医疗费用类型： 档案号：药物过敏史：单位职工健康档案表姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话：身份证号：现 患 主 要 疾 病 记 录建档者： 建档日期 年 月 日□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□一、个人健康行为习惯1、吸烟：开始年龄（岁），吸烟量支/天，戒烟年龄（岁）。
2、饮酒：开始年龄（岁），饮酒量克/天，戒酒年龄（岁）。
常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。
3、饮茶：开始年龄（岁），饮茶量克/月。
常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。
嗜好：淡茶、浓茶、适中。
4、饮食：主食大米、白面、杂粮；一日餐，口味（咸、适中、淡）。
5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。
6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。
7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不）8、其他：。
二、既往史1、既往个人史：（1）主要医疗事件：住院外科手术（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（）其它。
（3）主要生活事件：（4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。
（5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。
（6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。
2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病青光眼其他。
家庭生活主要事件：3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其他残疾残疾证号。
三、体检记录。
