病历全程质量监控评价与反馈制度

医疗质量监控和评价制度为提高医疗服务质量，规范医疗行为，确保医疗安全，防范医疗事故发生，制定本制度。

一、医疗质量监控1、各临床科室或个人可以用书面、电话等方式，把了解或掌握的医疗质量隐患及时反映到医教管理部门。

2、临床科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责本科室的医疗质量管理与监控。

3、医教管理部门每季进行一次全所医疗质量大检查，深入了解各临床科室的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改。

通报医疗质量检查结果。

4、医教管理部门对医疗流程、医疗设施和患者群体等方面存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗事故的发生。

二、医疗质量评价1、临床科室每个月召开一次医疗质量与安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规章制度落实等，解析评价医疗质量。

2、全所医疗质量评价工作由所医疗质量管理委员会负责，对平时和医疗质量大检查中发现的医疗质量问题进行客观评价，对严重违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。

医疗质量监控和评价制度（二）一、教学质量监控1.定期检查、指导教师的备课、上课、作业布置与批改、学习辅导、考试评价等情况，适时的进行评估指导。

学期末，要对教师备课、上课、案例研究、专题研究、论文总结等业务质量开展自评、互评，进行表彰奖励。

每学期至少要对全校的教学质量进行一次分析研讨，研究、制定出改进教学工作、提高教育教学质量的措施。

2.制定教学质量监控与评价安排，监控教学计划（进度）、教案（讲稿）、课表落实、学生学习状态与水平等日常教学工作。

利用检查、评比、展示等形式监控学生的作业、学困生的辅导、教学质量分析、试卷的。

做好教学全面工作的监控与指导。

3.对教师的听课主要采用课前临时通知的形式，这样有利于对教学的重点工作监控与指导。

4.每学期由年级组推荐一节课参加校级优秀课的评选，学校组织行政、人员教师进行评选，对成绩显著、教学效果好的教师，总结推广其教学经验。

病历质量监控评价反馈制度病历质量监控评价反馈制度一.运行病历评审运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。

应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。

主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。

对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。

对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。

环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。

每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。

对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。

病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。

重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。

为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

(二)二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。

(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。

职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9—ＣM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。

(四）四级监控：由病案委员会委员组成。

职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现.１）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名．2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查，严格把关,评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。

病历全程质量监控评价与反馈制度1.简介病历是医院医生记录患者诊疗信息的重要文件，直接关系到医院诊疗质量和患者治疗效果。

为了保证病历质量，医院应建立全程质量监控评价与反馈制度，对医生填写的病历进行评价和反馈，促进医生的病历写作能力的提高。

2.目标全程质量监控评价与反馈制度的目标是确保病历的规范化、准确性和完整性，提高医生病历写作的专业水平，减少错误和疏漏，保证临床信息的准确传递。

3.流程（1）病历填写：医生在诊疗过程中填写病历，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（3）评价与反馈：质控部门根据病历的审核结果，对医生进行评价，并提供必要的反馈意见。

评价内容包括病历规范化程度、信息准确性、写作风格等方面。

（4）培训与辅导：对于病历写作存在问题的医生，质控部门应组织相关培训和辅导，帮助医生改进病历写作能力。

（5）定期总结与分析：医院质控部门定期对病历质量进行总结与分析，找出问题的共性和特点，制定相应的改进措施。

4.质量监控评价指标（2）信息准确性：评价医生病历中的诊断、治疗方案、用药等是否准确，有无漏诊、误诊等问题。

（3）完整性：评价医生病历中的信息是否全面，是否包含了患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等方面的内容。

