自身免疫性疾病2010-7-8

IgG4相关疾病概述及IgG4相关性胰腺炎的常见医学影像学诊断王宝华【摘要】IgG4相关疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)是一组2010年首次命名的系统性炎症纤维化疾病,已受到国内外学者的广泛关注,是一组原因不明的慢性进行性自身免疫性疾病.其受累器官广泛,几乎可累计全身各个器官,多器官同时或相继受累,也可只累及某一器官.影像学检查是IgG4-RD诊断与鉴别诊断的重要手段之一,为使影像医师掌握该疾病的相关知识和影像学表现,结合国内外有关文献现对其进行论述.【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2015(032)010【总页数】4页(P899-901,904)【关键词】IgG4相关疾病;胰腺炎;影像学;诊断【作者】王宝华【作者单位】266071 山东青岛,济南军区青岛第二疗养院【正文语种】中文【中图分类】R593.2IgG4相关疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一组新近认识并于2010命名的系统性炎症纤维化疾病［1-3］，已受到国内外学者的广泛关注。

影像学检查是IgG4-RD诊断与鉴别诊断的重要手段之一，影像医师有必要掌握该疾病的相关知识和影像学表现。

1.1 IgG4-RD的概念IgG4-RD是IgG4阳性浆细胞浸润不同组织或器官，导致该组织或器官肿大的硬化性病变。

其主要特征为患者血清IgG4升高和组织器官IgG4阳性浆细胞浸润及纤维化，从而表现为受累组织器官弥漫性或局限性肿胀、肿块形成或结节或增厚等不同病变形态，激素治疗有良好疗效［4］。

1.2 IgG4-RD的认知过程在IgG4-RD中，最早被研究的是Ⅰ型自身免疫性胰腺炎，1995年Yoshida等［1］首次提出自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的命名。

2003年Kamisawa等［2］报道AIP与Riedel甲状腺炎、腮腺和泪腺Mikulicz病及颌下腺Küttner瘤均由IgG4阳性浆细胞浸润造成，由其导致不同器官的硬化性疾病。

什么是自身免疫病
自身免疫病是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害的疾病。

这种疾病的发生与免疫系统的异常反应有关，即自身免疫系统错误地将自身组织视为外来抗原，并对其进行攻击和破坏，导致组织和器官损伤。

自身免疫病的常见症状包括关节疼痛、僵硬、肿胀、皮疹、发热等，与关节炎的症状相似。

但是，自身免疫病不仅仅是关节问题，还可以影响其他组织和器官，如肌肉、皮肤、眼睛、肾脏等。

自身免疫病的病因较为复杂，可能与遗传、环境、感染等因素有关。

目前，自身免疫病的诊断和治疗仍存在一定的难度，需要综合考虑多种因素，采取综合治疗措施。

预防自身免疫病的方法包括保持健康的生活方式，如健康饮食、适度运动、保持心理健康等；同时，避免过度劳累、预防感染等也是预防自身免疫病的重要措施。

对于已经患有自身免疫病的患者，应该及时就医，接受专业的治疗和管理，以缓解症状、延缓病情进展。

·综述·自身免疫性疾病抗体谱及其实验室检测进展汪付兵综述,涂建成△审校(武汉大学中南医院检验科/基因诊断中心,湖北武汉430071关键词:自身免疫疾病;实验室技术和方法;抗体D O I:10.3969/j.i s s n.1673-4130.2013.07.005文献标识码:A文章编号:1673-4130(201307-0776-02自身抗体是诊断自身免疫病的重要依据,每种自身免疫疾病都伴有特征性的自身抗体谱[1-2],是早期诊断必不可少的生物学指标。

患者血液中存在高效自身抗体是自身免疫性疾病的特点之一,也是临床确诊自身免疫疾病的重要依据。

某些自身抗体因对疾病的诊断具有高度特异性,已成为诊断相应疾病的金标准[1,3]。

1临床常见自身免疫性疾病自身抗体谱1.1自身免疫性肝病及其自身抗体谱[4-8]自身免疫性肝病是由自身免疫反应引起的、不明原因的肝脏疾病,主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发硬化性胆管炎以及其重叠综合征。

