危重患者的液体复苏治疗

肺动脉楔压和心输出量
▪ 肺动脉楔压（PAWP）和心输出量（CO）等反映左心功能的指标 是循环监测中最重要的项目，借助Swan-Ganz导管，可监测右心 房压力（RAP）、肺动脉压（PAP）、PAWP、CO ，结合血压、 心率等还可计算出左、右心室做功（LVW、RVW）、外周循环阻 力（SVR）、肺循环阻力（PVR）和每搏血量（SV）等有用的循 环生理参数。
液体复苏
▪ 最近， 一项1315例患者的随机对照临床研究提示，应用胶体补 充容量，使患者的死亡绝对风险增加4%。但是，该结果也受到诸 多质疑。
▪ 有研究表明，液体复苏可以导致细胞损伤，包括像林格液等低渗 或等渗的晶体液均可能激活免疫反应，而上述效应在天然胶体如 血浆和白蛋白中是很少发生的。
液体复苏
液体复苏
▪ Berand在老年人休克治疗中发现，晶体液组肺水肿的发生率要大 大超过胶体组。在实验性失血性休克治疗调查中发现，晶体不能 有效恢复微循环灌注，而胶体液可以。
▪ 也有研究者发现，在失血性休克时，应用大量晶体液并没有增加 肺水肿的发生率，理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透 压同时下降，此时，肺水肿发生与否取决于静水压。
低血容量的评估
▪ 低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量 减少。它分为绝对和相对血容量不足，前者指细胞外液的实际丢 失量，后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血 容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的 血流动力学指标。
病史和体格检查
▪ 病史对于低血容量的诊断是有帮助的，但其作用甚微。低血容量 后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血 压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多患者处 于休克代偿状态，血流分配不均而生命体征却正常，但存在组织 灌注不足。此时，在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗， 患者就可能发生全身性炎症反应综合征（SIRS）、MODS，甚至 死亡。
液体复苏
5. 输血问题 危重病患者的血液保护尤为重要，因为其贫血的发生率比一般患者 高，诊断性失血也较多。对危重病患者的输血应持慎重态度，尽量 采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。 对危重病患者进行容量复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意 晶体液与胶体液的比例。输血原则为：①限制性输血比开放性输血 好；②输红细胞比输全血好；③输去白细胞血比不去白细胞血好。
液体复苏
6. 羟乙基淀粉中分子量 羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，它来自 绿色植物，是一种环保型血浆代用品。第三代中分子量羟乙基淀粉 与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品，但由 于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级， 因此降解快，减少了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全患 者。
中心静脉压
▪ 中心静脉压（CVP）是接近右心房处上、下腔静脉的压力，可反 映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分 压（PtcO2）能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、 胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响，这些因素在病理状态下足 以影响对容量的准确判断，此时，CVP作用主要是被用来评价右 心接受容量负荷的潜力。
▪ 在过去的几十年，液体治疗得到了很大发展。在补充血容量和其 他体液丢失时，液体的选择应当是重点考虑的因素。今后，我们 在临床实践中将会不断地增加对目标导向液体治疗的认识，我们 还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响，为寻 求最好的复苏液体和方法而努力。
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液体复苏
1. 液体的种类与特点 晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天 然胶体和人工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各 种血液制品，人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋 糖苷等。
液体复苏
▪ 晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同： ▪ 晶体液的优点是费用低廉，使用方便，较少出现免疫变态反应，
▪ 有研究者认为，在出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤及 内脏血管代偿性收缩，就可以维持重要脏器的临界灌注压。而大 量液体复苏会降低存活率。
液体复苏的展望与评价
2. 液体复苏的终点 传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述 目标后，仍可发生低灌注，长时间的低灌注可导致MODS。目前很 多研究对多种指标进行探讨，寻求判定复苏终点的最佳指标，包括 CO和氧耗、CI>4.5 ml·min-1·m-2、DO2>670 ml·min-1·m-2、 VO2>166 ml·min-1·m-2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测 等。
1. 液体复苏的时机 目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热点和难点之一， 特别是出血性休克，对于少于30分钟的院前转运患者，液体复苏并 不能改善预后，最好的策略是控制出血，尽快转运。
液体复苏的展望与评价
▪ 大量有关出血的实验室研究显示，积极的液体复苏增加出血和死 亡率，有几项研究显示，增加血压可使已形成的血栓受到破坏， 引起进一步出血，而且大量晶体液输注增加血流速度，降低血黏 度，也使出血增加。因而需进行延迟复苏。
液体复苏的展望与评价
▪ 显然，它们的作用和不足都是并存的，并不能完全作为复苏的最 终目标。目前，选择何种液体，何种复苏终点，以及何时输血都 没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善 预后。
