PTCD的操作技巧探讨

经皮穿肝胆管引流术（PTCD）一．经皮穿肝胆管引流术（PTCD）1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法，近几年来，PTCD在技术上和器械上都有很大改善和发展。

20世纪70年代后期，人们研究经皮肝胆管内修复术并开始应用于临床。

该方法是将内支架放置在胆管梗阻部位内，使淤积的胆汁得以沿生理通道流入十二指肠，却除了携带引流袋或瓶的缺点，提高了生活质量。

80年代后期金属支架的问世，解决了胆道内支架长期放置的问题。

由于金属内支架组织相容性好，胆法堵塞，可长期保持通畅，不易脱落，而且操作简单，置放途径灵活。

目前，胆管内支架置放术已被介入放射学医师接纳。

二．支架置放术的操作方法一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。

行皮胆道造影（PTC），然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F 长鞘置入胆道貌岸然后，用超滑导丝和5F猎人头导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于士二指肠后，跟进导管鞘。

经鞘侧壁行远近端造成影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。

沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。

将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。

支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或植入另一支架。

两步法优点：㈠胆法引流后黄疸指数下降，全身症状改善。

㈡PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。

㈢病人出血少，痛苦轻。

（1）置放球囊导管扩张胆总管狭窄处（2）沿世丝送入内支架释放装置于胆总管狭窄处（3）固定推送杆，后撤导管鞘，逐渐释放金属（4）用球囊导管扩张内支架内支架（5）内支架被准确置放在胆总管狭窄处，管腔增大三．介入治疗术后处理PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日，并注意引流胆法内的含务量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。

昨天做了一例ptcd，总体来说很成功，因为过去没有多少经验，说一下心得。

我们用C5-1，附穿刺架，两步法。

两个人操作，一个人超声引导，另一个穿刺，选择左肝管，直径大约7mm，距离皮肤7cm左右。

1、消毒等准备工作就绪以后，选18G穿刺针，针刺入皮肤，进入肝脏一段距离以后，引导的时候针总是偏离引导线，究其原因，我感觉是刺破皮肤进入肝脏以后，扫查者为了图像清晰探头有加压，所以导致针道偏离了引导线，后轻放探头，退至皮下后再次进针，穿刺针顺利沿着引导线抵达胆管前方，进入胆管时有明显的突破感，抽吸证实进入胆管。

关键的一步完成了。

相信部分战友也会有同样的遭遇，就是针道偏离引导线，这里需要说的是我们引导者的探头千万不能移动，图像显示清晰就可以，不必为了追求更清晰而加压探头，这样反而使穿刺针偏离了引导线。

2、顺入导丝时显示不是很清楚，但是没关系，之所以显示不清楚，是因为探头有了一定的偏移，但我清楚导丝肯定在胆管内。

3、拔出穿刺针、剪刀片扩皮，沿导丝顺入S型引流管，在引流管进入胆管后退出引流管内的硬针芯（因为引流管比较软，怕有弯曲），边退边送入软的引流管，进管顺利，基本没有什么阻力。

4、拔出导丝，再次抽吸出胆汁，证实引流管在胆管内，拉紧线，使尾端蜷曲。

5、局部皮肤缝衣针固定管，接引流袋，擦干净皮肤，再用蝶形胶布局部粘牢。

ok，大功告成！以前做过几例，虽然最后都成功了，但是总是不令人满意，一直纠结于两个人穿刺还是一个人穿更顺手；是徒手穿刺还是用穿刺架；一步法还是两步法。

其实这些都不是问题，只不过做的例数少，缺乏经验，只要做的多了自然会心中有数。

今天又做了一例PTCD,再谈一下感受，还是两步法，导丝顺利的放进去了，但是顺管的时候总是顺不进去，拔出管一看，原来是导丝里边的针从侧孔穿出去了，可能是在操作的过程中不小心拔了一下针，再放进去就从侧孔出去了，怪不得，重新放置后，很顺利的进去了，但是就是抽不出来胆汁，怎么也抽不出来，郁闷，怎么回事呢，后来把引流管拔出了将近2cm，这下抽出来了（我想可能是管子放的太深了，弯曲的时候有贴壁）。