在这几类肝脏疾病中,自身抗体的检测在临床诊断中起重要作用。

抗核抗体是自身免疫性肝炎最常见的自身抗体,主要出现在Ⅰ型A I H中并且常与抗平滑肌抗体同时出现。

A N A对A I H不具有诊断的特异性,可见于多种结缔组织疾病和其他自身免疫性疾病。

若A N A和A S MA同时出现,则高度提示Ⅰ型A I H。

抗肝肾微粒体抗体和抗肝溶质抗原Ⅰ型抗体为Ⅱ型A I H的特异性标志。

抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体是Ⅲ型自身免疫性肝炎最特异性的指标。

高滴度的抗线粒体抗体M2是原发性胆汁性肝硬化的标志。

原发性硬化性胆管炎最常见的自身抗体为核周型抗中性粒细胞胞质抗体。

1.2血管炎及其自身抗体谱[9-11]抗中性粒细胞胞质抗体(A N C A是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体,对系统性血管炎、炎性肠病、结缔组织病等多种疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。

该项目以间接免疫荧光为检测方法,可分出两种不同的荧光模型:(1抗中性粒细胞胞浆抗体其主要靶抗原为蛋白酶3;(2抗中性粒细胞核周抗体其常见靶抗原为髓过氧化物酶。

风湿性疾病历年考题及答案解析第一节风湿性疾病总论1.(2010)不属于弥漫性结缔组织病的是（）A.系统性红斑狼疮B.硬皮病C.类风湿性关节炎D.强直性脊柱炎E.干燥综合征2.(2012)关于风湿性疾病的概念，说法正确的是（）A.风湿性疾病就是自身免疫性疾病B.风湿性疾病就是指风湿性关节炎和类风湿性关节炎C.结缔组织病是风湿性疾病的一部分D.风湿性疾病是结缔组织病的一部分E.风湿性疾病就是结缔组织病3.(2019)风湿性疾病中以唾液腺炎症为主要病理改变的疾病是（）A.ANCA相关血管炎B.系统性硬化症C.系统性红斑狼疮D.类风湿关节炎E.干燥综合征4.(2020)改变病情抗风湿药，下列哪项是错误的（）A.甲氨蝶岭B.硫唑嘌呤C.环磷酰胺D.氯喹或羟氯喹E.双氯芬酸(扶他林)第二节系统性红斑狼疮1.(2016)女，30岁。

4年前血小板减少，2年前间断面部红斑伴低热。

实验室检查：抗核抗体(+)，抗心磷脂抗体(+)，诊断系统性红斑狼疮。

此次妊娠6个月，胎死官内，同时出现左下肢深静脉血栓。

考虑合并的疾病是（）A.妊娠期高血压疾病B.干燥综合征C.弥散性血管内凝血D.抗磷脂综合征E.血管闭塞性脉管炎2.(2010)目前治疗SLE的诱导缓解期的首选药物是（）A.非甾体消炎药B.氯喹或羟氯喹C.雷公藤多苷D.环磷酰胺E.泼尼松3.(2012)女，27岁。

发热1个月，伴关节肿痛，脱发和口腔溃疡。

化验：尿蛋白(+++)，红细胞20～30/HP。

血ANA(+)。

最可能的诊断是（）A.系统性红斑狼疮B.类风湿关节炎C.干燥综合征D.风湿热E.成人斯蒂尔病4.(2011)诊断系统性红斑狼疮最有价值的自身抗体是（）A.抗Sm抗体B.抗环瓜氨酸肽抗体C.抗SSA抗体D.抗ScL-70抗体E.抗核抗体5.(2011)女，25岁。

