前交叉韧带重建术后肌腱移植物成熟度的研究进展

㊃论 著㊃[收稿日期]2020-07-14[基金项目]湖南省卫生健康委课题(20201318)[作者简介]余敏(1979-),男,湖南长沙人,湖南省长沙市中心医院副主任医师,医学博士,从事关节外科及运动医疗研究㊂老年患者前交叉韧带重建术后临床效果对比研究余 敏(湖南省长沙市中心医院关节外科,湖南长沙410000) [摘要] 目的回顾性对比研究老年患者行前交叉韧带重建术的手术效果㊂方法选取接受非手术治疗患者及前交叉韧带单束重建手术的患者各40例进行回顾性分析,记录比较患者受伤前及术后12周膝关节功能评分㊂结果受伤前,两组膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂术后12周,手术治疗组膝关节功能评分较受伤前差异无统计学意义(P >0.05),非手术治疗组膝关节功能评分低于受伤前,且低于手术治疗组(P <0.05)㊂结论老年患者重建前交叉韧带手术治疗有效地恢复膝关节功能,避免再次损伤及并发症的发生,能获得满意的治疗效果㊂[关键词] 老年患者;前交叉韧带;重建 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2021.04.022 [中图分类号] R 684.7 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2021)04-0474-03膝关节前交叉韧带断裂是最常见的膝关节运动损伤,由于前交叉韧带功能丧失将导致膝关节不稳及功能障碍,进一步发展为骨关节炎等㊂临床对于年轻患者来说,基本都是采取手术重建方法来恢复膝关节稳定及功能㊂已经有很多研究发现前交叉韧带重建术用于治疗年轻㊁运动活跃的患者,能获得满意的治疗效果[1-2]㊂现在全民运动及健身运动的兴起,越来越多的老年患者加入到运动的行列中来,因此出现膝关节运动损伤的情况较前有明显增多趋势,其中前交叉韧带断裂并不少见[3]㊂但对于老年患者,尤其是55岁以上患者,是否需要同样采取手术重建韧带㊁手术能否给患者带来有价值的治疗效果,尚没有统一结论㊂本研究回顾性研究55岁以上交叉韧带断裂患者的治疗效果,对比老年患者进行交叉韧带重建术后膝关节功能恢复情况,明确老年患者术后膝关节功能是否满意,是否能获益于手术㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2016年7月 2019年6月长沙市中心医院接受非手术治疗的交叉韧带断裂患者以及前交叉韧带单束重建手术的患者各40例进行回顾性分析,所有病例均为55岁以上患者,且对于既往有膝关节外伤或手术史㊁多发韧带损伤以及骨关节病K e l l gr e n -L a w r e n c e 分级>Ⅲ级者予以排除㊂非手术治疗组男性21例,女性19例,年龄56~64岁,平均(60.8ʃ2.5)岁,患侧为左侧者21例,右侧19例;手术治疗组男性22例,女性18例,年龄55~63岁,平均(60.2ʃ2.1)岁,患侧为左侧者23例,右侧者17例㊂两组一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂1.2 方法 所有患者均为同组医师进行手术,患者取仰卧位,椎管内麻醉,均采取自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带㊂首先予以关节镜行关节清理并探查关节腔内具体情况,明确前交叉韧带及关节软骨损伤情况,取同侧腘绳肌腱重建前交叉韧带㊂股骨端使用E n d o B u t t o n 固定,胫骨端使用可吸收挤压螺钉㊂屈膝30ʎ拉紧移植物并后推胫骨位固定㊂术后予膝关节外固定支具制动保护,术后第1天即开始行下肢肌肉等长收缩功能锻炼及踝泵活动功能锻炼,术后1周开始膝关节屈伸活动功能锻炼,屈曲至90ʎ,同时加强股四头肌力量恢复锻炼㊂术后6周去除支具,自由行走㊂非手术治疗组均给予膝关节支具固定保护6周,康复方案基本同手术治疗组㊂1.3 观察指标 记录两组受伤前及术后膝关节L y s h o l m 评分和T e g n e r 评分,并对比分析㊂1.4 统计学方法 应用S P S S20.0统计软件分析数据㊂计量资料比较采用独立样本t 检验和配对t 检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果所有患者均获随访,平均随访时间6个月(3~10个月)㊂手术治疗组伤口愈合良好,膝关节无明显肿胀,术后早期较常出现股四头肌萎缩现象,经过㊃474㊃第42卷第4期2021年4月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .42 N o .4A pr . 