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跟骨骨折是常见的足部骨折，其致伤原因多数为高能量损伤，且伴随程度不一的软组织损伤。
跟骨骨折后跟骨形态异常，还存在跟骨内外翻现象，其治疗难度较大，若治疗不当甚至会诱发功能障碍。
目前治疗多以手术为主，且需在软组织肿胀消退后进行。
传统“L”形外侧切口为跟骨骨折的标准手术入路，尽管术中全层皮瓣掀开、剥离骨膜且术后加压包扎，但因跟骨外侧壁与关节面暴露，术后依旧有较高的并发症发生率，尤其是切口感染较为常见[1-2]。
为最大限度减少并发症、促进术后康复，近年来临床逐渐引进微创理念用以治疗跟骨骨折。
微创技术的主要优势在于术后疼痛感较轻、出血量较少及恢复速度较快，且无疤痕或仅遗留细微疤痕，与人们逐渐提升的美学要求相符，且充分体现出新型医疗模式下的人性化理念。
目前跟骨骨折经跗骨窦微创切口内固定术已被广泛采用。
本研究旨在比较传统“L”形切口内固定术和经跗骨窦微创切口内固定术在跟骨骨折治疗中的临床效果，现报告如下。
1 对象与方法1.1 研究对象选取2018年4月- 2022年4月医院创伤骨科收治的60例创伤跟骨骨折患者为研究对象。
纳入标准：①创伤致单侧跟骨骨折，就诊时间在创伤发生后2周内；②经X 线、CT 等影像学检查确诊为Sanders 骨折分型中的II 与III 型；③年龄≥18岁；④临床资【摘要】 目的 探讨微创技术治疗创伤跟骨骨折患者的临床疗效。
方法 选取2018年4月- 2022年4月医院创伤骨科收治的60例创伤跟骨骨折患者为研究对象，按照性别、年龄、Sanders 分型、致伤原因组间均衡可比的原则分为对照组和观察组，各30例。
对照组实施传统“L”形切口内固定术，观察组采取经跗骨窦微创切口内固定术，比较两组患者的手术情况、疼痛程度、影像学指标、足部功能恢复状况、并发症发生情况。
结果 实行微创手术后，观察组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、并发症发生率均小于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
微创技术在治疗跟骨骨折中的临床效果进展摘要：跟骨是人体最大的跗骨，在负重和行走中起着重要作用。
跟骨骨折是一种常见的足部损伤，近年来呈上升趋势，因为多累及跟骨关节，如不有效治疗可致残疾。
诊断和治疗方法多种多样，争议较多，疗效不一，治疗的重点应是关节面复位和稳定，以探索跟骨骨折的有效治疗方法。
在临床治疗过程中，应充分了解患者的身体指标，制定有针对性的干预措施，提高临床治疗效果。
关键词：微创技术；跟骨骨折；临床效果；治疗进展前言：跟骨骨折主要分为传统手术和微创技术手术。
传统手术过程中需要对患者进行入侵治疗，并发症发生率较高，临床恢复时间较长[1]。
因此，相关临床学者提出微创技术治疗跟骨骨折患者，不仅可以减少对患者身体的损害，还可以缩短患者临床预后的持续时间，具有较高的临床治疗意义。
在微创技术中，应根据患者的具体状态进行针对性的临床手术治疗，规范临床手术的优势，选择有价值的临床治疗方法[2-3]。
本文主要总结了微创技术在跟骨骨折术中的应用，不仅可以分析微创技术在跟骨骨折术中的优势，还可以分析手术过程中的细节，从而为临床患者提供更好的治疗服务。
1.微创技术的治疗优势1.1对器官损伤较小在微创技术治疗患者的过程中，微创技术可以减少手术对患者器官的影响。
为避免空气中的细菌对患者身体造成刺激，在手术治疗过程中，一般采用超声刀和双极电源进行基本手术，凝血后阻断血管。
不仅能有较好的临床止血效果，还能在出血后尽快减少出血现象，帮助患者恢复胃肠功能，降低术后不良事件发生的概率[4]。
1.2减轻对患者机体的伤害在对患者进行临床手术治疗时，可减少对机体的损伤。
通过了解患者在手术治疗过程中的优势，可以保证患者在手术治疗中有更好的治疗进展[5]。
1.3缩短患者预后周期患者接受微创手术后，由于对患者机体的损害较小，可缩短患者微创手术后的预后期，保证患者的临床预后价值。
在临床治疗过程中，可以对患者进行各种手术的监控，不仅可以保证患者在临床手术过程中的安全，还可以提高临床治疗的效果[6]。
跟骨骨折手术治疗研究进展跟骨关节内骨折是常见的足部骨折，也是较复杂的骨折之一。
跟骨关节内骨折的类型多、情况复杂、处理方法多样，手术治疗是重要的方法。
尚未形成一致的手术治疗的标准方法和评估解剖重建的有效方法。