双手关节肿胀、疼痛2个月，发热伴胸痛1周，查体：见口腔溃疡。

血常规：WBC 2.11×109/L，Hb 90g/L,PLT 65×109/L；尿蛋白(++)，RBC(++)；胸片X线示双侧少量胸腔积液，最可能的诊断是（）A.再生障碍性贫血B.肾小球肾炎C.结核性胸膜炎D.系统性红斑狼疮E.类风湿关节炎6.(2010)下列哪项不符合SLE的血液系统改变（）A.白细胞减少B.血小板减少C.自身免疫性溶血性贫血D.正常细胞性贫血E.类白血病样改变7.(2013)确诊系统性红斑狼疮最有价值的自身抗体是（）A.ANA抗核抗体B.抗SSB抗体C.抗RNP抗体D.抗SSA抗体E.抗dsDNA抗体8.(2013)女，35岁。

高血压克星高血压克星发表日期：2010-7-8 16:11:43 标签：高血压一、医学是研究解决人体结石、血栓（即人体结垢）中的被粘结的胆固醇结晶、甘油三脂结晶等代谢物，刘智仁研究解决结垢中的碱性粘剂，正如医学界研究、解决水泥块中的石子、砂等被粘结物质，越研究，越复杂，方向错了，怎么能把水泥块溶解分离呢，最后，整个医学界只好承认心血管疾病形成的机理没有搞清楚，也没有办法根治。

刘智仁研究解决“水泥块中的碱性粘结剂水泥，水泥被溶解了，水泥块也就不存在了。

”人体结垢中的碱性粘结剂溶解了，人体结垢也就不存在了。

二、医学界把结垢引起的血压升高、中风、结石等一系列现象细分成上百个疾病。

刘智仁认为，就是一个病——人体结垢，小便的结垢如果结在脑血管中就为脑梗塞、中风，结在心脏内就为冠心病……三、人体血管、器官结垢后，结垢堵塞、磨损血管、器官，就形成了医学界所说的慢性肾炎、肝炎、尿道炎、输卵管炎等上百种疾病，继后引发为痛风、尿毒症、骨质疏松、癌症等几十种疾病，刘智仁认为：还是一个病——人体结垢，不同点是人体结垢引发出以上疾病。

若人体血管，器官不结垢，就不会产生以上症状，如果每个人从小就用刘智仁净化水，你的血管，器官就永远是通的，就不会得心血管疾病，那么，心血管疾病医院如同麻疯病医院一样会关门。

四、医学界采用扩张药（炸药）、蚂蝗酶、蚯蚓酶等扩张血管、器管或用红外线、磁场等的物理方法扩张血管、器官、堵塞的血管开刀摘除接血管（医学界称搭桥），器官结垢堵塞把器官和结垢一起摘除扔掉。

