疗团队之间相互学习和交流，共同提高终末病历的质量和标准。
综上所述，建立一套科学严谨的终末病历质量控制方案，不仅有助于提升病历书写和管理水平，更能够提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗保障，值得各医疗机构和医务人员重视和积极实施。
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以匡助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或者篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。
为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。
（四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责：每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
病历质量监控、评价、反馈制度为提高病历质量，医院实行院、科两级病历质量监控，监控的重点为运行病历及手术、输血、危重、死亡病历，并对质量监控中的结果进行评价和反馈。
一、科室病历质量监控（一）科室医疗质量与安全管理小组对照《病历书写基本规范》《四川省住院病历质量评分标准》及我院《病案管理相关规范》（2017年）等规定的有关要求，加强科室病历质量监控，对运行病历进行检查或抽查；上级医师及科主任查房时应对所查病历进行检查，及时发现问题及时进行整改；科室质控医师对出院病历进行质控评分。
各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。
（二）各科将病历质量监控结果记录在“科室质量与安全管理记录本”中的专项记录栏中，每季度形成总结材料记录在“科室季度质量考核汇报材料”中交医务科。
二、医院病历质量监控（一）医务科负责病历的院级质控，组织医院病案管理委员会及院内有关专家对各科病历进行检查。
（二）每月对各科的住院运行病历进行抽查监控，抽查后将存在的问题、缺陷反馈给各科责任人及科室负责人，由科室相关负责人签写整改意见后督促科室人员整改。
每月对各科归档出院病历、急诊科归档急诊病历和（门）急诊留观记录进行抽查，对门诊病历进行现场抽查，将检查中的突出问题向主管医师进行面对面交流、沟通，督促整改。
（三）对各科的检查情况进行汇总分析，形成质量简报反馈给各科，由科室相关负责人监督整改。
（四）各科将质量简报在科内及时通报分析，对本科存在的问题展开讨论，提出整改意见并严格执行。
（五）将各科的病历质量监控结果纳入科室医疗质量与安全考核评价体系，按照医院有关规定，将监控结果与科室、个人绩效直接挂钩，同时将病历质量评价结果用于对临床医师的技术考核中。
（六）不定期举办“出院病历评展活动”，由医务科、护理部共同组织。
三、加强病历书写与管理的培训与考核（一）各临床科室应将病历书写有关要求与规范纳入科内“三基”培训的主要内容之一，在科内进行培训与考核。
医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长护理部医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长：成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。
（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长：副组长：成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
病历质量控制与评价引言概述：病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要影响。
因此，病历质量控制与评价成为医疗机构管理的重要环节。
本文将从五个方面探讨病历质量控制与评价的相关内容。
一、规范病历书写1.1 规范病历格式：医疗机构应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗方案等内容，并明确各项信息的填写位置和格式。
1.2 准确记录病情：医务人员应准确记录患者的病情变化、体征、实验室检查结果等重要信息，确保病历内容全面、准确。
1.3 病历签名和审阅：医生在病历上应签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。
同时，医疗机构应设立病历审阅制度，确保病历内容的合规性和准确性。
二、提高病历质量2.1 加强医务人员培训：医疗机构应定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历书写规范和要求的认识，减少病历错误和遗漏。
2.2 引入电子病历系统：电子病历系统可以提高病历的可读性和准确性，减少病历错误的发生。
医疗机构应逐步推广和应用电子病历系统，提高病历质量。
2.3 强化质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量。
三、评价病历质量3.1 完整性评价：评价病历的完整性，包括患者基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等是否齐全，确保病历内容的完整性。
3.2 准确性评价：评价病历的准确性，包括记录的病情描述、体征、实验室检查结果等是否准确，确保病历内容的准确性。
3.3 可读性评价：评价病历的可读性，包括文字清晰、排版整齐等方面，确保病历内容的可读性。
四、病历质量改进4.1 建立反馈机制：医疗机构应建立病历质量反馈机制，鼓励患者和医务人员对病历质量提出意见和建议，及时改进问题。
4.2 定期总结经验：医疗机构应定期总结病历质量控制和评价的经验，分享好的实践经验，提高整体病历质量。
4.3 加强沟通协作：医务人员之间应加强沟通和协作，共同提高病历质量，减少病历错误和遗漏的发生。
病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。
为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。
（四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责：每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成.在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一位高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或者高级职称医师审签。
经科主任或者高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容.二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价 ,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施.病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成.2、由实习医师书写的病历 ,住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历 ,主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二）1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长：成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。
（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长：副组长：成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并监督实施。
3、三级监控：由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组成。
职责：负责对终末病历的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检查。