经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。

随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。

2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。

a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。

术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。

术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。

3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。

穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。

护理ptcd引流管的要点护理PTCD引流管的要点引流管（PTCD）是一种在医学中常用的器械，用于引流胆囊、胰腺或肾脏等部位的分泌物或炎症液体。

它通过一系列的步骤，将管子插入患者体内，从而帮助排出体内的不必要或有害物质。

然而，要确保引流管的功能和效果最大化，正确的护理是非常重要的。

本文将讨论护理PTCD引流管的要点，以帮助您更好地了解和处理这个特殊的护理需求。

1.术后第一天的护理：- 监测引流液量及性质：术后第一天，检查引流液体的颜色、量和性质。

正常情况下，引流液体是鲜红色或浅黄色。

如果引流液量明显减少或变淡，或者出现其他异常症状（如疼痛或发热），应及时通知医生。

- 监测患者的生命体征：监测患者的体温、脉搏、呼吸和血压，以及任何其他不适症状。

2. 引流管插管口的护理：- 保持插管口的清洁：使用无菌纱布或棉签每天清洁插管口。

用生理盐水轻轻擦拭，并用无菌纱布干燥。

- 观察插管口周围的状况：检查插管口是否有红肿、渗液或感染迹象。

如果发现异常，应及时向医生报告。

3. 引流袋的管理：- 恰当地收集引流液体：将引流管与引流袋连接，并确保管道畅通。

保持引流袋的下方比引流管的上方更低，以确保引流液体能够顺利排出。

每天检查引流袋的容量和外观，记录引流液体的颜色、量和性质。

- 定时更换引流袋：根据医生的建议，定期更换引流袋，防止交叉感染和泄漏。

4. 防止感染的措施：- 保持洁净环境：保持患者周围的环境清洁，防止细菌感染。

经常更换床单、枕套等物品，并保持患者的卫生清洁。

- 注意个人卫生：在进行任何与PTCD引流管相关的护理过程之前，护士应洗手，并使用适当的消毒剂。

佩戴手套和口罩，防止交叉感染。

5. 患者教育和心理支持：- 向患者解释护理过程：在进行任何护理操作之前，与患者沟通，并向其解释所要进行的步骤和目的。

这可以让患者更放心，并提高协作意愿。

- 提供必要的情绪支持：PTCD引流管的插管过程可能会对患者产生一定的身体和心理压力。

ptcd管拔除流程
PTCD（经皮经肝胆道穿刺引流术）管拔除流程是一个需要在医
疗专业人员指导下进行的操作，一般包括以下步骤：
1. 确认拔管适当性，在拔除PTCD管之前，医生会先进行检查，确保患者的胆道已经通畅，没有残留结石或其他梗阻物，而且患者
的病情已经得到控制。

2. 准备工作，医生会准备所需的器械，包括消毒纱布、适当大
小的止血带、外科手术刀、缝合线等。

3. 麻醉，在拔管前，医生会给患者局部麻醉，以减轻患者的不
适感。

4. 拔管过程，医生会小心地拔除PTCD管，同时观察患者的情况，确保拔管过程中没有出现异常情况。

5. 伤口处理，在拔管后，医生会对拔管口进行处理，包括消毒
和包扎，以防止感染。

6. 观察，患者在拔管后需要进行一段时间的观察，医生会关注
患者的情况，确保没有出现并发症。

需要注意的是，以上流程是一个基本的参考流程，实际操作中
会根据患者的具体情况和医生的判断进行调整。

在进行PTCD管拔除时，一定要在专业医生的指导下进行，以确保操作的安全和有效性。

经皮肝穿胆道引流术（PTCD）操作探讨经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD,也有将cholangio 写成bileduct或biliary的.也称PTBD)是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指旸的一系列技术，主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。

临床上通常按引流方式分为外引流，内引流和内外引流三种，同时胆道引流术也是所有胆道梗阻后续介入治疗的基本技术。

外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。

肝门部梗阻或化脓性胆管炎,可多支引流。

内引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内引流将胆汁引流至肠道。

适应证：胆道梗阻断引起胆管扩张及阻塞性黄疸，为本术的主要适应证.急性化脓性胆囊炎、胆石症，肝移植术后、胆道外科手术后胆管扩张亦可行本术。

禁忌证：恶液质、多脏器功能袞竭、难以纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿剌通道、弥漫性胆道狭窄不宜采用本术治疗。

相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高，合并大量腹水需要处理腹水或经剑突下入路行本术。

术前准备：完善实验室和影像学检査，补充维生素K，术前禁食禁水，已经发现感染者术前半小时给与适当的抗生素，术前15min肌注吗啡10mg，心率低于60次/min者肌注阿托品0.5mL，建立静脉通道.大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。

签署知情同意书。

器材：千叶针用于经皮肝穿利胆道造影.可通过微导丝引入导管，亦可在其外套以套管针，引导穿剌。

套管为一针芯(实芯或空芯}和外料或外套管组成，一般长度为15~20crm，外径为6F或7F,用于胆管穿刺并引人导丝。

胆道引流管一般为多侧孔短导管，外径6〜14F,长度30~40cm，现流行用较软且抗折曲的聚酯材料，外引流管头端常为钩形或猪尾形.侧孔12个，多在弯曲部内侧，以防与胆管密切接触造成引流不畅，头端常有一尼龙丝由内腔引出至运端，再由锁定装置固定，使头端形态固定，防止导管脱出，在拔管时应注意先松开锁定装置，使尼龙丝松开方可拔出，以免该线切伤胆道，内外引流管的侧孔位于导管头端及干部，屮间留有3〜5cm的无孔区置于胆管狭窄部*，头端应入十二指肠，所有的侧孔应罝于扩张的胆管内，若置于肝实质内可造成持续的血胆汁或导管内血块阻塞，新型的引流管在透视下有明显的标记点表示其必须进入导管的位置.导丝：可采用常规导丝或超滑、超硬导丝，与引流管相应直径的扩张器亦常备，但不一定使用。