该产品是溶解人体血管、器官中的结垢，从而达到疏通人体血管、器官、完全解剖了李时珍的“痛则不通，通则不痛”的伟大理论。

实践是检验真理的唯一标准，将人体结垢置于任何有机酸溶液，蚂蝗酶、蚯蚓酶溶液中不能溶解分离。

（植物和动物转化生成的酸统称为有机酸）。

任何人体结垢置于“生命还原液”净化水浓缩水中，一定会溶解、分离。

为了使人们饮用净化水和浓缩液，吃得安全，用的放心，我们筹集了大量资金投入到安全检验和有效实验：1、由浙江省疾控中心，国家疾病中心检验净化水的安全性。

㊃综述㊃通信作者:卜晖,E m a i l :b u h u i m y1@163.c o m 自身免疫性脑炎的诊疗现状及进展赵则燕,韩玮欣,李晓庆,李 青,高瑞平,崔君昭,何俊瑛,卜 晖(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:自身免疫性脑炎(a u t o i mm u n e e n c e ph a l i t i s ,A E )是自身抗体对神经元成分产生异常免疫反应所致的中枢神经系统炎性疾病,A E 临床表现多样,典型的临床表现为急性或亚急性起病的近记忆力下降㊁精神行为异常㊁癫痫发作等㊂近年来随着A E 研究的不断深入以及抗体检测技术的发展,越来越多的A E 抗体被报道出来,A E 在非感染性因素所致的脑炎中占据极高比例,被认为约占所有成人脑炎的20%㊂本文就本文据近年来国内外发表的A E 文献综述㊂关键词:脑炎;神经系统自身免疫疾病;抗细胞表面抗原抗体;抗细胞内抗原抗体中图分类号:R 512.31 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)08-0728-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.08.019 自身免疫性脑炎(a u t o i mm u n ee n c e ph a l i t i s ,A E )是自身免疫机制介导的神经系统炎性疾病,典型的临床表现有记忆力下降㊁癫痫发作㊁精神异常和认知功能障碍等㊂病理表现主要为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质,并在血管周围形成套袖样结构㊂本文简要综述A E 的临床特征㊁诊治进展,以增强临床医师对其认识㊂1 研究背景人们最早认识A E 缘于B r i e r l e y 于1960年报道的边缘系统受累患者2例,后C o r s e l l i s 等[1]于1968年描述了小细胞肺癌患者合并边缘叶受累3例,并首次提出了 边缘性脑炎(l i m b i c e n c e p h a l i t i s ,L E ) 的概念,认为是一种肿瘤相关的疾病,因此又称为副肿瘤性边缘性脑炎(p a r a n e o pl a s t i c l i m b i c e n c e p h a l i t i s ,P L E )㊂2007年D a l m a u 等[2]在患者海马㊁前额叶神经元细胞膜表面检测出了N -甲基-D -天冬氨酸受体(N -m e t h y l -D -a s p a r t a t e r e c e p t o r ,NM D A R )抗体,并首次提出了抗NM D A R 脑炎概念,引起了各国学者的广泛关注㊂近年来随着研究的不断深入,越来越多的新型A E 抗体被发现,人们认识到A E 患者的病变部位不止局限于边缘叶,L E 不能反映该病的特点,故统称为A E ㊂A E 被认为约占所有成人脑炎的20%[3]㊂2 A E 分类A E 可分类为抗细胞内抗原相关的A E 和抗细胞膜表面或抗突触抗原相关A E [4]㊂①抗细胞内抗原相关的A E :相对少见,几乎均伴有肿瘤,抗原成分多位于神经元胞质内或核内,多由细胞毒性T 细胞介导㊂如H u ㊁Y o ㊁R i ㊁M a 2㊁R i 等抗原,常与确切的肿瘤相关,如肺癌㊁睾丸癌等,患病人群多为老年人㊂对免疫治疗的反应多不明显[5-6]㊂②抗细胞膜表面抗原或抗突触抗原相关A E ㊂较副肿瘤性A E 多见,伴或不伴肿瘤,抗原成分多位于神经元膜或突触表面[7],目前已被识别的抗原有抗N -甲基-D -天冬氨酸受体(NM D A R )㊁富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(L G I 1)㊁接触蛋白2(c a s p r 2)㊁γ-氨基丁酸B 受体(G A B A B R )等㊂患病人群范围广,儿童㊁青年㊁老年人均可发病㊂70%~80%患者经免疫治疗与肿瘤治疗后可获得良好预后[8]㊂3 抗N M D A R 脑炎NM D A R 是由N R 1㊁N R 2㊁N R 