2021 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.积极康复锻炼肌肉力量均回复正常㊂受伤前,两组膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂术后12周,手术治疗组膝关节功能评分较受伤前差异无统计学意义(P >0.05),非手术治疗组膝关节功能评分低于受伤前,且低于手术治疗组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表1㊂表1 两组膝关节功能评分比较(n =40,x -ʃs ,分)组别L ys h o l m 评分受伤前术后12周T e gn e r 评分受伤前术后12周非手术治疗组74.2ʃ5.153.6ʃ8.3*5.3ʃ1.72.2ʃ1.3*手术治疗组76.7ʃ6.374.8ʃ5.65.1ʃ1.24.6ʃ2.2 t 值1.95113.3910.6085.940P 值0.055<0.0010.412<0.001*P 值<0.05与受伤前比较(配对t 检验)3 讨 论膝关节前交叉韧带断裂是常见的运动损伤,好发于年轻及运动活跃人群㊂普遍认为对于年轻患者而言,自体腘绳肌腱重建前交叉韧带能获得满意的治疗效果,使患者恢复至正常的运动水平,较非手术治疗而言能获得更好的治疗效果㊂因此对年轻患者基本都选择手术重建前交叉韧带㊂但对于老年患者是否需要进行同样的手术治疗则没有统一认识㊂有观点认为由于老年患者本身存在不同程度骨关节炎病变㊁术后易出现关节纤维化㊁活动范围受限等并发症导致效果不理想,加之老年患者对运动要求降低,因而往往采取非手术治疗㊂还有研究发现对于年龄<30岁的年轻患者在接受自体腘绳肌腱重建前交叉韧带重建术后1年内的膝关节功能评分较年龄较大的患者会更满意[4]㊂但此研究并没有对比分析同组患者受伤前与术后膝关节的功能评分,存在一定的局限性㊂早期也有研究提出对老年患者前交叉韧带损伤采取非手术治疗可以取得良好效果[5],还提出选择前交叉韧带重建手术治疗患者的年龄上限为40岁[6]㊂但非手术治疗毕竟没有恢复膝关节稳定性,易于导致膝关节再次损伤㊂而且现在老年患者对运动要求也在不断提高,如果前交叉韧带功能丧失,患者不得不调整运动,改变生活习惯来适应,很多患不一定能够接受㊂前交叉韧带功能的缺失将会进一步导致膝关节功能障碍,不仅带来继发性损伤,还会引发膝关节退行性病变的加剧㊂最终不可避免导致骨关节炎快速进展,膝关节功能严重受损㊂而且有研究发现前交叉韧带功能缺失所导致的膝关节功能性不稳㊁易于再次受伤以及关节退行性病变的进展,这些不良后果都与患者的年龄无关[7]㊂因此非手术治疗是否普遍适用于老年患者是值得商榷的㊂由于中国老年人口逐渐增多,并且老年人群中依然有很大部分积极的参与体育活动,使得这部分人群中前交叉韧带损伤的患者并不少见㊂而非手术治疗前交叉韧带断裂没有重新恢复膝关节的稳定性,如果继续进行运动锻炼,容易导致膝关节再次损伤,迫使患者不得不调整或降低其运动水平㊂现在已有大量研究指出中老年患者接受前交叉韧带重建术后恢复了膝关节稳定性及功能,术后评分与年轻患者也没有差异,手术效果令人满意[8-12]㊂而且老年患者接受手术治疗后较非手术治疗者并没有明显增加关节纤维化出现率,没有出现严重的并发症,手术效果满意[13]㊂现在随着前交叉韧带重建手术技术不断成熟,接受手术的患者年龄限制不断被打破,以至于许多外科医师不认为年龄是手术治疗的障碍[14]㊂研究证明对老年患者行前交叉韧带重建术能够获得与年轻患者相同的手术效果,并且没有增加手术并发症的风险[15]㊂虽然年龄限制已基本不被认可,但对于年龄超过55岁患者的前交叉韧带重建术后效果的评估尚不多见㊂本研究结果中可以发现前交叉韧带断裂老年患者接受手术治疗组的膝关节功能恢复明显优于非手术治疗组,患者基本能恢复受伤前的运动水平,生活基本不受影响㊂而且随访中发现非手术治疗组患者膝关节骨关节炎症状也较受伤前明显进展,同时伴有膝关节僵硬,肌肉萎缩等并发症,严重影响膝关节功能㊂老年患者不可避免存在一定程度的膝关节退变,为治疗前交叉断裂的方法决策带来困惑㊂有文献提出如果前交叉韧带损伤的老年患者已经存在骨关节炎,则为交叉韧带重建手术的相对禁忌证,应谨慎选择,但没有明确骨关节炎的具体分级[16]㊂有研究认为即便患者术前存在轻度至中度骨关节炎的患者,经过交叉韧带重建术后,其骨关节炎病变将会得到好转,虽然最终效果可能不如那些没有出现骨关节炎病变的患者[17]㊂我们认为正因为老年患者可能存在不同程度的骨关节炎,如果前交叉韧带断裂不予以及时正确地处理,将会加重骨关节炎病情,进一步损害膝关节功能㊂本研究选择的病例均为K e l l gr e n -L a w r e n c e 分级ɤⅡ级者,存在与年龄相对应程度的骨关节炎,能在一定程度上客观的说明前交叉韧带重建术的真实效果㊂通过记录受伤前膝关节功能评分及术后随访膝关节功能评分发现术后膝关节功能恢复满意,活动良好,没有出现膝关节内纤维化,膝关节粘连㊁僵硬等并发症㊂就手术时间选择方面有文献发现受伤至手术的时间间隔与手术效果㊃574㊃河北医科大学学报 第42卷 第4期Copyright ©博看网. All Rights Reserved.