（4）写作风格：评价医生病历的语言表达是否规范、精准和简洁，是否存在冗长、啰唆等现象。

5.反馈机制（1）书面反馈：质控部门对医生的评价和建议应书面反馈给医生，明确指出病历存在的问题和需要改进的方面，具体建议医生在指定时间内进行修改和调整。

（2）个别讨论与解答：质控部门可根据需要，组织与医生的个别讨论与解答，为医生提供更细致的指导和支持。

（3）团队分享与交流：医院可以定期组织病历质量团队分享会，让医生互相学习和交流经验，共同提高病历质量。

6.小结病历全程质量监控评价与反馈制度是医院保障病历质量和提高医生写作能力的重要措施。

通过质控部门的审核、评价和反馈，医生可以及时了解自己病历写作存在的问题，改进工作中的不足之处，提高病历质量和临床诊疗水平。

医院病历质量评价与管理制度及书写制度病历是医生和医院对病患进行医疗服务和管理的重要基础文件。

为了确保病历的质量、准确性和完整性，医院需要制定病历质量评价与管理制度，并同时规定相关的病历书写制度。

本文将重点介绍这两个制度的重要性和具体内容。

一、病历质量评价与管理制度病历质量评价与管理制度是医院为了监督和提升病历质量而建立的一套规范化管理制度。

其目的是确保病历的准确性、可读性和规范性，从而保障医疗质量和患者安全。

以下是该制度的主要内容。

1. 病历质量评价指标医院应制定明确的病历质量评价指标，包括病历的完整性、准确性、逻辑性和规范性等方面。

评价指标应根据医院的实际情况进行调整和修改，确保能够客观评价病历的质量。

2. 病历质量评价方法医院可以采用定期抽查、专家评审、自查互查等方式进行病历质量评价。

定期抽查可以从不同科室、不同医生的病历中随机选择一定比例进行评价；专家评审可以邀请专业人员对病历进行全面评估。

自查互查则指医务人员应相互交换病历进行评价，以促进医务人员之间的学习和交流。

3. 病历质量评价结果医院应及时对病历质量评价结果进行统计和分析，并根据评价结果制定相应改进措施。

比如针对评价结果中常见的问题，医院可以组织相关培训，加强对医务人员的规范化培训，以提高病历质量。

4. 病历质量奖惩机制为了激励医务人员提高病历质量，医院可以设立病历质量奖励机制。

比如对于评价结果良好的医生进行表彰和奖励，同时对于频繁出现病历质量问题的医生进行批评和教育。

二、病历书写制度病历书写制度是医院为了规范医务人员的病历书写而制定的管理制度。

其主要目的是确保病历的规范化、系统化和完整性。

以下是该制度的主要内容。

1. 病历书写要求医院应明确规定病历书写的要求，包括病历必须包含的内容、书写要求和规范术语的使用等。

比如病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并要求医务人员使用统一的术语和格式进行书写。

病历质量监控、评价、反馈制度为提高病历质量，医院实行院、科两级病历质量监控，监控的重点为运行病历及手术、输血、危重、死亡病历，并对质量监控中的结果进行评价和反馈。

一、科室病历质量监控（一）科室医疗质量与安全管理小组对照《病历书写基本规范》《四川省住院病历质量评分标准》及我院《病案管理相关规范》（2017年）等规定的有关要求，加强科室病历质量监控，对运行病历进行检查或抽查；上级医师及科主任查房时应对所查病历进行检查，及时发现问题及时进行整改；科室质控医师对出院病历进行质控评分。

各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。

（二）各科将病历质量监控结果记录在“科室质量与安全管理记录本”中的专项记录栏中，每季度形成总结材料记录在“科室季度质量考核汇报材料”中交医务科。

二、医院病历质量监控（一）医务科负责病历的院级质控，组织医院病案管理委员会及院内有关专家对各科病历进行检查。

（二）每月对各科的住院运行病历进行抽查监控，抽查后将存在的问题、缺陷反馈给各科责任人及科室负责人，由科室相关负责人签写整改意见后督促科室人员整改。

每月对各科归档出院病历、急诊科归档急诊病历和（门）急诊留观记录进行抽查，对门诊病历进行现场抽查，将检查中的突出问题向主管医师进行面对面交流、沟通，督促整改。

（三）对各科的检查情况进行汇总分析，形成质量简报反馈给各科，由科室相关负责人监督整改。

（四）各科将质量简报在科内及时通报分析，对本科存在的问题展开讨论，提出整改意见并严格执行。

（五）将各科的病历质量监控结果纳入科室医疗质量与安全考核评价体系，按照医院有关规定，将监控结果与科室、个人绩效直接挂钩，同时将病历质量评价结果用于对临床医师的技术考核中。

（六）不定期举办“出院病历评展活动”，由医务科、护理部共同组织。

三、加强病历书写与管理的培训与考核（一）各临床科室应将病历书写有关要求与规范纳入科内“三基”培训的主要内容之一，在科内进行培训与考核。

病历质量监控、评价、反馈制度病历质量是医疗机构提供优质医疗服务的基础，其准确、完整和规范性对于患者的诊疗结果和医疗质量都有着重要影响。

建立病历质量监控、评价和反馈制度，可以帮助医疗机构不断改进病历质量，提高医疗安全和患者满意度。

病历质量监控是指通过对病历进行定期或不定期的抽查和审核，来评估病历的准确性、完整性和规范性的过程。

其目的是及时发现和纠正病历中存在的问题，并从根本上提高病历质量。

在进行病历监控时，应注重以下几个方面的内容：1. 病历书写的规范性：包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、随访等内容是否完整、准确，并且按照规定的格式书写。

