儿童长骨骨折的微创治疗(天津)

儿童长骨骨折的微创治疗Micro-invasive treatment for children’s long bone fractures上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 陈博昌一、 概述长骨骨折在儿童创伤中占据很大的比例，长期以来，治疗上一直强调以保守疗法为主。

这种局面，在近二十年的发展中有了较大的改变，重视儿童骨折治疗中的综合因素，争取获得解剖位置的骨折整复，努力减少儿童骨折后家庭和社会的负担，降低儿童心理损伤程度，加快受损儿童回归社会的时间，逐步获得广大儿童创伤专业工作者的共识并得到广泛的推崇。

掌握儿童长骨骨折治疗的新进展，有必要对近年来在儿童长骨骨折生物学研究方面的成果作一简单的回顾。

二、 关于儿童骨折的自身塑型能力。

现有的研究表明，对于儿童骨折自身塑型能力的过高估计，曾给儿童骨折，尤其是儿童长骨骨折的治疗带来过不少问题，也一度造成了治疗方法研究的停滞。

儿童区别于骨骼成熟的成年人，其骨骼不但具有生长性，同时也具备在遭受损伤后较强的修复和塑型能力。

但是儿童骨骼的塑型能力是有限的，根据受伤儿童年龄，损伤部位的不同，其表现出来的塑型能力也不尽相同（1）。

总体而言，年龄越小的儿童，其骨骼受损后的塑型能力就越强，越是接近骨骼成熟年龄，由于受到骨骼剩余生长能力的限制，受损骨骼的塑型能力就相对有限。

损伤部位也与塑型能力的强弱有很大关系。

一般来讲，干骺端损伤后的塑型能力要明显大于骨干损伤，关节内的骺软骨被证明是不具备任何塑型能力的。

儿童骨骼的塑型能力，主要针对骨折后成角和移位畸形，对于旋转畸形，自身塑型是无法加以解决的。

在儿童，桡骨远端骨骺部损伤是最具塑型能力的部位，Aitken指出，只要受损儿童尚剩1到1年半的生长潜力，移位甚至达到50%的儿童桡骨远端骨折都可以完全塑型（2）。

相反，儿童胫骨干骨折的塑型能力则被认为是最差的。

相关的观察表明，对于儿童，骨折后畸形的塑型能力上肢强于下肢，肱骨近端和桡骨远端是儿童骨塑型能力最强的两个部位，在下肢，膝关节上下的损伤塑型能力较强，而肘关节周围发生的骨折，其畸形愈合后的塑型能力是非常有限的，一定要引起临床治疗的充分重视。

虽然人们已经认识到儿童长骨骨折后具有相当的塑型能力，在儿童骨折治疗时应该充分考虑这种塑型能力对骨折愈合的积极影响。

但同时也必须指出，不能过高和盲目地估计儿童骨折后的塑型能力。

儿童骨折的塑型能力，受骨折部位，儿童年龄，损伤程度等多方面的影响。

为了便于指导临床，许多学者对儿童骨折发生后的塑型能力进行了观察和研究，提出了具有参考价值的常见骨折允许成角和其他畸形的尺度，对临床工作具有一定的指导意义。

（见表一）表一儿童常见长骨骨折治疗整复的可接受范围股骨骨折2岁以下，冠状面成角<30度，矢状位成角<30度2 – 5岁，冠状面成角<15度，矢状位成角<20度6 – 10 岁，冠状面成角<10度，矢状位成角<15度11岁以上，冠状面成角<5度，矢状位成角<10度胫骨骨折小于8岁，内翻/外翻<5/10度，向前/后成角<10/5度大于8岁，内翻/外翻<5度，向前成角<5度，不可有向后成角肱骨近端骨折小于5岁，允许成角<70度，骨片100%移位5 – 12岁，允许40到70度成角大于12岁，允许成角<40度，骨片移位<50%肱骨干骨折内翻成角允许20-30度，轴向向前成角<20度，允许内旋丢失<15度小于9岁，骨干矢状面成角<15度，允许桡骨弧度消失尺桡骨干骨折大于9队，骨干矢状面成角<10度，要求恢复部分桡骨弧度三、影响儿童骨折治疗的因素儿童骨折治疗过程中，很多的因素会对治疗决定和治疗结果产生影响，这些影响涉及到受损儿童、经治医生、医疗场所和社会经济等多方面的因素。