液体复苏的展望与评价
3. 理想的复苏液体 将来是否会存在一种安全有效的氧携带液体尚未可知，高渗盐水或 醋酸液体在液体复苏中的作用以及输注的时机也尚不明确。
液体复苏的展望与评价
4. 对于术后患者，血液动力学监测尤为重要 以往的监测实施往往较晚，因而效果及疗效较差。现提倡早期无创 监测，它可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在患者 进入ICU之前就对其进行早期监测，并进行积极扩容治疗来改善血 液动力学指标，则可减少许多不良事件的发生。
液体复苏的展望与评价
液体复苏
▪ 有研究显示，中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液 相比，可以快速、较长时间提高氧供（DO2）和氧耗（VO2）， 改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数（CI）时，其扩容效 果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品，则不具备如此良好 的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。
液体复苏的展望与评表现为无氧代谢产物（如乳酸）的缺乏。然 而乳酸的存在还有其他原因，而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有 足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论 是何种原因导致的乳酸增高，都与患者的生存率有关。
▪ 发生休克时，胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一，因此， 胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是 细胞水平的组织氧合情况，组织氧合水平是一项非常有前途的参数，它 在各项技术中创伤最小，也具有吸引力。
液体复苏
▪ 生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。 大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降，易 发生组织和肺水肿。因此，单独输注晶体液是不够的。而胶体液 的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注。
▪ 因此，在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补 充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中， 应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
3. 快速补液的选择 液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行，确定应给予的 液体量比选择液体的种类更重要。对于严重失血患者，给予输血治 疗是要恢复其携氧功能，对于低血容量患者，给予快速补液是为恢 复足够的血容量，而不是恢复携氧功能。因此，在低血容量的早期， 胶体和晶体溶液均可作为主要选择，一线用药可选林格液。
液体复苏
4. 白蛋白问题 白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换 的重要因素，白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压，因此，它对 维持血容量很重要。
最近，Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明，白蛋白复苏较 用晶体液复苏的死亡率高。Finfer在危重病患者中比较使用白蛋白 和生理盐水分别作为液体复苏的疗效，在28天内并未发现两组的死 亡率有明显区别。
血容量的监测
▪ 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测，该方法的原理是将 放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而，在绝大多数紧急 治疗实施之前，这些技术并不能迅速、准确地提供结果。此外， 采用该方法准确评估血容量，需要在标志物分布到血循环外之前 就得出结果。目前，采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方 法，但是应用该方法对发生低血容量的患者进行血容量检测还很 不成熟，尚不能应用于临床。
缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿，同时还引起疼痛和复视 等不良反应。 ▪ 胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注，致肺 水肿和全身水肿的发生率很低，致恶心、呕吐的发生率也较低， 缺点是费用昂贵，易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能 损害等。
液体复苏
2. 使用液体种类 关于液体复苏时应用胶体和晶体液的争议这个问题已经争论了30余 年。所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏，但对使用哪 种溶液仍存在分歧。在危重患者的液体复苏上，当前有胶体溶液比 晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实， 对于创伤、烧伤或术后患者，胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶 体溶液好。
危重患者的 液体复苏治 疗
副标题
前言
▪ 静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分，液体复苏的根本 目标就是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输 出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的 有效方法之一。复苏失败往往会导致患者发生多器官功能不全综 合征（MODS），甚至死亡。
肺动脉楔压和心输出量
▪ 用PAWP表示左室舒张未压（LVDEP），并进一步反映左室前负 荷是基于两个基本前提：①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在， 在心脏舒张期时为一通畅的串联系统。②心脏有足够的舒张期， 以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点 压力平衡。