4、四级监控：由医疗质量控制委员会委员组成。
职责：每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
2）各科主任或质控医师经常抽查本科运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
2、医务科、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。
3、护理文书质控1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由质控护士对每份出院病历进行质控。
2）护士长每周进行一次抽查。
4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。
（二）终末质量控制1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。
对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。
对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。
2、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历应全院通报。
3、医院专家组（病案委员会委员）：每年根据《病历书写基本规范》为基础，《医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）》所列内容逐项评审，求出科室及个人得分，评选出优秀病历个人奖及集体奖。
4、院感科、卫生科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。
三、反馈：对病案质量检查结果及时反馈1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。
2、每月各质量检查小组将检查结果上报医疗质量控制小组，质控小组汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。
3、医疗质量管理委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。
4、医疗质量控制小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做得好的进行通报表扬，不好的进行处罚。
五、病历质量评审及奖惩细则（一）病案质量评价依据1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合广东省卫生厅2010年印发的《广东省病历书写与管理规范》和《医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）》、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年12月17日印发的《医疗机构病历管理规定(2013年版）》、《护理文书书写规范》中有关的质量要求。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、门诊病历奖惩规定：（1）在检查过程中发现门诊病历未书写完整，每份病历扣责任医师10元；（2）在检查过程中发现门诊病历未书写者，每份病历扣责任医师20元；（3）病史、体征、诊断、辅助检查与治疗不符者，每份扣责任医师50元，停处方权15天；（4）为门诊用药而出现造假现象的，每份扣责任医师300元，停处方权1个月。
（5）门诊病历卡，挂号处一经发出，禁止回收，发现回收者，扣罚20元/张。
（6）门诊病历卡必须一人一卡，严禁一卡多用，反复循环使用，一经发现，扣罚责任人20元/次。
（7）每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项现象，奖励门诊医师10元/份；（8）每月检查全部达标，每年度奖励门诊医师500元。
（9）急诊科全年无违反本条例的，科室给予年度奖励1000元。
（10）以上第（2）（3）（4）（5）（6）项出现其中一项，则为单项否决，只要出现其中一项，不能参与奖励规定。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定对各医技科室的检验及检查报告进行规范管理，报告单必须及时报告，严禁拖延，如有特殊原因不能按时出报告，必须与临床科室相关医生联系。
每月临床科室对有疑问医技报告上报到医务科，由医务科组织人员进行检查核实，如果情况属实，按以下奖惩制度进行管理：1、辅助检查报告单、能打印的一律打印（使用A4纸），不能打印的、填写项目要齐全无误，不按规定填写或打印，每份报告扣责任人10元。
2、报告单项目漏填或错填、每项扣报告者2元；3、报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。
4、开具申请单及填写报告单一律使用碳素黑墨水笔，违者扣责任人每张5元。
5、出现错报、漏报，经查实扣相关责任人每份100元，审核人每份50元。
6、奖励规定：每月对临床科室上报的医技报告单情况进行汇总，如没出现相关惩罚处理的，奖励科室500元。
（四）、病历检查及奖惩规定住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历及终末病历各10－20份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
每月抽查各科室甲级病案率必须达90%以上，且禁止出现丙级病历（一票否决）。
医务科及医疗质量控制小组将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组，对评审结果前三名及倒数三名的科室及个人进行全院通报。
1、奖励制度（1）科室病历质量控制人员（科主任及护长除外）每人每月除本岗位待遇外，另外给予本科室人均绩效工资的20%待遇（不足100元，予补足100元发放）。
（2）全年度病历质量检查均为甲级病历，每年度奖励科室3000元、科主任2000元、质控员（除外科主任）每人1000元、病历书写医生800元。
（3）对每月未出现丙级病历，而且病历质量达标（甲级病案率必须达90%以上）的科室，每月奖励科室500元。
（4）对每月未出现丙级病历，而且病历质量达标（甲级病案率必须达90%以上）的个人，每月奖励个人100元。
2、惩罚制度（1）16项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
（2）对每月未出现丙级病历，但病历质量不达标（甲级病案率<90%）的科室，扣罚科室500元。
（3）对出现的丙级病历，每份扣300元，其中责任医师承担50%，科室承担10%，科病历质控员各承担10%。
（4）对每月出现丙级病历3份以上（包括3份）及年度累计3个月以上病历质量不达标，科室、科主任、科质控员及个人按照第3点所述内容处理。
（5）对缺项、漏填、错填、不规范使用除碳素黑或蓝黑墨水外者，每处扣责任医师5元（病案首页应填项目缺项，区分收治及主管医生：收治医生应填而未填，主管医生未完善者，各承担50%）；（6）病历中任何位置出现代签、冒签现象的，给予每次扣罚责任人20元。
（7）因病历书写不按规范，不真实、准确、全面、客观、及时、完整、规范地反映病人病情而引起的医疗纠纷，具体扣罚标准参考当年的《医院综合目标管理方案》。
（8）病历检查中出现非专科专治情况，除按本方案扣罚外，另外按我院2014年4月2日下发的《关于加强专科专治和病种归口管理的通知》中条款累加处罚。
（9）经检查有不合理用药情况的，按我院下发的《合理用药制度及处罚标准》中的条款进行累加处罚。
（五）、科室、科主任、科质控员及个人考评1、科室考评：（1）每年度累计3个月出现丙级病历或病历质量不达标，或单月丙级病历3份，或累计3 个月同一原因处罚，取消科室当年度先进评选资格。
（2）每年度累计5个月以上出现丙级病历、或病历质量不达标、或同一原因处罚，或单月丙级病历5份以上（包括5份），取消科室连续3年参加先进科室的评选资格，扣罚科室5000元。
2、科主任考评：①每年度累计3个月（包括3个月）出现丙级病历，或科室受同一原因处罚，或病历质量不达标，扣罚职务津贴3个月。
②每年度累计4个月到5个月（包括5个月）累计出现丙级病历，或科室受同一原因处罚，或病历质量不达标，给予行政职务降级，给予扣罚职务津贴6个月。
