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急危重症护理中的液体管理原则
本文介绍了急危重症患者液体管理的原则和注意事项。
液体管理的目的
液体管理是指在维持组织灌注、纠正循环障碍和保持水电解平
衡的前提下，通过调整和控制液体的输入和输出，达到最佳液体状态，从而保障急危重症患者的生命体征稳定。
液体管理的原则
1. 个体化定制
- 根据患者的病情、负荷状态、水电解质平衡和年龄等选取适
宜的液体种类和剂量，防止因液体过多或过少而引起的各种并发症。
2. 动态监测
- 监测水平衡、尿量、血压、心率等生命体征，根据患者的实
际情况进行调整。
3. 平衡输入输出
- 控制液体的输入和输出，保持液体平衡。
如果液体过多，会增加心脏负荷、导致水肿和肺水肿等并发症；如果液体过少，会引起循环衰竭、肾功能障碍等并发症。
4. 根据病情及时调整
- 根据病情的变化及时调整液体管理方案。
液体管理的注意事项
1. 防止感染
- 维护导管和留置管道的清洁卫生，避免医院感染。
2. 防止过度负荷
- 避免因过度输液而造成液体过多，导致水肿、肺水肿等并发症。
3. 防止肾功能损害
- 对于存在肾功能障碍的患者，应注意液体管理，避免液体过多过少。
4. 考虑营养支持
- 对于存在营养不良的患者，应加强营养支持，以提高患者免疫力和耐受力。
以上是急危重症护理中的液体管理原则和注意事项，希望对护理工作者能有所帮助。
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。
Vd 为分布容量,即占总体重的百分比三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
外科危重及大手术病人的液体治疗
发表时间：2011-06-16T09:38:25.513Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：苏乙拉图[导读] 手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。
苏乙拉图（锡林郭勒盟医院外二科内蒙古锡林浩特 026021）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)12-0423-02 腹部外科中小手术,因手术创伤较小,即使液体治疗不足,机体多能通过代偿维持其内环境稳定。
而一旦遇见重危病例,存在生命器官功能不全、严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤时,如仍按一般病情要求输液,则必然导致低血容量、低组织灌注结果,器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。
因此,我们着重介绍腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗要点。
1 液体治疗中的正平衡
当机体受到感染性或非感染性损伤后,导致毛细血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加,结果不仅在损伤局部出现炎性渗出反应,而且在重症时全身毛细血管床都有渗出,大量血浆漏入间质液。
如同时有组织低血流灌注和缺氧发生,细胞膜上Na+-K+泵活性下降,使间质液中钠水进入细胞内。
这种细胞外液的移位就是所谓第三间隙效应或液体扣押。
第三间隙效应主要见于严重创伤(烧伤)、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例,表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液。
如急性弥漫性腹膜炎时,若腹膜水肿增厚2mm,腹膜面积以2m2计算,则单是腹膜本身液体扣押即可达4000ml;急性肠梗阻时,扩张肠管中可滞留3000～4000ml肠液;Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押体液量达6000ml。
作为11项指标之一,这些第三间隙扣押的液体均为功能性细胞外液,用平衡液补充。
上述重危病例在大量平衡液复苏过程中,输入血管内液体可进入间质液继续被扣押起来,这样必然出现明显的液体正平衡,最终水肿加重,体重增加。
此时如输入白蛋白亦可从毛细血管中漏出,从而提高间质液胶体渗透压,使水肿加重。
此种重危病例复苏时增加的间质液量最多可达增加血容量的5倍以上,大量液体漏向间质液虽加重周围水肿,但并未增加心肺负荷。
我们的经验表明,重症大手术病例只要心肺功能正常,以血球压积和尿量为指标，24小时匀速持续输液无一例发生心功能衰竭、肺水肿。
复苏过程中引起心功能衰竭和肺水肿的主要原因是输液过快或缺氧、酸中毒未及时纠正。
一旦重症原发病得到控制或手术36～72小时后,毛细血管通透性逐渐恢复正常,液体治疗中正平衡转为负平衡。
此时输液不应随尿量而增加,相反应“入小于出”,否则,可能导致心功能衰竭和肺水肿发生。
2 围手术期液体治疗
2.1手术前择期手术病例虽在入院后已纠正水电解质酸碱失衡,但大手术病例术前一日的肠道准备及禁食可使其再度失水,导致细胞外液容量不足。
病人在病房或进入手术室时生命体征尚平稳,而一旦麻醉后手术开始之际即出现血压下降、心率增加和少尿。
因此术前一日应补充细胞外液。
我们规定,择期腹部大手术病例在术前一日下午开始,持续输2～4L平衡液直至次日入手术室前。
急诊手术病例术前皆有不同程度失水。
尤其是重症腹膜炎、重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻等腹部外科急诊重症患者,入院时即已显著失水和血液浓缩,表现为少尿或无尿,尿比重1.030～1.035,HCT可高达0.50～0.60以上。
这些重症病例术前必须足量输入平衡液,待尿量≥100ml/h、HCT维持在0.25～0.35左右和尿比重降至1.015～1.025后方可手术,否则术中、术后同样导致收缩压下降、脉速加快,甚至休克。
如遇严重低血容量休克病例,术前或紧急手术时可按4ml/kg剂量静脉注射7.5%高渗盐水抗休克。
2.2手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。
迄今尚无准确测量第三间隙液体扣押量的实用方法,临床以估算液体正平衡量来表示。
液体正平衡量与手术创伤大小有关,如择期腹部大手术手术当日可达4000ml,中等腹部手术则约1000～2000ml;重症腹膜炎、重症胰腺炎及绞窄性肠梗阻病例急诊手术当日约3000ml,术前及术日共约5000ml。
尿量也因手术大小而异,一般中小手术要求30～50ml/h,而重症及大手术持续输液必须维持尿量≥100ml/h。
非显性失水中皮肤及呼吸道蒸发以每天400ml/m2计,手术创面蒸发按300ml/h计,以5%葡萄糖液补充。
术中失血可粗略估计,是否输血据HCT结果决定:HCT≥0.30不输血,≤0.25考虑输血,≤0.20必须输血。
创面引流及各种体液引流按记录量用平衡液补充。
术中除平衡液中钾外,不另补钾;术后循环稳定、尿量足够时,按每天1mmol/kg补钾。
2.3手术后液体正平衡一直持续至术后第1日,但正平衡量明显减少,其中择期腹部大手术病例约1000ml,重症急腹症病例约800ml。
除皮肤、呼吸道非显性失水外,液体扣押、尿量及引流损失均用平衡液补充。
手术36～72小时后,液体治疗中的正平衡转为负平衡。
尤其是重症、大手术病例,表现为输液2000～2500ml/d，而且尿量高达3000ml/d 以上,同时全身水肿消退。
此时毛细血管通透性恢复正常,根据病人术前和术后营养状况可输入白蛋白或开始静脉内营养支持。
如果负平衡延迟出现,则预示着术后并发症的发生。
