危重病人的液体治疗

遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外 科危重病人的预后。
• 然而早期液体治疗的重要性以及集束治 疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到 应有的重视。
早期液体复苏治疗的必要性和重要性
• 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿 性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究 中发现,若能在6h 内纠正低灌注状态,病人 全部存活,仅16%的病人发生MODS。
• HR×SBp • 正常值：＜12000 • ﹥12000提示心肌氧耗增
加
血压监测的意义
• 收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供
• 舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压
• 平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量
和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注
良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3
扩张 • 4、选择最佳的PEEP • 5、确定漂浮导管位置
容量负荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基
础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注
50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
• 方法：有创、无创法 • 包括： • 心率监测 • 动脉压的监测 • 中心静脉压的监测 • 漂浮导管的监护技术 • PiCCO
HR
• 正常值：60~100次/分 • 监测意义：
• 对心排血量的影响 • 求算休克指数 • 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SV×HR
CVP 5-2 原则
• CVP<8cmH2O，10min iv 200ml • CVP 8~13cmH2O，10min iv 100ml • CVP>14cmH2O，10min iv 50ml
输液后，观察CVP变化
• <2cmH2O，可重复负荷试验 • >5cmH2O，不能继续补液 • 2～5cmH2O，等10min后，再测CVP
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
如何实现早期液体复苏治疗？ --病情判断是关键
• 早期加强液体复苏治疗的开始首先取决于对创 伤、大手术、严重感染病人的低血容量状态和 休克的早期判断。
• 早期诊断并非容易的事。严重创伤和严重感染 可能已发生了全身或器官的组织缺氧,但重要器 官的功能和生命体征往往处在正常范围内,即使 给予严密的临床观察,临床医生也难以对休克及 早作出诊断。
危重病人的液体治疗 Fluid Therapy of Critical illness
概述
• 严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重 病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休 克。
• 这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常 见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。
• 早期积极液体治疗(或液体复苏治疗)，若能尽 早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有 可能
• 早期代谢紊乱往往出现较早。
• 动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率不仅能 够反映危重病人早期的代谢紊乱,与预后 直接相关,而且能够反映病人对治疗的反 应性。
• 胃肠黏膜的pH值能够反映局部组织代谢, 早期监测组织器官的低灌注状态。
• 床边微循环观察技术的进步,也使早期发 现组织低灌注成为可能。
如何抓住早期加强治疗的最佳治 疗时机？
• > 6～24h内纠正低灌注状态,也可获得很 高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加 到43%。低灌注状态持续超过24h的 人,MODS发生率达到50% ,病死率显著增 加到43%。
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• 估计左右心功能 • 指导治疗 为扩容、药物选择提供依
据，并可判断疗效和预后
漂浮导管的监护技术
• PAWP的临床意义： • 1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP • 反映右心室后负荷和左心室前负荷 • 2、区别心源性与非心源性肺水肿： • CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大 • 3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与
中心静脉压监测
• 正常值与临床意义：5~12cmH2O • 主要反映右心室前负荷和血容量 • 持续监测较单次监测更具有指导意义 • 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高
的价值 • 低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足 • 高（15~20）：右心功能不佳
影响CVP因素
• 病理因素：心衰——高；血容量不足—— 低
1. 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。
2. Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。
3. EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
危重 病人的容量状态的 判定
血流动力学监测
<2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度
BP和CVP 关系的意义
CVP 低 低 高 高 正常
BP 低 正常 低 正常 低
临床意义
处理原则
血容量不足
充分补液
பைடு நூலகம்
血容量轻度不足
适当补液
心功不全/容量相对多 强心舒血管
心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩
短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
• 休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时，
=0.5
• 失血量占血容量的20%~30%， =1
• 失血量占血容量的30%~50%， ＞1
心肌耗氧
• 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受 器作用加强——低
• 药物因素：快速补液、收缩血管药——高； 血管扩张药或洋地黄——低
• 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压 高（PEEP) ——高
• 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
CO的测定
• 意义：反映心泵功能的重要指标 • 方法：热稀释法
临床意义