呈反相关[18]㊂而且就前交叉韧带断裂后重建的时间而言,年龄>22岁的患者,推迟重建时间将会导致关节内结构的进一步损伤[19]㊂对于积极的运动爱好者和参加高强度运动患者,最好选择在伤后48h内行手术治疗[20]㊂因此我们的经验建议老年患者接受前交叉韧带重建术应选择早期进行手术治疗,如果转变陈旧性损伤后再进行手术,将会导致术后并发症发生率增高,手术效果大打折扣㊂通过回顾研究前交叉韧带断裂老年患者的手术治疗效果,认为积极选择自体腘绳肌腱重建前交叉韧带能获得满意的治疗效果,膝关节功能恢复理想,术后12周L y s h o l m评分及T e g n e r评分均与受伤前无明显差异,且没有出现膝关节纤维化及僵硬,能有效避免膝关节退变的进展㊂而选择非手术治疗的患者,并发症发生率高,膝关节功能恢复不佳,常常出现膝关节骨关节炎病变进展,膝关节不稳,活动受限,下肢肌肉萎缩,功能不理想等㊂L y s h o l m评分及T e g n e r评分均较受伤前有明显差异㊂因此,对于前交叉韧带断裂的老年患者,建议积极选择手术治疗,能有效恢复膝关节稳定,避免再次损伤及并发症的发生,尽快恢复运动水平及正常的生活状态㊂[参考文献][1]S p i n d l e rK P,W r i g h tRW.C l i n i c a l p r a c t i c e.A n t e r i o r c r u c i a t el i g a m e n t t e a r[J].NE n g l JM e d,2008,359(20):2135-2142.[2] B e a u f i l s P,H u l e t C,D h e n a i n M,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e i n e s f o r t h em a n a g e m e n t o fm e n i s c a l l e s i o n s a n d i s o l a t e dl e s i o n s o f t h e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t o f t h ek n e e i na d u l t s[J].O r t h o p T r a u m a t o l S u r g R e s,2009,95(6):437-442.[3]S t e i n D A,B r o w n H,B a r t o l o z z i A R.A g e a n d A C Lr e c o n s t r u c t i o n r e v i s i t e d[J].O r t h o p e d i c s,2006,29(6):533-536.[4] M a g n i t s k a y aN,M o u t o nC,G o k e l e rA,e t a l.Y o u n g e r a g e a n dh a m s t r i n g t e n d o n g r a f t a r e a s s o c i a t e dw i t hh i g h e r I K D C2000a n d K O O S s c o r e s d u r i n g t h e f i r s t y e a r a f t e r A C Lr e c o n s t r u c t i o n[J].K n e eS u r g S p o r t s T r a u m a t o l A r t h r o s c,2020,28(3):823-832.[5] B u s sD D,M i nR,S k y h a rM,e t a l.N o n o p e r a t i v e t r e a t m e n t o fa c u t e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t i n j u r i e s i n a s e l e c t e d g r o u p o fp a t i e n t s[J].A mJ S p o r t sM e d,1995,23(2):160-165. 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ACL重建后，为什么有的移植物愈合了，有的却没愈合？01摘要前交叉韧带重建（ACLR）是骨科运动医学中常用的手术方式。

