肝性脑病病人的护理

肝性脑病病人的护理肝性脑病概念：又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷一、病因2.其他：肝炎的肝功能急性衰竭期；原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染3.诱因（1）上消化道出血：血液淤积在胃肠道内——经细菌分解产生大量的氨——由肠壁扩散至血循环——促发肝性脑病。

（2）大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。

（3）高蛋白饮食：病人摄入高蛋白饮食，血氨增高。

（4）感染：感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。

（5）药物：利尿剂、安眠药（如安定）、镇静药、麻醉药、乙醇、抗结核药等。

（6）便秘：可使含氨物质与肠黏膜接触时间延长。

二、临床表现三、辅助检查1.血氨：慢性肝性脑病有血氨升高。

急性肝性脑病时，血氨多正常。

2.脑电图检查：前驱期正常。

昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，δ波或三相波，每秒4～7次，昏迷时表现为高波幅δ波，每秒1～3次。

脑电图检查特异性不强。

3.简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。

四、治疗原则1.消除诱因：消除——感染、上消化道出血、快速、大量排钾利尿和放腹水、不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。

2.减少肠内毒物的生成和吸收3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱（1）降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。

精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨。

（2）支链氨基酸：口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

4.其他：防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。

五、护理问题1.急性（慢性）意识障碍血氨增高、大脑处于抑制状态2.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关3.有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关4.知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识5.潜在并发症：肝性脑病六、护理措施1.严密监测病情：密切注意肝性脑病的早期征象2.避免各种诱发因素（1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物（2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化（3）防止大量口服水分或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。

肝性脑病病人的护理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998第六节肝性脑病病人的护理(一)概要肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。

门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门－腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性脑病。

而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。

目前本病无特效疗法，主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。

临床上肝功能较好、门体分流性脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好;有严重腹水、黄疸、出血倾向等预后较差;暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。

(二)护理评估1.健康史常见的病因多继发于各型肝硬化及门－体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多见。

诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物(利尿剂、安眠药、含氮药物等)大量排钾利尿、放腹水、便秘等。

2.身心状况肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。

临床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。

但各期分界并不完全清楚。

一期(前驱期)以轻度性格改变和行为异常为突出表现。

表现为轻度精神异常，应答尚准确，有扑翼样震颤。

病理反射阴性，脑电图正常。

因临床表现不明显，极易被忽略。

二期(昏迷前期)以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。

表现为言语不清、书写障碍及定向力和理解力障碍，不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主。

昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征持续或加重;有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。

四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。

浅昏迷时生理反射存在，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。

肝性脑病护理
【主要护理问题】
1.潜在并发症——昏迷
与肝性脑病氨中毒有关。

2.潜在并发症——水电解质紊乱
与肝性脑病代谢失调有关。

3.有受伤的危险
与病人昏迷或躁动不安有关。

4.排便异常
与禁食或肠壁水肿或肠道感染有关。

【护理要点】
1.对怀疑有肝性脑病病人，应严密观察病情变化，找出诱因，如消化道出血、感染、大量利尿或放腹水过多、摄入含氨食物等。

2.做好病人生活护理，加床档，保护病人安全。

烦躁病人应约束四肢。

3.饮食以碳水化合物为主，严禁蛋白质的摄入，每日热量不能低于2000kcal（1kcal=
4.184kJ）。

随病情改善，适当给予少量豆浆、牛奶、肉汤或蛋类，但需监测血氨、水电解质的变化。

4.肝性脑病并发脑水肿甚至脑疝者，需严密观察神志、双侧瞳孔及生命体征变化。

遵医嘱使用高渗液，尽快降低颅内压。

5.记录24小时出入量。

6.保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，以便及时排除肠道内毒素和有害细菌。

7.遵医嘱给予病人灌肠治疗，不能使用碱性液体灌肠，可使用生理盐水或白醋灌肠，保持肠道内pH<6。

8.肝性脑病病人如需输血，应使用新鲜血液。

库存血液可能因为时间过长造成含氨量上升。

肝性脑病护理措施1、病情观察2、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收(1)保持大便通畅，积极控制上消化道出血，及时清除肠道内积存血液、食物和其他含氮物质。

如并发于上消化道出血后的肝性脑病或发生便秘，应给予灌肠或导泻。

灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如生理盐水加1/5食醋)灌肠，使肠内保持偏酸环境，有利于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔与H+合成NH4+随粪便排出。

对急性门体分流性脑病昏迷病人应首先选用乳果糖500m1加水500m1作保留灌肠。

禁用肥皂水灌肠。

也可口服或鼻饲250g/l硫酸镁30～60ml导泻。

对导泻病人应注意观察血压、脉搏，记录尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周护理。

血容量不足、血压不稳定者不能导泻，以免大量脱水，影响循环血量。

(2)避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。

烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10mg，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。

(3)注意保持水、电解质和酸碱平衡。

有肝性脑病倾向的病人应避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。

(4)意识障碍的卧床病人，要加强皮肤护理、口腔护理，防治皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染。

3、合理饮食(1)每日总热量保持在6.3~8.4kJ，以碳水化合物为主。

昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，既可减少组织蛋白质分解产氨，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。

(2)蛋白质的供给：昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3—5天增加重10g，全日蛋白质<30—40g，给予支链氨基酸为主的豆制品(即植物性蛋白)，不用动物性蛋白。

但短期内不能超过40-50g/d。

(3)脂肪的供给：脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。

(4)维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素如维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常递质。