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1 病人主诉恐惧感减轻或消除。
2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。
3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。
护理措施：1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。
2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。
3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。
4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。
5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。
6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。
重点评价：1 病人情绪是否稳定。
2 病人是否具有应对恐惧的能力。
3 病人能否接受手术治疗。
二、舒适的改变相关因素：1 剧烈腹痛。
2 寒颤。
3 高热。
主要表现：1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。
2 寒颤。
3 继发高热>40℃，面色潮红，主诉口渴。
护理目标：1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。
2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。
3 体温降至39℃以下或恢复正常。
护理措施：1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。
2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。
3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。
4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。
5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。
6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。
重点评价：1 腹痛有无改善及其改善程度。
2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。
3 降温效果如何。
以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。
七、有皮肤完整性受损的危险相关因素：1 长期卧床。
2 病人营养状况差，抵抗力降低。
主要表现：1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。
2 受压皮肤发红、压痛感。
急性梗阻化脓性胆管炎患者的护理急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称重症胆管炎或机械化脓性胆管炎，是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段，具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。
1955年，Reynolds发现，严重病人除了以腹痛、发热和黄疸为典型临床表现的Charcot三联症外，还伴有休克和精神症状，后被称为Reynolds五联症。
(一)护理评估1.健康史(1)一般资料：性别、年龄、家族史、饮食习惯等。
(2)既往史：有无胆道手术史，有无胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄病史，有无用(服)药史、过敏史及其他腹部手术史；有无腹痛、腹泻、畏寒、发热、上腹部疼痛及放射痛等。
2.临床表现病人多有胆管疾病史或胆管手术史。
起病急、病程进展快，并发症凶险。
临床表现除有一般胆管感染的Charcot三联症外，还有血压下降、中枢神经受抑制的表现，故常称Reynolds五联症。
病人突然出现剑突下或右上腹胀痛或绞痛、高热、恶心、呕吐，继而出现黄疸。
腹痛一般较剧烈，呈刀刺样或撕裂样，为持续性，并阵发性加剧。
疼痛位于剑突下或向肩背部放射，高热为此症的特点，多呈弛张热。
黄疸则随病程的长短及梗阻的部位而异。
低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期。
体格检查时发现病人有不同程度的黄疸，右上腹及剑突下方有明显的压痛，腹肌紧张，肝脏肿大，肝脏压痛及叩击痛，胆囊有时亦可肿大及压痛。
Murphy征阳性。
3.治疗原则一旦发生急性梗阻性化脓性胆管炎，应积极抗休克和手术，应尽快切开胆道，取出胆石，减压引流，才能防止或终止休克的发生，使病人转危为安。
目前认为，在进行抗休克治疗的同时，果敢地进行手术，迅速解除胆道梗阻并予引流，病人才有转危为安的可能。
4.心理、社会因素(1)认知情况：病人对疾病的发展、治疗及护理措施了解的情况。
(2)心理承受能力：病人本次发病的心理状态。
常见的心理反应为担心手术效果、担心治疗效果等。
(二)护理措施1.维持体液平衡，预防休克(1)加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、中心静脉压(CVP)和每小时尿量等；及时、准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。
急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：是胆道感染疾病中的严重类型，又称急性重症胆管炎。
【病情观察要点】1、腹部体征：腹痛的部位，性质，有无腹膜炎体征。
2、夏柯氏三联征（腹痛、高热、黄疸）；Reynolds五联征（腹痛、高热、黄疸休克、中枢神经系统受抑制表现）。
3、生命体征、神志、出入水量。
4、切口和引流情况【护理诊断/问题】1、体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关2、体温过高与胆管梗阻并激发感染有关3、低效性呼吸形态与感染中毒有关4、潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭【1】护理措施(一)术前护理1、严密观察生命体征，注意有无中毒休克出现，监测体温、脉搏、呼吸、神志、皮肤等，神志淡漠、体温高达39℃以上，脉搏达每分钟120 次以上、收缩压低于90mmHg，脉压小于20 mmHg，四肢皮肤苍白，湿冷，表明休克存在。
2、抗休克抗感染护理(1)迅速建立静脉通道。
(2)积极抗休克：遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。
(3)积极抗感染：有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。
3、高热护理(1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。
(2)及时给氧，改善缺氧状况。
(3)做好基础护理，防止压疮及肺炎。
4、无休克者取半卧位、诊断明确者给予药物止痛，禁食、胃肠减压。
(二)术后护理1、麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位或中凹卧位。
2、密切观察患者生命体征的变化。
3、加强切口、引流管和T管护理。
4、加强支持治疗。
肠蠕动恢复后可拔除胃管鼓励进食低脂肪、高蛋白、高维生素易消化食物。
5、严密观察术后并发症，如出血，黄疸，胆漏等。
健康教育1、合理饮食指导进食低脂肪、高蛋白、高维生素易消化食物，定时进餐可减少胆汁在胆囊内储存的时间并促进胆汁酸循环，预防结石形成。
急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、执行普外科一般护理常规。
二、术前护理（一）一般护理：1．瞩患者卧床休息，禁食。
根据病情选择舒适卧位，休克者取休克卧位。