解读PTCD穿刺⼏⼤常见问题 在透视引导下,选择腋中线肋膈⾓下2~3cm为进针点。

局部⿇醉后(1％利多卡因,局部浸润⿇醉)⽤细针(21G)穿刺进⼊肝脏。

注意,穿此前在肋⾻上缘⽤尖⼑切开1~2mm破⼝,⽤蚊式钳进⾏⽪下扩张。

主要⽬的是可以稳定控制穿刺细针前⾏,不受⽪肤阻⼒⼲扰;避免肋下缘动脉损伤;为后续导管过⽪肤和⽪下组织进⼊肝脏时减少阻⼒。

为了避免经肋膈⾓胸腔穿刺,细针穿刺时静⽌呼吸(避免深吸⽓)或呼⽓末时进针。

经肋膈⾓胸腔穿刺进⼊胆道,⼀旦需要拔出引流管时胸腔内负压可抽吸胆汁沿引流管窦道进⼊胸腔导致胆汁性胸膜腔炎。

在选择腋前线或腋后线穿刺时要谨慎,因为肋膈⾓在此位置上较低,腋前线穿刺要谨防胆囊穿刺。

最重要的是判断穿刺路径上有没有间位结肠。

进针时穿刺针尖需要快速通过肝包膜进⼊肝实质,以避免针尖在肝表⾯划破肝包膜。

对于肝充⾎肿⼤的病⼈充⾎性⼼⼒衰竭或早期Budd-Chiari's 综合症),肝包膜表⾯划破导致'⽪开⾁绽'⾎流不⽌。

初次进针的⽅向为膈顶与肝底⾯中间的平⾏线。

如果在此路径⽅向上没有穿进胆道,才考虑向后或向前穿刺。

判断穿刺针是否进⼊胆道有两种⽅法:在透视引导下穿刺针尖达肝门上⽅2cm,停⽌透视⼀边缓慢退针⼀边⽤注射器抽吸,⼀旦注射器内出现胆汁,再在透视下注射少量稀释造影剂观察是否穿刺针尖在胆道内;另⼀种⽅法同样是在透视下穿刺针进⼊肝门上⽅,并在透视下⼀边缓慢退针,⼀边缓慢推⼊稀释造影剂。

在穿刺针后退的过程中⼀旦针尖在胆道内,此时持续缓慢推注的造影剂会沿胆道缓慢流动并勾勒出胆道解剖⾛⾏,需⽴刻停⽌退针。

第⼀种⽅法减少放射暴露,第⼆种⽅法对发现穿刺针尖在胆道内更敏感。

注意:注射稀释⼀倍以上的造影剂是为了避免较浓的造影剂影响后续导丝⾛⾏的观察;退针时注射造影剂的速度是以不要把肝实质'染花'了为合适(楼上⽹友表述为'满天星'也挺形象),尽管造影剂在肝实质内注射可以被吸收,但那也是花时间的啊(5~10分钟左右)。

超声引导下PTCD的难点及对策之穿刺点的选择超声引导下的PTCD不管是两步法还是一步法都涉及到人体非自然管道的软组织的创伤性穿刺。

因为安全性、有效性和经济性的要求就产生了一些问题，今天小编就穿刺点的选择进行探讨：PTCD目标部位有右前叶胆管（右腋前线第七或第八肋间），右后叶胆管（右腋后线第九或第十肋间），肝总管（右腋中线第八肋间），左叶胆管（剑突下1-2cm并偏左1-3cm），胆囊（PTGD，右腋前线七、八、九肋间）。

如果因胆总管远端梗阻需要长期引流，选择剑突下进行置管对患者的日常生活影响是最小的。

一、常见梗阻位置的四种类型：彩超下四种类型的表现：二、胆管引流的常用穿刺点体表区域（如下图）：1.右前叶胆管2.右后叶胆管3.肝左叶胆管4.胆囊（PTGD）三、注意避免经肋膈角胸腔穿刺，穿刺时静止呼吸（避免深吸气）或呼气末时进针。

经肋膈角胸腔穿刺进入胆道，一旦需要拔出引流管时胸腔内负压可抽吸胆汁沿引流管窦道进入胸腔导致胆汁性胸膜腔炎。

在选择腋前线或腋后线穿刺时要谨慎，因为肋膈角在此位置上较低，腋前线穿刺要谨防胆囊穿刺。

最重要的是判断穿刺路径上有没有间位结肠。

（号外）常见PTCD手术方式的比较PTCD是临床非常常用的介入手段。

1.盲穿：成功率低，并发症多，基本淘汰。

2.DSA引导：成功率较高，费用高昂（每条引流管需要8千到1万元），导管放置部位有时不理想，较长时间的X先照射，即时造影能够判断引流效果。

3.CT、MRI引导：成功率不高，费用高昂（每条引流管需要1万元以上），不能即时判断引流效果。

4.超声引导：成功率高，耗时少，费用最低（每条引流管仅需2千元左右），能够即时判断引流效果。