近年来，随着对跟骨骨折创伤发生机制研究的不断深入，外科手术在有移位的跟骨骨折的治疗手段有了较大进展。
笔者经过查阅国内外近年有关文献，就跟骨骨折手术治疗研究进展作一综述。
标签：跟骨骨折；外科手术；进展跟骨是足部最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，在人体负重与行走方面起着重大作用，承担着人体约45%左右的体重［1］。
跟骨骨折(fracture of calcaneus)是跗骨骨折中最常见的骨折之一，占跗骨骨折的60%～65%，约占全身骨折的2%左右［2］。
跟骨骨折的发生多是因高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
由于跟骨血运丰富，骨折愈合较好，但若骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时临床患者疼痛很常见，若处理不当常引起严重的患肢功能障碍［3］，常遗留后遗症，致残率高达30%左右［4］。
跟骨骨折是临床较难处理的一种骨折，其损伤机制和分型复杂，跟骨骨折的治疗方法较多，目前多趋向手术治疗［5，6］，但尚未形成一致的手术治疗的标准方法和评估解剖重建的有效方法。
近年来，随着对跟骨骨折创伤发生机制研究的不断深入，外科手术在有移位的跟骨骨折的治疗手段有了较大进展。
笔者就跟骨骨折手术治疗研究进展综述如下，旨在提高跟骨骨折手术治疗的临床疗效。
1手术适应证跟骨骨折后骨后关节面1～2 mm的移位能够改变距下关节载荷，使关节功能的恢复受到影响。
准确重建跟骨关节的几何关系，能够大大减少患者远期距下关节疼痛和僵硬的发生率［7］。
因此，在临床上对骨后关节面＞2 mm移位的关节内骨折需进行手术复位。
包中民［8］研究报道，跟骨关节内骨折有明显移位的和跟骨关节外骨折具有严重塌陷、短缩和增宽的，都是切开复位内固定的手术适应证。
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2023, 13(9), 14241-14247 Published Online September 2023 in Hans. https:///journal/acm https:///10.12677/acm.2023.1391991跟骨骨折的微创治疗进展沈二栋1，周凤金2，严新安2，张 堃2*1西安医学院研工部，陕西 西安 2西安交通大学附属红会医院创伤骨科，陕西 西安收稿日期：2023年8月9日；录用日期：2023年9月3日；发布日期：2023年9月11日摘要 跟骨骨折是跗骨最常见的骨折，其发生率占跗骨骨折的90%左右，占所有骨折的2%左右。
跟骨骨折的分型已有很多分类，在临床中通常将Essex-Lopresti 分型和Sanders 分型相结合来治疗。
传统的治疗方法极易导致周围软组织、神经和血管损伤，而且创伤大、并发症多。
但随着对跟骨解剖结构的认识逐渐加深，微创技术已成为治疗的主要方法。
微创治疗跟骨骨折，可以很好地复位关节，其切口小、对血供影响小，而且愈合快。
笔者查阅相关文献，就跟骨骨折的分型和微创治疗进展作一综述，为跟骨骨折的临床治疗提供一定的参考。
关键词跟骨骨折，骨折分型，微创治疗，机器人Advances in Minimally Invasive Treatment of Calcaneal FracturesErdong Shen 1, Fengjin Zhou 2, Xinan Yan 2, Kun Zhang 2*1Graduate School, Xi’an Medical University, Xi’an Shaanxi 2Department of Orthopaedic Trauma, Honghui Hospital Affiliated to Xi’an Jiaotong University, Xi’an ShaanxiReceived: Aug. 9th , 2023; accepted: Sep. 3rd , 2023; published: Sep. 11th , 2023AbstractCalcaneal fractures are the most common fracture of the tarsus, accounting for about 90 percent of tarsal