职工健康档案表

员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。

员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。

员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。

档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。

编号： 教职工个人健康档案
姓 名： 家庭住址： 联系电话：
建档单位： 建档日期：
年月日
个人基本信息表
姓名
性别
出生日期Βιβλιοθήκη 身份证号工作单位现住地址
联系电话
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型 □户籍□ 非户籍
民族
血 型 □ A 型 □B 型 □ O 型 □AB 型 □其他特殊血型
□不清楚
文化程度 □初中及以下 □高中 □中专 □大专 □本科及以上
婚姻状况 □已婚 □未婚
疾病
1 高血压 6 精神分裂症 □确诊时间
2 糖尿病 7 肝炎 年 月/
3 冠心病 4 恶性肿瘤
??其他
□确诊时间
年
??结核病 □无 月
既
手术
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
往
外伤
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
史
输血
□无 □有 原因 1
□三次以上： 时间
4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂
10 先天畸形 11 其他
遗传病史 □无 □有：疾病名称
有无残疾
□无残疾 □智力残疾
□耳残疾 □眼残疾
□言语残疾 □精神残疾
□肢体残疾 残疾证号：
/ 原因2
时间
过 敏 □无 史
□有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他
传 染 □否认 □有： 病史
父
亲 □/□/□/□/□ □无
母
亲 □/□/□/□/□ □无
家族史
兄 弟 姐 妹 □/□/□/□/□ □无

部
编号
职 业 病 危 害 因 素 表
序号
作业场所名称
工种/岗位
职业病危害因素名称（代码）
职业病危害因素来源
设备状态
操作方式
接触职业危害因素人次数
总人数次
女职工人数次
职 业 病 病 人 清 单
序号
编号(工号)
部门
工种(岗位)
接触职业病有害因素名称
职业病/疑似职业病名称
体检机构
检查时间
备注
备注：职业病病人包括职业病病人和疑似职业病病人两类。
年份
预评价机构
控制效果评价机构
验收机构
备注
1
2
附：1.预评价机构和控制效果评价机构的资质证明
2.预评价和控制效果评价的委托书
3.建设项目立项批文
4.上级卫生监督管理部门批准文件或验收批文
职 业 病 防 护 设 施设 备清 单
序号
职业病防护设施设备名称
安装地点
使用部门
责任部门
设施设备型号
防护性能
检查检测周期
基本情况
单位名称
法人单位名称
法定代表人
（单位负责人）
联系
单位注册地址
作业场所地址
邮政编码
企业规模
企业经济类型
职业卫生负责人
联系
建成（投产）时间
职业卫生管理机构
负责人
联系
注册类型
所属行业
隶属关系
上级主管单位
实际从业人员数（人）
总数
生产工人数
（人）
总数
接触职业病危害因素人数（人）
总数
女
女
女
职业病危害作业场所数（个）
职业病危害因素类别（种）

楼）
返回 方式
动车车次、航班 /自驾车牌号
个人 健康 状态
审 核 情 况
北 病人
1
2
3 13
14
15 企业填报人：
联系电话： 审核人：
联系电话：
派出所
注：填报的信息一定要准确详细，不得瞒报，否则在疫情防控期间引起后果将负法律责任。
&&&&&公司职工健康档案登记表
疫情期间第一批拟返企员工数：
第二批拟返企员工数：
企业总员工数：
填表时间：2020年 月 日
假期 是否
序 号
姓 名
性 别
身 份 证 号 码
家 是否省
庭 住
外/湖 北省人
联系方式
址员
期间 是否 到访 或经 过湖
接触
过疫 区人 员或
返即 时间
发热
员工上班后住所 （xx街道xx村或 xx居委会xx号