2．立即建立静脉通道，静脉输液、输血，尽快恢复血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
（二）病情观察1．密切监测生命体征、意识及尿量的变化并记录。
2．严密观察病人的腹部体征。
当病人腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸、急性腹痛伴休克时，应立即汇报医生。
（三）症状护理1．腹痛时，有针对性的采取措施以缓解疼痛，遵医嘱正确使用有效抗生素，控制炎症。
2．高热时，可采取头枕冰袋、酒精擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等物理降温方法。
观察体温变化，及时评估降温效果。
加强皮肤护理和口腔护理。
（四）做好急诊手术的准备。
（五）心理护理三、术后护理（一）一般护理1．活动与体位：去枕平卧位6个小时，头偏向一侧。
之后可予以半卧位。
鼓励早期活动。
2．饮食与营养：待蠕动恢复后进低脂流质，逐步过渡至普食。
（二）病情观察1．监测并记录生命体征变化。
2．观察切口有无渗血，保持敷料干燥。
3．观察引流液性质及量的变化，记录24小时出入量。
（三）用药护理遵医嘱按时用药，观察用药反应，做好药物宣教工作。
（四）引流管的护理1．各引流管标志应明确，固定妥善，确保引流通畅。
2．观察和记录各引流管的引流量、性质、颜色等，并做好记录。
3．每日更换引流袋，并注意无菌操作，防止逆行感染。
4．按时挤压引流管，防止堵塞。
(五)并发症的护理1．出血。
密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现出血、休克等的早期表现。
发现异常立即汇报医生并协助处理。
2．胆瘘。
观察腹痛性质、引流液性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状。
健康教育1．嘱病人按时服药，定期门诊复查2．指导病人合理进食，忌食高胆固醇、高脂肪食物。
3．告知病人T型管留置者的家庭护理指导。
4．告知病人胆管结石有一定的复发率，出现腹痛、高热、黄疸时应及早来院诊治。
急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。
二、范围全科护理人员三、定义急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)以胆管梗阻和感染为主要病因的一种危重胆道疾病,又称急性重症胆管炎。
是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段,具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。
是肝内肝外胆管结石最凶险的并发症。
急性胆管炎和AOSC是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。
引起AOSC的最常见原因是胆管结石,次之为胆道蛔虫和胆道狭窄。
胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T形管造影或PTC术后也可引起。
四、内容（一）护理评估1.健康史：了解患者既往是否有胆道疾病发作史和胆道手术史。
2.身体状况：(1)局部情况:评估患者有无肝区肿大肝区疼痛,能否扪及胆囊，有无突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛或腹膜刺激征等。
(2)全身情况:评估患者是否发病急、进展快,有无胆道感染的Charcol三联征(腹痛、寒战高热、黄疸),是否伴有体克症状以及中枢神经系统受抑制的表现,即Reynoids五联征。
3.心理一社会状况：了解患者对疾病的认知情况和家庭经济承受能力。
（二）护理措施1.术前护理：(1)心理护理:由于急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤,一些患者就诊时间较晚,来院时往往病情复杂而危重,可有恶心呕吐寒战高热等症状,患者表现为痛苦、烦躁、焦虑不安或精神萎歴,重者意识不清。
必须对患者进行精心的心理护理,消除思想顾虑以取得配合(2)病情观察:急性梗阻性化脓性胆管炎一般具有胆道感染的Charcot三联征,还可出现 Reynolds五联征。
有时在尚未出现黄疸之前就发生了神志淡漠,昏迷症状,甚至短期内发生感染性休克。
在准备手术的同时,必须:①严密观察生命体征的变化,注意腹痛、发热、黄疸三大症状的发展趋势。
②对症治疗:降温,吸氧,迅速建立静脉输液通道,留置胃管行胃肠减压以防误吸,留置尿管并观察每小时尿量。
急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、行肝胆外科一般护理常规。
二、术前护理（一）一般护理：1．瞩患者卧床休息，禁食。
根据病情选择舒适卧位，休克者取休克卧位。
2．立即建立静脉通道，静脉输液、输血，尽快恢复血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
（二）病情观察1．密切监测生命体征、意识及尿量的变化并记录。
2．严密观察病人的腹部体征。
当病人腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸、急性腹痛伴休克时，应立即汇报医生。
（三）症状护理1．腹痛时，有针对性的采取措施以缓解疼痛，遵医嘱正确使用有效抗生素，控制炎症。
2．高热时，可采取头枕冰袋、酒精擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等物理降温方法。
观察体温变化，及时评估降温效果。
加强皮肤护理和口腔护理。
（四）做好急诊手术的准备。
（五）心理护理三、术后护理（一）一般护理1．活动与体位：去枕平卧位6个小时，头偏向一侧。
之后可予以半卧位。
鼓励早期活动。
2．饮食与营养：待蠕动恢复后进低脂流质，逐步过渡至普食。
（二）病情观察1．监测并记录生命体征变化。
2．观察切口有无渗血，保持敷料干燥。
3．观察引流液性质及量的变化，记录24小时出入量。
（三）用药护理遵医嘱按时用药，观察用药反应，做好药物宣教工作。
（四）引流管的护理1．各引流管标志应明确，固定妥善，确保引流通畅。
2．观察和记录各引流管的引流量、性质、颜色等，并做好记录。
3．每日更换引流袋，并注意无菌操作，防止逆行感染。
4．按时挤压引流管，防止堵塞。
(五)并发症的护理1．出血。
密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现出血、休克等的早期表现。
发现异常立即汇报医生并协助处理。
2．胆瘘。
观察腹痛性质、引流液性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状。
健康教育1．嘱病人按时服药，定期门诊复查2．指导病人合理进食，忌食高胆固醇、高脂肪食物。
3．告知病人T型管留置者的家庭护理指导。
4．告知病人胆管结石有一定的复发率，出现腹痛、高热、黄疸时应及早来院诊治。
急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划
急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。
是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC）。
胆管结石是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。
大多数病人有过胆道疾病史。
该病一般起病急骤，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经症状，严重者短时间内死亡。
AOSC的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。
其护理要点是严密观察生命体征的变化；及时完善术前准备；加强术后基础护理，注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症；指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。
常见护理问题包括：①恐惧；②舒适的改变；③自我形象紊乱；④清理呼吸道低效；⑤有口腔粘膜溃疡的危险；⑥疼痛；⑦有皮肤完整性受损的危险；⑧潜在的并发症--感染性休克；⑨潜在并发症--胆道出血；⑩潜在并发症--胆漏。
一、
恐惧