3等亚基构成的离子型谷氨酸受体,主要表达在额叶皮质㊁海马等组织㊂参与调节突触重塑㊁突触传递,与学习㊁记忆等高级神经功能密切相关[9-10]㊂D a l m a u 等[11]描述了12例伴有卵巢畸胎瘤女性患者,表现为精神行为异常㊁记忆力下降㊁癫痫㊁意识水平下降等症状;并在血清及脑脊液中发现了抗NM D A R 抗体㊂因12例患者均伴有畸胎瘤(11例为卵巢畸胎瘤㊁1例为纵膈畸胎瘤),故认为其是一种副肿瘤相关脑炎㊂随后大量抗NM D A R 抗体脑炎病例被报道,患病人群以育龄年轻女性更为常见,发病高峰年龄在21岁左右㊂抗NM D A R 抗体脑炎患者是否合并肿瘤与年龄相关,在18岁以上女性约45%合并单侧或双侧卵巢畸胎瘤,而在14岁以下患者小于9%[12]㊂既往报道显示抗NM D A R 抗体脑炎占所有脑炎的4%,为最常见的A E [13]㊂抗NM D A R 抗体脑炎患者临床表现可有头痛㊁发热等前驱症状;病程早期可有谵妄㊁焦虑㊁情绪不稳等精神症状以及言语障碍㊁抽搐等神经症状㊂㊃827㊃‘临床荟萃“ 2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 5,2018,V o l 33,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.后期可出现运动过度症状如口面部及肢体运动障碍㊁肌强直,自主神经症状如心动过速㊁血压降低等;在一些病例中可进展为昏迷[14]㊂D a l m a u等[11]研究显示76%患者存在癫痫发作,其中45%患者表现为全面强直痉挛发作㊂有研究显示61.5%成年男性患者及14%成年女性患者以癫痫为首发症状[15]㊂年轻患者在脑电图改变多数表现为广泛慢波,可有癫痫样异常放电,可出现特征性的δ刷状波,即在节律性㊁持续性δ活动上的重叠的以β节律为主的快波,多在各脑区广泛分布,常常提示病情较重,预后不良[16]㊂影像学研究显示海马是最常受累的部位,而P E T显示与经典L E不同的是几乎所有的部位均可受累㊂MR I或P E T显示的基底节区代谢或结构的改变可能与一些患者的运动障碍症状相关[17]㊂4电压门控钾离子通道(V G K C s)相关A E细胞膜表面的V G K C s是影响细胞膜兴奋性的关键蛋白,在中枢神经系统与周围神经均有表达, V G K C s抗体首先于1995年报道,被认为与I s s a c s 综合征,M o v a n综合征有关[18]㊂但近年来研究表明既往被认为是V G K C s抗体导致的A E实为L G I1抗体或C A S P R2抗体介导[19-20]㊂4.1富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(L G I1)相关A E L G I1是由癫痫相关基因l g i1编码的一种分泌型蛋白质,主要在海马与颞叶皮层表达[18],因其能抑制胶质瘤生长而得名㊂其功能是与突触前整合素金属蛋白酶(A D AM)23和突触后A D AM22的结合,通过调节突触前k v.1通道与突触后的α-氨基羟甲基恶唑丙酸(AM P A R)受体影响突触传递[21-22]㊂L G I1相关A E患者发病年龄以50岁以上多见,平均60岁,其中以男性多见,占65%[23]㊂有报道抗L G I1抗体相关A E占A E11.2%[24]㊂L G I1相关A E患者除了表现为A E典型症状即记忆力下降㊁癫痫发作㊁精神异常等外,还有特征性的临床症状㊂面臂肌张力障碍(F B D S)以频繁发作性面部抽动及同侧手臂屈曲为特征,为L G I1抗体相关A E特征性表现之一㊂F B D S常出现在典型的A E症状如意识障碍㊁精神行为异常之前㊂对免疫治疗反应敏感,并且有报道指出早期针对F B D S进行免疫治疗可以阻止疾病的进展[25],并可能改善预后[26]㊂低钠血症在L G I1抗体阳性A E患者中出现率为60%~80%[27],常归因于抗利尿激素分泌异常综合征,可能与L G I1同时表达在肾脏和下丘脑有关[28]㊂既往报道示多数L G I1抗体相关A E不伴有肿瘤,合并肿瘤概率<10%[29]㊂E E G改变对本病没有特异性[30]㊂4.2c a s p r2相关A E c a s p r2由C N T N A P2基因编码,为神经轴突蛋白超家族成员,与突触的强度与可塑性密切相关[31]㊂在中枢神经系统与周围神经系统均有表达㊂C a s p r2抗体阳性患者发病年龄多在60岁左右,文献报道约80%~90%患者为男性,约20%患者可合并肿瘤㊂临床症状常表现为L E症状及m o v a n s综合征(神经性肌强直㊁植物神经紊乱㊁睡眠障碍)[32]㊂周围神经症状可早于或伴发中枢神经系统症状㊂其中肌纤维颤搐为典型的神经性肌强直特征性表现,是诊断c a s p