随着外科技术的进步提供了更好的移植物定位和固定。

手术失败也大多数是因为移植物愈合不良所导致的。

尽管在不同的临床和动物研究中尝试了不同的生物学方法来促进移植物愈合，但尚未实现移植物完全融合进骨隧道和关节内部分。

基于对移植物愈合过程及其失效机制的理解，本综述旨在结合已知的基础科学和临床证据，对移植物愈合过程中遇到的障碍进行更清晰的描述，以利于研究者们继续研究促进前交叉韧带（ACL）移植物愈合起到理论支持的作用。

02背景介绍据统计，美国每年发生200000例前交叉韧带（ACL）损伤，其中每年约有60000至150000例需要进行前交叉韧带重建（ACLR）。

然而，这种常用外科手术的移植物失败率仍然相当高，有研究报告显示高达13.3%。

有研究证据表明，尽管外科技术有所进步，康复方案得到优化，但是移植物的不良愈合仍然是失败的促成因素之一。

前期研究已对前交叉韧带（ACL）移植物在不同阶段的愈合过程进行了不同方式的临床和生物学评估。

临床上采用了不同的影像学技术、关节镜检查和活检来检测肌腱移植物在前交叉韧带重建（ACLR）手术后的变化。

同时，大量的组织学和生物化学临床前研究表明，前交叉韧带（ACL）重建后肌腱移植物的分子和细胞反应不同。

前交叉韧带重建（ACLR）中的移植物愈合通常分为3个阶段，即早期愈合、增殖和成熟阶段。

早期愈合阶段的特征是移植物坏死和纤维素减少，没有发生任何明显的可检测到的血管重建，随后是细胞浸润最强烈的增殖阶段，最后是基质重塑缓慢的成熟阶段。

对于使用游离肌腱移植物的前交叉韧带重建（ACLR），从未真正观察到骨隧道内移植物的完全隧道闭合和骨化，而是仅仅发现某些移植物结合到隧道壁中的夏普氏纤维或仅通过纤维软骨区。

此外，也不能完全实现移植物的关节内区域中的生物学变化，其被描述为“连接化”。

《中国组织工程研究》 Chinese Journal of Tissue Engineering Research文章编号:2095-4344(2019)10-01605-061605·综述·www.CRTER .org李韬，男，1993年生，北京市人，汉族，四川大学华西临床医学院在读博士，主要从事运动医学研究。

通讯作者：付维力，主治医师，四川大学华西医院骨科，四川省成都市 610041文献标识码:A稿件接受：2018-10-31Li Tao, Doctorate candidate, Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaCorresponding author: Fu Weili, Attending physician, Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China同种异体肌腱重建膝关节前交叉韧带的研究进展与临床应用李 韬，朱彦霖，林唐棣，李 箭，付维力(四川大学华西医院骨科，四川省成都市 610041) DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.1576 ORCID: 0000-0003-4438-2760(付维力)文章快速阅读：文题释义：同种异体移植物：前交叉韧带重建中移植物的选择主要有同种异体移植物、自体移植物及人工韧带3种。

其中关于人工韧带的临床研究相对缺乏，故不在此进行讨论。

对比自体移植物，同种异体移植物具有更多样化选择移植物尺寸、手术时间及使用去血带时间较短、手术切口少、无供腱区感染风险等优点，且目前尚无文献证实使用自体移植重建前交叉韧带的术后膝关节功能恢复优于同种异体移植物。

48中华腔镜外科杂志(电子版)2013年2月第6卷第1期C hi n J L8pam sc opi c Su唱er y(E l ec t r on i c E di t i on)，F ebm ar y2叭3，V ol6，N o．1关节镜下前交叉韧带重建术中移植物固定方法的研究进展刘畅刘玉杰前交叉韧带重建术由H ev G m ves…首先于1917年提出，该技术在近一个世纪的历程里得到了革命性的进展，尤其是近些年伴随着运动医学科学水平的提高，前交叉韧带损伤的诊断与治疗技术不断地完善。

在美国每年大约超过100000【2】的患者接受前交叉韧带损伤的修复手术。

前交叉韧带损伤的修复与重建由早期的开放式手术逐渐发展到关节镜下的微创手术，移植物早期多采用骨．髌腱．骨(bone．pa t e l l a t endo_bone，B—PT—B)，因为供区的并发症问题，近年来胭绳肌腱越来越多地在前交叉韧带损伤修复时被采用。

自体前交叉韧带可以承受最大2160N的载荷，刚度242N抽I n网。

骨髌腱骨和胭绳肌腱承受最大载荷分别为2977N和4090N，刚度分别为620N，m m和776N，m m。

研究表明移植物固定必须要能够抵抗450—500N的载荷问，N oves等囡认为合理估计“生物组织通常情况下承受其断裂时载荷的1／10—1／5的力量”，按照前交叉韧带断裂的强度推算日常活动时前交叉韧带需要承受至少454N的载荷。

