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病历质量控制与评价病历全程质量监控评价标准为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表)(二)、病案质量评价小组、质控小组1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科)2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。
经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
三、病历质量评审及奖惩细则(一)、评审标准1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
关于设立病历质量控制与评估组织小组成
员的通知
根据医院的需要和提升病历质量的要求，为确保医疗服务的准确性和有效性，我们决定成立一个病历质量控制与评估组织小组。
该小组将负责监督和评估病历质量，并提出改进措施。
我们诚挚邀请您成为该小组的成员，希望您的参与能够为病历质量的提升做出贡献。
以下是设立病历质量控制与评估组织小组的目标和职责：
目标：
- 提高病历书写准确性和完整性
- 保障病历业务规范和合规性
- 改善病历管理流程和效率
- 提升医疗服务质量和安全性
职责：
- 评估医务人员的病历书写能力和规范性
- 审核病历的完整性和准确性
- 提出病历书写和管理的改进建议
- 协助开展对病历质量不达标的医务人员的培训和指导
小组成员将通过定期会议进行讨论和交流，并根据医院的要求制定相关的病历质量控制和评估指标。
小组成员需积极参与并履行自己的职责，以确保病历质量控制与评估工作的顺利进行。
请确认是否愿意成为病历质量控制与评估组织小组的成员，并在三个工作日内回复。
如有任何疑问，请联系相关负责人。
感谢您的支持和合作！
此致，
[医院名称]
日期：[日期]。
病历质量控制与评价病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的控制和评价起着至关重要的作用。
病历质量控制与评价是指通过对病历的规范化管理、内容的完整性和准确性的评估，以及对医疗过程和结果的分析，从而提高病历质量和医疗服务质量的一系列活动。
一、病历质量控制1. 病历规范化管理病历规范化管理是指对病历的书写、归档、保存等方面进行规范化管理，确保病历的完整性和可读性。
具体措施包括：（1）规范病历书写要求：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）建立病历归档系统：医疗机构应建立完善的病历归档系统，确保病历的归档和保存，便于查阅和管理。
2. 病历内容的完整性和准确性评估病历的完整性和准确性对于医疗服务质量的评价至关重要。
医疗机构应定期对病历进行评估，检查病历内容是否完整、准确，并及时进行补充和修正。
（1）完整性评估：评估病历是否包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要内容。
（2）准确性评估：评估病历中的诊断、治疗方案等内容是否准确，是否符合医学常识和规范。
3. 病历质量反馈和改进医疗机构应建立病历质量反馈机制，及时向医务人员反馈病历质量问题，并提供相应的改进措施和培训。
医务人员应根据反馈意见进行改进，不断提高病历质量。
二、病历质量评价1. 病历质量评价指标病历质量评价应根据病历的规范化管理、内容的完整性和准确性等方面进行评估。
评价指标可以包括：（1）病历书写规范化程度：评估病历是否按照规定的格式和要求进行书写。
（2）病历内容的完整性：评估病历是否包含了必要的内容，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
（3）病历内容的准确性：评估病历中的诊断、治疗方案等内容是否准确，是否符合医学常识和规范。
2. 病历质量评价方法（1）抽样评价：随机抽取一定数量的病历进行评价，通过比较评估指标的达标率来评估病历质量。
中医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
病历质量控制与评价引言概述：病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要影响。
因此，病历质量控制与评价成为医疗机构管理的重要环节。
本文将从五个方面探讨病历质量控制与评价的相关内容。
一、规范病历书写1.1 规范病历格式：医疗机构应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗方案等内容，并明确各项信息的填写位置和格式。
1.2 准确记录病情：医务人员应准确记录患者的病情变化、体征、实验室检查结果等重要信息，确保病历内容全面、准确。
1.3 病历签名和审阅：医生在病历上应签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。
同时，医疗机构应设立病历审阅制度，确保病历内容的合规性和准确性。
二、提高病历质量2.1 加强医务人员培训：医疗机构应定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历书写规范和要求的认识，减少病历错误和遗漏。
2.2 引入电子病历系统：电子病历系统可以提高病历的可读性和准确性，减少病历错误的发生。
医疗机构应逐步推广和应用电子病历系统，提高病历质量。
2.3 强化质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量。
三、评价病历质量3.1 完整性评价：评价病历的完整性，包括患者基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等是否齐全，确保病历内容的完整性。
3.2 准确性评价：评价病历的准确性，包括记录的病情描述、体征、实验室检查结果等是否准确，确保病历内容的准确性。
3.3 可读性评价：评价病历的可读性，包括文字清晰、排版整齐等方面，确保病历内容的可读性。
四、病历质量改进4.1 建立反馈机制：医疗机构应建立病历质量反馈机制，鼓励患者和医务人员对病历质量提出意见和建议，及时改进问题。
4.2 定期总结经验：医疗机构应定期总结病历质量控制和评价的经验，分享好的实践经验，提高整体病历质量。
4.3 加强沟通协作：医务人员之间应加强沟通和协作，共同提高病历质量，减少病历错误和遗漏的发生。
关于建立病案质量控制与评估组织小组成员的通知根据医院病案质量管理的要求，为加强病案质量控制与评估工作，现决定成立病案质量控制与评估组织小组。
该小组将负责病案质量监测、评估及改进工作，以提升医疗质量和服务水平。
组织小组的成员由以下人员组成：1. 组长：负责组织、协调和监督病案质量控制与评估工作；2. 记录员：负责记录和整理病案数据，并提供数据分析支持；3. 专家顾问：负责提供病案质量控制与评估的专业指导和建议；4. 科室代表：每个科室派出一名代表，负责在本科室推动病案质量工作。
组织小组的职责包括但不限于：1. 制定病案质量控制与评估工作的细则和操作规范；2. 定期开展病案质量监测与评估工作，并及时提出改进意见；3. 分析病案质量问题和不良事件，提供相应的解决方案；4. 组织开展病案质量培训和提升工作，提高工作人员的病案质量意识和水平；5. 协助相关部门开展内部审核和外部评审工作。
组织小组成员应认真履行职责，积极参与工作，确保病案质量控制与评估工作的顺利进行。
各科室应积极配合组织小组的工作，并及时提供相关数据和信息。
病案质量控制与评估组织小组将定期召开会议，讨论和解决工作中的问题。
组长将负责召集会议并安排相关事宜。
希望各位组织小组成员能充分认识工作的重要性，发挥各自的专业优势，共同推动病案质量控制与评估工作的不断优化和提升，为医院的发展贡献力量。
谢谢各位的支持与合作！- 病案质量管理办公室日期：[日期]Note:1. Please replace [日期] with the actual date of the notice.2. The word count of the document provided is approximately 315 words. If you need a longer document, please let me know, and I will add more content.。
病历评价与质量管理制度 第一章 总 则 第一条 目的与依据 本制度的目的是为了规范医院全体医护人员在病历评价与质量管理方面的工作，提高病历质量，确保病历的完整、准确、合规，促进医疗质量的提升和患者安全。本制度订立依据相关法律法规和医院管理制度。
第二条 适用范围 本制度适用于医院全体医务人员，包含医生、护士、药师等医疗团队成员。
第三条 病历评价与质量管理的原则 病历评价与质量管理应遵从以下原则： 1. 客观：评价应基于事实和数据，并确保评价的客观性和公正性； 2. 连续：评价与管理应连续开展，及时发现问题并采取改进措施； 3. 风险导向：评价与管理应重点关注高风险的病历和关键流程，保障患者的安全性； 4. 不绝提高：评价与管理应通过反馈机制，促使医务人员不绝改进和提高病历质量； 5. 合规：评价与管理应符合相关法律法规和医院管理制度的要求。