主要归纳有：1．年龄2．体重3．骨折的类型4．骨折和骨折碎片的关系5．保守治疗与手术治疗6．麻醉7．必备仪器8．治疗医生的临床经验9．骨折治疗前后的处理10．治疗费用儿童的年龄和体重直接关系到儿童发生骨折的种类，及骨折治疗所采用方法的决断，固定时间的长短，骨折后塑型能力的大小等诸多问题。

儿童年龄越小，骨折愈合及塑型的能力越强，年龄和体重越大，在治疗上更要考虑其接近成年人的特性。

尤其是在治疗病例的固定时间上，年龄和体重是治疗决定的重要参考因素。

儿童骨折的类型，骨片的位移，是否关节内骨折，是否涉及骨骺的损伤，骨折儿童是否伴有其他影响骨折治疗的疾病，都应该在考虑和决定骨折治疗时加以重视。

（3）治疗医生的临床经验、救治单位的医疗设备条件尤其是儿童麻醉设备和人员是否配备，也是能否很好地完成儿童骨折治疗的重要因素。

麻醉对于儿童骨折治疗不仅具有镇痛以帮助整复的功效，同时可以降低受损儿童心理损伤程度，这在当今强调生理治疗和心理治疗应该同步考虑的医疗实践中，显得更加的重要。

儿童骨折治疗具有特殊的要求，对于医疗条件和设备的依赖也应该是决定治疗的重要考虑内容。

必要的情况下，对于严重骨折病例只进行简单处理和固定，同时转诊具备条件的专科医院，不失为治疗中的上佳决策。

四、长骨骨折治疗的选择儿童长骨骨折治疗中，保护骨骺不受损伤是至关重要的治疗原则。

包括在治疗过程中不造成骨骺新的损伤，不加重骨骺已经存在的损伤。

尤其在选择和安置内固定时，要充分考虑固定器械安置过程和安置后是否对骨骺的生长造成影响。

保守治疗从来都是任何稳定、闭合与非严重移位儿童长骨骨折的首选治疗。

尽管近年来儿童骨折手术治疗有增多趋势，但对于绝大多数儿童长骨骨折，保守治疗仍然是第一选择。

只有在儿童出现多发性损伤合并骨折、开放性骨折、合并血管神经损伤的严重骨折，才考虑直接采用手术治疗。

同时，也应该尽量避免不恰当的保守治疗导致治疗的反复。

不同部位长骨骨折，治疗选择差异很大。

新生儿股骨骨折，可以直接采用Pavlik吊带，将患肢固定在屈髋、屈膝体位；而对于3岁以上儿童，由于保守治疗后维持骨折断端的稳定或很不容易，目前更多的观点认为，可以直接采用弹性髓内针固定。

同样，儿童前臂尺桡骨双骨折，虽然多数可以通过保守治疗达到整复愈合的效果。

但前臂尺桡骨构成的弧形往往受到破坏，一定程度上影响到今后功能的完全恢复。

近年来观点认为，采用弹性髓内针的双向反弓作用，可以最大限度地保护前臂功能（4）。

开放性骨折的处理中，外固定支架可以方便伤口的观察和处理，是外固定支架在儿童长骨骨折治疗中最主要的适应证。

对于儿童长骨骨折，一般不赞成直接使用接骨钢板。

接骨钢板对于骨折部位血循环的破坏，坚强的加压钢板对于正常生理应力的屏蔽作用，以及治疗后第二次手术取板对患者的损伤，限制了它在儿童长骨骨折治疗中的广泛应用。

但是，对于骨折部位接近干骺端的长骨骨折，如果简单使用克氏针交叉固定仍显力量单薄，接骨钢板还是一种补充的选择。

传统的床边牵引加石膏或夹板固定的治疗方法，近年来使用逐渐减少。

除了治疗过程中患儿痛苦较大以外，患儿家属要求减轻护理负担，治疗原则希望早期活动以及现代医院管理普遍缩短住院期限等综合因素，限制了它的应用范围。

但在医疗条件相对薄弱的基层单位，这种治疗仍可有条件的进行使用。

但必须加强治疗过程中的严格观察和对整复情况的及时调整。

广泛适用在成人骨折的交锁髓内针技术，一般不适合在儿童长骨骨折中广泛使用，特殊病例确有使用指征时，应该严格防范该类治疗技术可能对儿童骨骺或骨骺附近血管造成的损伤。

五、弹性髓内针技术儿童弹性髓内针(Elastic Stable Intramedullary Nailing, ESIN)，又名钛合金弹性针(Titanic Elastic Nailing, TEN)，是基于成人长骨干骨折治疗中使用的髓内针经过演化、改进而来，为钛合金带有特殊弯头的金属园条，具有一定弹性。