相关因素：
1 剧烈腹痛、寒颤、高热。
2 呼吸型态的改变。
3 预感生命受到威胁。
4 顾虑手术效果。
5 失去应对能力。
主要表现：
1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。
2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。
护理目标：
1 病人主诉恐惧感减轻或消除。
2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。
3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。
护理措施：
1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。
2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。
3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。
4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。
5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。
6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。
重点评价：
1 病人情绪是否稳定。
2 病人是否具有应对恐惧的能力。
3 病人能否接受手术治疗。
二、舒适的改变
相关因素：
1 剧烈腹痛。
2 寒颤。
3 高热。
主要表现：
1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。
2 寒颤。
3 继发高热>40℃，面色潮红，主诉口渴。
护理目标：
1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。
2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。
3 体温降至39℃以下或恢复正常。
护理措施：
1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。
2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。
3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。
4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。
5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。
6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。
重点评价：
1 腹痛有无改善及其改善程度。
2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。
3 降温效果如何。
三、自我形象紊乱
相关因素：
1 皮肤黄染。
2 长期留置引流管（T管）。
主要表现：
1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。
2 注重他人评价。
3 术后生活方式改变。
护理目标：
1 病人掌握T管的护理方法。
2 病人掌握合理修饰的技巧。
3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。
护理措施：
1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。
2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。
3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。
重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。
四、清理呼吸道低效
五、有口腔粘膜溃疡的危险
六、疼痛
以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。
七、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 长期卧床。
2 病人营养状况差，抵抗力降低。
主要表现：
1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。
2 受压皮肤发红、压痛感。
护理目标：
1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。
2 皮肤清洁、无破损、无异味。
护理措施：
1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。
2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。
3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。
4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。
5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机体抵抗力。
重点评价：
1 皮肤是否完整，有无异样。
2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。
八、潜在并发症--感染性休克
参照外科休克病人标准护理计划中的相关内容。
九、潜在并发症--胆道出血
相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。
主要表现：
1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。
2 黄疸加深，呕血、便血，引流管引流出新鲜血液，脉细数>100次/分，呼吸浅快、血压下降。
护理目标：
1 病人情绪稳定，接受现状，配合治疗。
2 生命体征平稳。
3 胆道出血减少或停止，表现为无呕血及便血现象，引流管无血性液流出，引流通畅。
护理措施：
1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。
2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。
3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。
4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。
5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。
7 注意保暖，必要时置热水袋。
8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。
9 积极完善术前准备，以急诊手术止血。
重点评价：
1 有无出血性休克的先兆症状。
2 止血效果。
十、潜在并发症--胆漏
相关因素：
1 胆管严重感染。
2 胆道梗阻、引流不畅。
3 T管脱出。
主要表现：伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液，周围皮肤发红、溃烂。
护理目标：
1 引流管通畅、固定良好。
2 伤口敷料干燥、清洁，引流管周围皮肤无溃烂。
护理措施：
1 妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏。
2 按时挤压引流管，防止堵塞。
3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状。
4 注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤。
5 胆汁外渗多时，可给予瘘口处持续负压抽吸，以保持皮肤干燥。
重点评价：
1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。
2 胆汁外漏的量是否减少，引流是否通畅，病人有无伴随症状。
疾病查询。