r2抗体相关脑炎的重要线索㊂5抗γ-氨基丁酸B受体(G A B A B R)脑炎G A B A B R是中枢神经系统重要的抑制性受体,为G蛋白偶联受体,由G A B A B1和G A B A B2两个亚基组成㊂广泛分布在中枢神经系统,主要表达于大脑皮层㊁海马㊁小脑等部位[33]㊂G A B A B相关A E 患者首先由L a n c a s t e r等[34]于2010年报道㊂动物实验表明G A B A B受体缺陷的小鼠会表现严重的抽搐与行为异常[35]㊂G A B A B相关A E患者性别差异不明显,临床表现为记忆力下降㊁精神行为异常㊁抽搐等L E症状,早期显著的癫痫及癫痫持续状态被认为是特征性的临床表现[36]㊂与G A B A B受体在神经系统内的抑制作用有关㊂癫痫发作形式几乎均为全面强直阵挛,在疾病初期可能是唯一的临床表现㊂G A B A B受体相关A E患者约有50%患者合并肿瘤,主要为小细胞肺癌,也有其他肿瘤的报道,如胸腺瘤㊁黑色素瘤㊁骨髓瘤等[37]㊂合并肺癌的A E患者中G A B A B阳性患者可能是最常见的[38]㊂对于合并肿瘤患者,常常在确诊肿瘤诊断之前出现A E症状㊂合并肿瘤患者平均年龄多大于不合并肿瘤患者㊂中枢性通气不足㊁睡眠异常也很常见㊂约有66%患者头颅M R I显示颞叶㊁海马F L A I R象高信号[34]㊂6辅助检查6.1实验室检查 A E患者脑脊液60%~80%有轻度或中度的淋巴细胞增多,脑脊液生化可有蛋白轻度升高,糖含量多正常㊂约25%~60%的患者脑脊液寡克隆区带阳性[30]㊂相较其他类型A E患者, L G I1抗体阳性患者脑脊液检查常表现有更低脑脊液蛋白及淋巴细胞数,并少有鞘内I G G合成[39]㊂抗体检测:A E抗体检测为本病的特异性检查,多采用间接免疫荧光法,根据抗原底物不同可分为(c e l l b a s e d a s s a y,C B A)法和(t i s s u eb a s e d a s s a y,T B A)法两种[40]㊂目前普遍采用C B A法检测,报道显示C B A法检测抗NM D A R抗体脑炎的敏感度或特异度,脑脊液均优于血清[41],且脑脊液抗体阳性对于确诊NM D A R抗体脑炎是必要的[30]㊂因此,对怀疑A E患者应同时送检脑脊液和血清,以提高抗体检出㊃927㊃‘临床荟萃“2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2018,V o l33,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.的敏感度和特异度㊂6.2影像学检查患者头颅核磁共振可正常或显示单侧或双侧颞叶T2㊁F L A I R象高信号,值得注意的是许多非免疫疾病如单纯疱疹病毒脑炎㊁神经胶质瘤等也可表现为单侧M R I异常信号[30]㊂文献报道抗NM D A R抗体脑炎患者,23%~50%患者核磁共振有异常表现,但无特异性,多为小片状额叶白质㊁颞叶㊁丘脑小脑㊁脑干病变,基底节区少见,约1/4患者可有强化表现[42]㊂在M R I和C T无异常表现时,F D G-P E T常可发现病理改变,可显示额叶㊁颞叶㊁枕叶㊁基底节区等部位的代谢异常改变[43]㊂6.3脑电图检查脑电图改变在A E患者多无特异性,多表现为非特异性慢波,部分患者可有棘波㊁棘慢波等癫痫样放电,但对特殊类型A E具有特征表现如极端δ刷为抗NM D A R抗体脑炎的特征性E E G 表现,常在昏迷患者中出现[44]㊂这种特征性的E E G 表现常提示抗NM D A R抗体脑炎的诊断,R o s e n f e l d 等[45]研究显示,约30%抗NM D A R抗体患者可出现极端δ刷㊂脑电图检查也可应用于与其他疾病的鉴别诊断中(克雅氏病)或者发现亚临床癫痫,非惊厥癫痫持续状态㊂7治疗7.1免疫治疗一线治疗药物包括糖皮质激素,一般采用甲泼尼龙1g/d冲击疗法,连续静脉滴注3~ 5天,数周内逐渐减量;静脉注射免疫球蛋白,按0.4 g/(k g㊃d),静脉滴注3~5天㊂重症患者可联合应用丙种球蛋白与激素,可每2~4周重复应用丙种球蛋白㊂重复或者多轮应用丙种球蛋白适用于重症和复发的A E患者㊂血浆置换可与激素联合使用㊂在静脉注射丙种球蛋白之后不宜立即进行血浆交换[40]㊂若1~2周内对一线免疫治疗无应答,则可考虑开始二线治疗方案[46]㊂二线治疗药物包括利妥昔单抗㊁静脉应用环磷酰胺㊁硫唑嘌呤等㊂二线治疗对于一线治疗无效的抗NM D A R抗体脑炎患者可改善临床症状,并可降低复发率[12]㊂因此,在一线治疗新效果不明显时提倡启用二线免疫治疗㊂T a t e n c l o u x等[47]报道3例对于一线及二线免疫治疗效果反应均不佳的抗NM D A