fractures and about 2 percent of all fractures. There have been many classifications of cal-caneal fractures, and in clinical practice, they are usually treated by combining the Essex-Lopresti classification with the Sanders classification. Traditional treatments are highly likely to cause *通讯作者。
跟骨骨折的微创手术治疗-上篇跟骨骨折的治疗方法很多，对于关节内骨折的治疗，最常采用的是切开复位内固定的手术方式。
这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题。
跟骨骨折的微创手术技术跟骨骨折的微创手术经历了一个多世纪的发展变化。
1855年出现了使用跟骨牵引的方法，1935年出现了撬拨复位的方法，之后又出现了使用撬拨复位结合空心螺钉固定的方法治疗跟骨骨折。
通过闭合撬拨复位可以获得良好的骨折复位，切口并发症的发生率低，但由于使用克氏针或螺钉进行固定，稳定性差，容易出现复位的丢失。
近几年出现了微创复位后结合接骨板进行固定的手术方法，这主要包括跗骨窦切口和后外侧纵切口两种。
跗骨窦切口可以直视下对跟骨关节面进行复位，使用经过特殊设计的接骨板对骨折进行固定，适用于Sanders II型和一部分III型的骨折。
后外侧纵切口主要使用牵引撬拨等闭合复位的方法进行复位，接骨板无需特殊设计，经皮置入接骨板和螺钉进行固定，适用于Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。
今天我主要介绍后外侧纵切口的手术方法。
手术时患者取俯卧位或侧卧位，应用下肢气压止血带。
首先在跟骨结节处用1枚直径为4.0 mm的斯氏针行跟骨牵引，牵引时助手握住患肢小腿进行对抗，通过牵引恢复跟骨的长度，牵引结束后拔出斯氏针。
在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将2枚直径为3.0 mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置入，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。
术者一手握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的Böhler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。
通过C型臂X线机透视观察复位满意，用2枚直径为2.0 mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。
跟骨骨折的治疗现状与微创趋势跟骨骨折多发于成年人，很多患者都是因为从高处坠下或者挤压而受伤的，跟骨骨折还常常伴有脊椎骨折、骨盆骨折以及其他外伤问题，因为跟骨是松质骨，血液的循环比较丰富，骨不连者比较少见，但是一旦跟骨骨折问题不能得到及时的治疗，就会给患者带来严重的后遗症，对此，跟骨骨折的患者一定要重视，出现了骨折问题就要及时进行处理，不可放任不管，避免造成更为严重的骨骼问题。
目前跟骨骨折的治疗方法有很多，医学界还没有一个统一的观点，被广泛应用在临床上的治疗方法就是用‘L’形外侧扩大切口来切开患者患处来进行复位，这种方法也被称之为是复位港版螺钉内固定术，此治疗方法能够清楚的暴露出骨折以及关节面来，帮助医生实施更为准确的复位，且有足够的位置来放置、固定钢板。
但是，这种治疗术也有一定的弊端，因为对患者的剥离面大、创伤大，很有可能会导致患者出现较为严重的皮缘坏死、创面感染以及骨外露等并发症。
所以，跟骨骨折治疗的微创手术治疗得到了很大的重视与发展，微创手术治疗不但能够使骨折患处复位、有效固定，且能够明显减少患者软组织的创伤，极大程度的降低了患者出现并发症的可能性。
而且随着影像学、固定材料以及关节镜等技术的持续发展，跟骨骨折的微创手术治疗也得到了很大的发展。