第二章 病历评价 第四条 病历评价的内容和要求 病历评价应包含以下内容： 1. 病历的完整性：病历必需包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划等必需信息； 2. 病历的准确性：病历应真实记录患者的病情变动、治疗过程、治疗效果等； 3. 病历的规范性：病历必需依照相关标准和规范进行书写，包含用词规范、格式标准、签名日期等； 4. 签名和审核：每一份病历必需由主治医生签名，并经过审核确认。
第五条 病历评价的方式和周期 病历评价可以通过以下方式进行： 1. 随机抽查：定期随机抽查医务人员的病历，进行评价； 2. 科室自查：各科室应定期对本科病历进行自查评价； 3. 专家评审：紧要病历、多而杂病例可以由专家进行评审。
病历评价周期一般为每季度一次，必需时可以依据需要进行不定期的评价。
第六条 病历评价的结果处理 病历评价的结果应及时反馈给相关医务人员，包含评价看法和改进建议。医务人员应认真对待评价的结果，及时整改和改进工作中存在的问题。
病历质量控制检查制度为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、特制定我院病历质量管理奖惩制度。
一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。
成立病历质量管理委员会.二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。
把好病历质量关，做到不合格病历不出科。
出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。
科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。
三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。
1.对科室核心制度落实情况的检查。
重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。
2.对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。
3.突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。
4.加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻-醉-药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。
五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。
由参加病历质量检查的评审组根据病历质量评分标准进行评分。
检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查2个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。
由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。
检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
七、医务科负责监督病历质量检查工作，如检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需将发现的问题如实反馈给医院病历质量管理委员会，医院病历质量管理委员会将酌情对有关人员采取告诫谈话、全院通报批评、乃至取消病历质量管理委员会成员资格等处理措施。
病历质量控制制度（共5篇）第一篇：病历质量控制制度病历质量控制制度1.医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。
2.病历书写按照卫生部颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。
3.病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。
存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。
每月未经评审病历不得入档。
4.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医务科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
5.医务科坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
6.病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
第二篇：BA0241病历质量控制实施细则BA0241病历质量控制实施细则病历是医院医疗过程的客观记录，是医院医疗质量管理的重要内容之一，同时也反映出医院管理水平以及医务人员的业务技术素质。
加强病历质量管理，是防范医疗纠纷，提高医疗质量，预防和控制医疗差错和事故的关键所在，也能更好地维护医务人员的合法权益，特此制定本细则：一、病历质量要求：病历必须符合《湛江市第一中医医院中医病历书写手册》中的相关要求。
门诊病人就诊应书写门诊病历。
所有住院病历、门诊病历及门诊处方书写评价应达90分以上。
出院病历应于病人出院后48小时内归档。
二、病历质量控制制度医院对病历质量采取严格三级控制体系1、一级质控由医务人员自己主动抓好病历书写，自己质控，控制好病历质量首关。
南城县中医院病历质量控制与评价组织为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：组长：周家麟副组长：胡文进程冬耕郑政春张志强成员：丁应发郑先发彭吉萍邓文娟李小霞刘兰芳黄晓玲严媛辉黄琴2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。
内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。
副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。
如遇特殊情况，应及时记录。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行2010版《江西省病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。
另视缺陷情况，可定为丙级病历。
(见附件一)。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。
每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。
对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。
开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。
13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。
对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。
缺沟通记录、每次扣住院医师5元。
核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。
对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。
每5份奖励科主任5元。
入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。
经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。
六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交病案室。
每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、病案室检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。
科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。
对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。
病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