2. 病历数据的准确性：对于体温、脉搏、血压、呼吸、身高、体重等数据的记录，要求准确无误，以确保诊断和治疗的准确性和安全。

3. 病历信息的完整性：除了包括患者病史和体征检查结果外，还需要记录医生的诊断意见、治疗计划、药物处方和用药指导等重要信息，以方便医务人员之间的交流和患者的继续治疗。

4. 病历评价和反馈：对抽查的病历进行评价和反馈，并及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进建议，以推动医务人员提高病历质量。

病历质量评价是对病历质量的定性和定量分析，旨在了解医疗机构病历质量的整体水平和存在的问题。

其中包括以下几个环节：1. 定性分析：通过抽查病历，对病历准确性、完整性和规范性进行评价，以判断病历质量好坏。

2. 定量分析：通过统计分析，对病历中存在的问题进行数量化的评估，如漏诊率、误诊率、重复检查率等，以客观反映病历质量。

3. 专家评审：邀请相关学科专家对病历质量进行评价，以提供专业的意见和建议，进一步改进病历质量。

病历质量反馈是指将评价结果和改进建议及时反馈给相关人员，以促进医务人员不断提高病历质量的过程。

具体做法包括以下几个方面：1. 定期开展病历质量讨论会：每月或每季度召开专门的病历质量讨论会，邀请相关医务人员参与，共同总结和分析病历质量情况，提出改进建议。

《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。

第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。

第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。

2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。

4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。

第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。

2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。

第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。

组织开展病历质量检查与评估。

对病历质量问题进行审议和处理。

组织病历质量培训与教育。

2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。

组织本科室病历质量自查与整改。

及时上报病历质量问题。

参与病历质量培训与教育。

3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。

组织开展全院性病历质量检查。

对病历质量问题进行调查和处理。

4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。

组织护理病历的质量检查与培训。

5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。

提出病历质量改进建议。

监督病历质量整改措施的落实。

6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。

确保病历数据的准确性与安全性。

第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。

2024年医疗质量监控和评价制度模版质量控制科通报____年第二季度医疗质量评估准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析本院于六月____日由质控科、医务科、护理部、院感科组织的团队对临床科室进行了本年度第一季度和第二季度的医疗质量检查结果进行了综合分析。

我们汇总了在日常检查中发现的医疗管理和医疗活动中的问题。

以下为详细报告：一、突出表现与亮点：1. ICU、急诊科、麻醉科和药房等科室的医疗质量管理记录详实、严谨，基本符合管理规定要求。

2. 护理管理的各类登记本如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等记录完整。

3. 病房环境整洁，床铺保持干净。

4. 各护理单元的抢救药品统一摆放，固定数量，采用封存管理，二类精神药品和高危药品存放在指定地点，物品摆放整齐，标识清晰。

5. 抗生素使用趋向合理化。

6. 医疗废物管理符合规范。

二、共性问题：1. 科内质量控制执行不力。

多数科室质控小组的自我检查不足，活动记录质量不高。

部分科室的质控记录存在虚假情况，未能有效监督科室内的医疗质量，质控小组的作用未得到充分发挥。

2. 各类登记不全。

医疗差错和抢救会诊记录不全，部分重点科室未落实疑难、危重病例讨论制度。

3. 科内业务学习执行不力。

部分科室未开展业务学习，部分医务人员基础操作不熟练，反映出对基础理论知识学习的不足。

4. 门诊儿科和门诊妇产科缺乏门诊病历，部分处方金额过大，书写不规范。

门诊儿科普遍使用限制性抗生素（如夫西地酸钠、黑黄素）。

5. 病历书写问题：⑴主管医师对病历审查不严，存在明显错误。

⑵病历及病程书写不及时，缺乏病情及辅助检查结果的分析。

⑶三级医师查房制度执行不力，查房记录过于简单，未能体现科主任查房的意义和价值。

⑷体温单漏记大小便、体重情况。

⑸知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅助检查项目缺失，存在涂改现象。

6. 护理方面：患者床头卡填写不及时（新病床设计未考虑放置床头卡），护士与患者沟通不足，护理不良事件报告体系不健全，护理人员对制度理解不全面。