关于跟骨骨折微创治疗的历程跟骨骨折的微创治疗有着十分悠久的历史，最早应用在临床上的微创治疗就是钢板撬拔复位固定术，早在上世纪的30年代就有德国医生首次提出为患者实施经皮矢状位穿针撬拔复位跟骨骨折治疗术，随后又有其他的学者对此治疗术进行了不同的改良，比如不同平面、多针、多方向的撬拔复位固定术，使得骨折复位效果更加准确、固定的效果也更加牢固。
后来随着工业以及外科手术技术的提高，临床上逐渐出现了外固定支架、微型钢板、经皮球囊扩张骨水泥注入术等针对跟骨骨折的微创治疗术。
现如今跟骨骨折的微创治疗方法当关节外出现了骨折，后跟距关节面呈现出舌状塌陷、骨块完整的患者可以适应其治疗办法。
跟骨骨折微创内固定术治疗摘要：目的探讨跟骨骨折微创内固定术治疗过程，并观察疗效。
方法选取63例（67侧）跟骨骨折病例，根据分型选取闭合复位经皮钢板/螺钉内固定术进行治疗。
结果共59例患者获得9~18个月的随访，术后跟骨Bolher角和Gissane角除外，其余各型与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）.根据Creighton-Nebraska跟骨骨折评分标准，钢板与螺钉病例术后功能评分优良率分别为81.82%和82.76%，差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论跟骨骨折内固定术治疗结果满意，疗效确切，推广价值较高。
关键词：跟骨骨折经皮钢板内固定经皮螺钉内固定微创内固定术跟骨作为最大的跗骨，其骨折发生率约占人体骨折的2%，约75%为关节内骨折，致残率在 20%以上。
其治疗应以准确复位、有效固定、微创干预为原则。
本研究旨在探讨微创内固定治疗跟骨骨折术式，并观察其临床疗效。
1.1研究对象选取2013年 2月至2015年 3 月在我院确诊为跟骨骨折的住院患者，共 63例（67侧）。
1.2纳入及排除标准1.2.1纳入标准确诊为新鲜闭合性跟骨骨折而行手术治疗的患者。
1.2.2排除标准拒绝手术或不能耐受手术者；合并下肢其他部位骨折者；合并有严重心脑血管、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统、恶性肿瘤等严重原发性疾病及精神病患者；孕妇、发热、凝血功能障碍者。
1.3治疗方法1.3.1术前常规拍摄患肢跟骨侧、轴位片，及CT平扫+三维重建。
入院后均抬高制动患肢并早期冰袋冷敷及连续静滴甘露醇、七叶皂甙钠等药物对症消肿，待跟骨外侧皮肤出现皱褶皮纹征时行手术治疗。
1.3.2 术式采用腰硬联合麻醉，取健侧侧卧位或俯卧位，患肢上止血带。
常规消毒铺巾。
闭合撬拔复位。
根据骨折类型，取Schanz 针在跟骨结节部沿跟骨纵轴钻入，术者一手握持患足远端并跖屈，并从跖侧顶压跟骨前部，另一手握住Schanz 针向跖侧推压，与肢体近端相对牵引、撬拨复位恢复Bolher角及高度；横向钻入1 枚Schanz 针并随之纠正内外翻畸形% 牵引下横向挤压以调整跟骨宽度，并以克氏针维持骨折复位状态。
荐读：跟骨骨折的早期微创手术治疗最新综述
跟骨骨折的治疗方式目前还存在争议。
大量文献报道跟骨骨折切开复位内固定治疗能够显著改善患者的功能和提高患者的满意度。
而跟骨骨折经保守治疗后，二期行距下关节融合的率是采用手术治疗跟骨骨折的6倍。
而且对于移位的跟骨关节内骨折经手术切开复位内固定，可以显著减少创伤性关节炎的发生。
鉴于跟骨外侧扩大切口并发症发生率较高，许多学者提出采用微创入路和经皮复位固定治疗跟骨骨折，并且得到广泛的应用。
而对于跟骨结节撕脱骨折和伴有脱位的跟骨骨折则需要进行早期固定，常用的手术入路包括：小切口或经跗骨窦入路。
本文主要对跟骨骨折的微创治疗技术进行综述。
后足的骨折脱位
跟骨关节内骨折中涉及后关节面2部分骨折脱位时，通常向上方和外侧脱位。
该类型骨折占Sanders IIC型跟骨骨折的一小部分。
如果骨折块向外侧脱位，那么腓骨肌建就会从腓骨肌的上支持带上分离。
而且通常会合并腓骨骨折。
腓骨骨折的类型包括撕脱骨折或跟骨向外侧脱位撞击导致腓骨远端骨折（见图1 A-D）。
该类型骨折属于Sanders IIC型跟骨骨折，通常涉及整个跟骨后关节面的外侧部分，标准的扩大切口很难达到复位和固定。
对于该型骨折通常需要行早期复位和固定。
如果延迟治疗，那么骨折向上方或外侧脱位会导致外侧的软组织和腓骨肌腱发生挛缩，增加了手术复位和固定的困难。
如果患者的整体情况或周围的皮肤软组织条件较差，则不适合行早期手术治疗，可以使用临时外固定架进行复位和固定。