R抗体脑炎儿童患者,2例在应用鞘内注射甲泼尼龙及甲氨蝶呤后临床症状获得明显改善,提示鞘内注射免疫抑制剂是一种有前景的可供选择的方案㊂多种类型的A E常合并肿瘤,如抗NM D A R抗体脑炎女性患者常合并卵巢畸胎瘤,抗L G I1㊁抗C A S P R2脑炎常合并胸腺瘤,抗G A B A B R脑炎常合并肺癌等㊂故在A E患者的诊疗中应及时排查伴发相关肿瘤可能㊂对于伴有肿瘤的A E患者应及时行肿瘤相关治疗,早期手术切除肿瘤有利于缩短病程,改善重症患者临床症状[48]㊂合并卵巢畸胎瘤的NM D A脑炎患者切除肿瘤后可使临床缓解增加,复发风险降低[49]㊂对伴有肿瘤患者如合并畸胎瘤的抗NM D A R抗体脑炎患者,应尽早予以切除肿瘤,同时联合一线的免疫治疗㊂7.2抗癫痫治疗癫痫是A E患者常见的临床表现,文献报道A E患者癫痫发生率可达70%~ 100%[50]㊂对于临床有癫痫发作的A E患者,通常需要联合抗癫痫药物控制癫痫发作㊂20%~30%A E 患者表现对抗癫痫药物的抵抗[51],单纯应用抗癫痫药物控制往往效果欠佳,常需联合免疫治疗[52]㊂临床对抗癫痫药物联合用药反应仍较差患者,常在使用一线免疫治疗后可有显著的缓解,且早期应用免疫治疗可获得更好预后[53]㊂8预后一项包含577例抗NM D A R抗体脑炎患者的研究[12]显示1/2接受一线免疫治疗的患者4周之内病情可获得好转,2年随访显示12%患者临床复发,但多较首发症状减轻㊂大部分(81%)患者2年随访预后效果好(M R S评分0~2分)㊂但在一些患者可遗留持久的认知障碍,记忆力下降等症状[54]㊂未经免疫或抗肿瘤治疗患者中29%预后不良(M R S评分3~5分或死亡)[12]㊂H a r u t y u n y a n等[55]研究认为贫血是A E病情加重的独立危险因素,但与长期预后无明显相关性㊂意识状态改变与抽搐是A E患者病情加重入住I C U最常见的原因[56],入住I C U与住院时间延长以及不良预后有关[49]㊂多数报道提示抗L G I1脑炎患者对免疫治疗效果较好[57]㊂但有研究指出虽然患者认知功能随时间改善,但仍不能恢复到发病前[58]㊂A r iño等[59]研究显示27%抗L G I1脑炎患者临床复发(通常在发病6个月内),29%的患者在起病2年后遗留中度到重度的认知障碍㊂文献报道激素与丙球联合可能较单药治疗更能防止L G I1抗体阳性脑炎患者复发,改善认知程度[24]㊂大多数G A B A B抗体阳性A E患者经免疫治疗后临床症状可好转,但由于G A B A B抗体阳性A E患者常合并癫痫持续状态等神经系统严重并发症并常伴恶性肿瘤,该病病死率较高㊂合并肿瘤的G A B A B抗体阳性A E患者对免疫治疗的效果较差[60],预后较差,平均生存期较未合并小细胞肺癌的患者缩短[61]㊂及时诊断并应用免疫治疗是影响A E预后的关键因素[62]㊂㊃037㊃‘临床荟萃“2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2018,V o l33,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.综上所述,A E患者临床表现多种多样,不同类型A E亦有其各自临床特点,A E患者可伴或不伴肿瘤,血清及脑脊液抗体检测仍是其确诊的重要方法㊂多数A E患者经免疫治疗可获得良好预后㊂临床医师应加深对其认识以早期诊断㊁治疗㊂参考文献:[1] C o r s e l l i s J A,G o l d b e r g G J,N o r t o nA R. L i m b i c e n c e p h a l i t i sa n d i t s a s s o c i a t i o n w i t hc a r c i n o m a[J].B r a i n,1968,91(3):481-496.[2] D a l m a uJ,TüzünE,W u H Y,e ta l.P a r a n e o p l a s t i ca n t i-N-m e t h y l-D-a s p a r t a t e r e c e p t o r e n c e p h a l i t i s a s s o c i a t e d w i t ho v a r i a n t e r a t o m a[J].A n nN e u r o l,2007,61(1):25-36. 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类风湿关节炎分类标准20101. 引言类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的自身免疫性疾病，主要影响关节，导致关节炎和关节功能障碍。