儿童弹性髓内针技术最初起源于法国，1977年由法国南希医院率先使用并加以报道，一度被称之为“南希针(Nancy Nail)”。

这项技术在欧洲流行后1997年传入美国，以后又迅速向全球各地普及，国内自2000年开始得到使用（5）。

目前，儿童弹性髓内针技术已经成为儿童长骨骨折治疗的主流技术，并且在世界很多国家获得了使用和推广。

是中华小儿外科学会骨科专业治疗儿童长骨骨折的推荐技术。

儿童弹性髓内针技术属于儿童骨折微创性的治疗方法，具有保护骨骺、不损伤骨骺血管、骨折愈合快、骨痂形成丰富、便于早期康复锻炼等诸多优点。

作为髓内固定器械，它对于儿童长骨骨折有着足够的固定强度，同时又可以促进骨折部位微动，进而增加骨折部位的愈合（6）。

儿童弹性髓内针主要适用于：3岁至16岁儿童股骨干骨折，5岁以上儿童尺桡骨双骨折，儿童胫腓骨骨折，儿童肱骨干骨折。

长骨的病理性骨折，桡骨头/颈骨折等也是弹性髓内针的适应使用范围。

弹性髓内针采用小切口技术，在骨骺外进针，避免了传统髓内针固定长骨骨折对骨骺的损伤，并利用器械的弹性，在长骨管腔中形成三点支撑，达到骨折内固定并防止旋转的功能。

作为微创技术，虽然也是髓内固定，但髓内针的拔除相对比较方便，可以利用小切口在门诊完成，避免了多数内固定器械使用后必须第二次手术拆除的担忧。

研究证明，插入于骨髓内部的弹性髓内针并不影响骨骼内部的血液循环，采用弹性髓内针固定长骨骨折，兼有刺激骨内膜的作用，使骨痂的形成更加的丰富。

因为弹性髓内针治疗对周围组织损伤少，治疗后的软组织损伤恢复较快，给早期锻炼和康复带来了条件和机会（7）。

图一，采用弹性髓内针治疗股骨骨折。

儿童弹性髓内针技术操作简单，容易掌握。

一般要求进针点选择在长骨两端骨骺板靠近骨折侧1到2厘米处，弹性髓内针进入髓腔后在对侧皮质处产生折返，继续推入并穿过骨折端进入对侧骨折端髓腔内。

进针位置的选择和骨折复位、髓内针贯穿是整个操作技术的关键。

经过一定时间的实践，掌握并不困难。

有几个问题需要在操作中引起重视：1. 弹性髓内针穿越骨折平面时，有时需要在骨折旁皮肤作小切口，以帮助髓内针顺利穿越骨折端，减少病员和操作医生的射线暴露。

2. 髓内针尾端要求埋在骨骼的旁边，可稍稍作点折弯，以防止髓内针向髓腔内滑脱。

尾端留置长度要适中，尾端过长，容易引起与皮肤和周围组织的摩擦，严重时甚至可能产生针尾部皮肤破损和感染，需要引起足够的重视。

3. 弹性髓内针具有在骨折内固定之后，控制骨折端产生旋转的作用，但它本身不具备矫正旋转畸形的作用，任何长骨骨折在治疗时都必须进行旋转畸形的矫正，然后才能利用的抗旋转功能，防止固定后旋转畸形的重新产生。

参考文献1．Wilkins KE. Principles of fractures remodeling in children. Injury;2005,36(Supplement): A3-A11.2．Aitken AP. Further observations on the fractured distal radial epiphysis. J Bone Joint Surg; 17:922-927.3．Slongo TF. The choice of treatment according to the type and location of the fracture and the age of child. Injury; 2005,36(Supplement):A12-A19. 4．Schmittenbecher PP. State-of-the-art treatment of forearm shaft fractures.Injury; 2005,36(Supplement): A25-A34.5．陈博昌王志刚杨杰等《弹性髓内针交叉固定治疗儿童长骨骨折》中国矫形外科杂志2003,11（9）：5986．Hunter JB. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children. Injury; 2005,36(Supplement):A20-A24.7．Sponseller PD. Management of the pediatric trauma. In Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics 2. AAOS, Rosemont. 2002.。