采用跟骨外侧直切口治疗跟骨骨折，切口起自外踝尖端，然后稍
微向上方沿着腓骨肌建切开，再越过跗骨窦的表面（见图1 E）。
根据术中需要，可以适当延长切口，对跟骨和腓骨进行复位和固定。
沿着腓骨肌腱切开后，可以直视下复位跟骨结节外侧骨块。
术中注意仔细操作，避免损伤前脱位的腓骨肌腱。
待骨折线周围的血肿清理干净后，将跟骨的外侧部分（跟骨结节和大部分的跟骨后关节面）复位于距骨下。
术中可以借助固定于跟骨结节的斯氏针进行协助复位。
也可以沿着内侧柱切开一个小切口，在点式复位钳的帮助下对骨折块进行复位（见图1 F）。
大多数的跟骨骨折使用拉力螺钉进行固定（见图1 G,H）。
图1所示。
外伤导致跟骨骨折脱位。
（A）X线片显示距下关节重叠；（B）跟骨外侧部分脱位造成腓骨骨折；（C和D）冠状面和轴向CT检查显示跟骨后关节面外侧部分脱位；（E）术中在复位钳的辅助下进行复位；（F）术中沿着腓骨肌腱切开显露术野；（G和H）拉力
螺钉固定骨折
跟骨骨折稳定固定后，将腓骨恢复原位。
对于脱位的腓骨，需要进行坚强固定或缝合固定（如果仅仅是单纯的韧带损伤）。
延迟手术治疗则会导致复位和固定困难，因为跟骨外侧的软组织和腓骨肌腱会向上方和外侧脱位，发生挛缩，增加手术的难度。
跟骨结节撕脱骨折
跟骨后结节骨折的发生率约占跟骨骨折的1%-3%。
跟骨结节撕脱骨折多为关节外骨折、舌型或鸟嘴样骨折，与大多数跟骨骨折的处理方式一样，最重要的是需要对骨折伤情进行早期评估并确定治疗时间（见图2所示）。
图2所示。
老年女型患者摔伤导致跟骨后结节撕脱骨折（鸟嘴样骨折）
跟骨后结节骨折最常见的原因是：足背屈时，小腿三头肌受到暴力牵拉作用。
通常由低能量损伤所致，如：摔伤或伴有糖尿病/骨质疏松症的患者突然跌倒等。
跟骨结节移位的骨折块会导致后侧软组织受
压，如果治疗不及时则周围软组织会压迫坏死，从而导致灾难性的后果（见图3所示）。
图3所示。
跟骨骨折导致周围软组织肿胀并形成张力性水泡
跟骨后结节骨折早期应当使用石膏夹板将足固定于最大跖屈位，以减少撕脱骨折块的移位，降低足跟部后关节面畸形的发生。
通常在石膏夹板和足之间垫棉垫或纱布以防骨折块对周围的软组织造成额外的挤压损伤。
通常跟骨结节撕脱骨折需要急诊手术治疗，如果延误治疗，会增加足部软组织并发症的发生风险（见图4所示）。
图4所示。
患者伤后2周发生全层皮肤坏死
尤其对于吸烟和骨折块移位较大的患者，并发症的发生风险会更高。
尽管目前对于此类型骨折进行急诊复位和固定已经达成共识，但是固定的方式尚存争议。
目前主要的治疗措施包括：骨折块切除术（对于功能要求较低的患者）、切开复位钢板螺钉固定、缝合锚固定、经皮固定、骨隧道缝合固定等，而对于伴有骨质疏松症的患者则更适合使用锁定钢板进行固定（见图5所示）。
图5所示。
伴有骨质疏松症的老年跟骨骨折患者，采用拉力螺钉和锁定钢板进行固定
手术切口通常采用扩大的外侧入路。
将血肿从骨折块间隙中清除干净。
使用斯氏针或复位钳将对移位的骨折块进行复位固定，以确定跟骨后关节面良好复位。
术中复位过程中，需要将足放置于最大跖屈位。
术中也可以使用缝线固定于跟腱以协助复位。
注意仔细操作，以避免造成医源性粉碎骨折。
手术固定完成后，将足用石膏夹板固定于轻度跖屈位，以减少小腿三头肌的牵拉作用。
是否需要进行腓肠肌或跟腱延长手术目前尚存
争议。
有学者认为如果不进行手术干预（腓肠肌或跟腱延长），那么腓肠肌的牵拉作用会导致骨折的移位或固定失效。
尽管对于跟骨结节骨折的手术治疗方式多种多样，但是目前仅仅达成的共识是：该类型骨折需要急诊手术治疗，以防出现相关的并发症，影响治疗的效果。
住院患者
跟骨骨折需要行早期手术内固定的患者均需要住院治疗。
通常跟骨骨折需要行早期石膏夹板固定，疼痛控制，并在医师指导下抬高患肢减轻软组织肿胀等。
而如果患者在家中时可能会受到多种因素的影响，其遵医嘱执行力较弱。
在家中时，患者通常需要做一些基本的活动，如：上厕所，洗澡以及穿衣吃饭等活动。
再者患者需要定期来门诊复查以评估患肢肿胀消退的情况。
患者受伤后住院治疗，需要进行疼痛控制。
住院期间密切观察患者的病情变化，以便及时做出相应的治疗措施。
医院的工作人员可以帮助患者完成洗澡、穿衣以及其他一些日常的活动。
有烟瘾的患者在住院期间必须戒烟。
住院治疗可以通过使用间歇足底充气加压装置以减轻患足的肿胀，利于早期进行手术治疗。
基于以上的情况，患者在医院接受治疗对于软组织的消肿可能更快更有效。
医务人员需要密切观察跟骨骨折患者病情。