为了更好地理解和诊断RA，国际类风湿学会（ACR）和欧洲风湿学会（EULAR）于2010年联合制定了一套RA分类标准。

本文将详细介绍这套分类标准的内容及其在临床实践中的应用。

2. RA分类标准的制定背景2.1 RA的临床表现和诊断难点RA是一种多系统、多器官受累的复杂疾病，其临床表现多样化且缺乏特异性。

早期RA常常被误诊为其他类型的关节炎或其他系统性自身免疫性疾病。

因此，制定一套具有高度敏感性和特异性的分类标准对于早期诊断和治疗至关重要。

2.2 既往版本中存在的问题在此之前，ACR曾于1958年、1987年和1991年分别发布了三个版本的RA分类标准。

然而，这些版本存在着一些问题，如对早期RA的敏感性较低，对于非关节表现的RA的诊断标准不明确等。

因此，制定新版的RA分类标准成为必要。

3. RA分类标准的制定过程3.1 参与制定的专家团队ACR和EULAR联合成立了一个专家团队，由风湿学、流行病学和疾病分类学等领域的专家组成。

他们通过系统性文献回顾、临床经验和多中心临床研究等方式，共同制定了这套新版分类标准。

3.2 标准制定过程在制定过程中，专家团队首先明确了RA诊断和分类的目标，并确定了关键问题。

随后进行了一系列系统性文献回顾和多中心临床研究，并通过德尔菲法进行多轮征求意见。

最终，在广泛讨论和修改后，确定了这套新版RA分类标准。

4. RA分类标准的内容4.1 关节受累特征新版RA分类标准将关节受累特征作为首要因素进行评估。

关节受累特征包括关节肿胀、压痛、早晨僵硬等，其中关节肿胀是关键指标。

根据关节受累的数量和分布，将RA分为单关节受累型、多关节受累型和弥漫型。

4.2 血清标志物血清标志物在RA的诊断和分类中起到了重要的作用。

新版分类标准将类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）作为血清标志物进行评估。