可见两种移植物本身具有足够的力学特性满足重建手术的需要，而移植固定方式是其中的薄弱环节，移植物的固定有效与否直接决定手术的最终效果。

固定方式发展的趋势是从金属物发展到非金属材料，从远离关节线到越来越接近自体肌腱的止点。

但终极目标一直未曾改变，肌腱移植物的固定即要尽量恢复自体肌腱的力学特性，还要达到腱骨的生物愈合。

这篇文章的目的是对当前关节镜下前交叉韧带损伤重建术中B．f r r—B和胭绳肌腱移植物固定的方法进行回顾性分析，以指导临床医师的工作。

移植物类型对前交叉韧带重建后患者膝关节功能的影响李露祎;厉晓杰;黑泽明;刘华【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2024(28)17【摘要】背景:临床上常采用移植物重建前交叉韧带,而不同移植物类型又影响着患者术后膝关节功能和康复方案的制定。

目的:回顾分析不同移植物类型对前交叉韧带重建后患者肌力、关节稳定性、功能性活动及重返运动的影响。

方法:在PubMed、Web of Science、Cochrane、中国知网、万方数据库中进行检索,中文检索词为“前交叉韧带重建术,自体移植物,同种异体移植物,人工韧带,骨-髌腱-骨,股四头肌肌腱,腘绳肌肌腱,腓骨长肌肌腱,康复训练,重返运动”;英文检索词为“anterior cruciate ligament reconstruction,autografts,allografts,artificial ligaments,bone-patellatendon-bone,quadriceps tendonautograft,hamstring tendon autograft,peroneus longus tendon autograft,rehabilitation,exercise,protocol,return to sport”。

结果与结论:选用骨-髌腱-骨移植物的患者应加强股四头肌离心收缩练习,康复后期应关注股四头肌耐力和爆发力的恢复。

与骨-髌腱-骨移植物和腘绳肌肌腱移植物相比,选用股四头肌肌腱移植物的患者在5-8个月内符合回归标准的患者明显更少,应制定较长时间的训练计划,训练周期尽量持续到3年以上。

选用腘绳肌肌腱移植物应强化多角度下腘绳肌力量训练,尤其是屈膝60°以上的周期至少持续至术后18周。

选用腓骨长肌肌腱移植物的患者后续应加强踝关节周围肌肉力量,以足底肌肉力量为主。

选用同种异体移植物应注意移植物经低剂量辐射消毒后其抗张力性降低20%,因此应关注膝关节稳定性训练。

关节镜下前交叉韧带重建研究进展摘要前交叉韧带(acl)是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发软骨、半月板等结构损伤，导致关节退变和关节疾病的早期发生。

关节镜技术的成熟与完善使得关节镜下acl重建技术得到广泛应用，有了很大的发展。

特别是近几年提出的双束韧带重建手术方法更符合解剖学要求。

该文就近几年有关acl重建在移植物、手术方法、及组织工程等方面的新进展作一综述。

关键词前交叉韧带；重建术；综述膝关节前交叉韧带(acl)是关节重要的静力稳定结构，acl损伤可引起膝关节不稳，韧带松弛、半月板及软骨退变、创伤性关节炎和其他继发性疾病。

目前，关节镜下acl重建被认为是常规的治疗方法。

近几年在移植物、手术方法、重建韧带翻修、组织工程等方面有了进一步发展。

关节镜下acl重建适用于膝关节不稳定，其功能不能满足生活和运动需求的患者；伴有半月板损伤，若韧带不重建则半月板难于修复的患者。

对年龄低于50岁的中年患者，应放宽手术适应证；50岁以上患者重建与否，应结合损伤前的膝关节情况，对严重损伤者应行关节置换术。

一、移植物acl损伤后大部分需要手术重建，重建材料包括自体移植物、异体移植物和人造韧带。

目前广泛应用的是骨一髌腱一骨和股薄肌一半腱肌肌腱移植物。

至于哪种移植物效果好，术后恢复快，denti等经临床l～2随访发现，在术后膝关节稳定性方面，两组患者之间无明显的统计学差异，都能获得可靠的稳定性；对股四头肌肌力和膝关节功能康复的影响，两组之间无明显区别。

自体(异体)肌腱的缺点是需要再塑形、再纤维化过程，术后恢复时间长，存在韧带松弛的危险性；优点是重塑后的韧带能自我修复，远期效果优于人工韧带。

人工韧带虽不需要再塑形、再纤维化过程，可早期恢复活动，但它有磨损产生的碎屑引起滑膜炎、关节顽固性积液；应力集中，容易疲劳损伤；还有应力遮挡等问题。

这些都限制了它的临床应用。

目前人工韧带的研究多集中于左旋聚乳酸(左旋聚丙交酯，plla)。