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二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则
《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式
A-优秀 B-良好 C-合格D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
33项核心医疗条款。
安徽省二级综合医院临床技术标准2010 版一)内科1. 心血管内科(1) 急慢性心力衰竭的处理(2) 心律失常的诊治(3) 心脏病骤停及心脏性猝死的抢救(4) 心源性休克的抢救(5) 原发性高血压的诊治(6) 冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊治(7) 心脏瓣膜病的诊治(8) 心肌疾病的诊治(9) 床旁心电监护(10) 心脏超声心动图(11) 急性肺水肿的抢救(12) 急性心肌梗塞的诊断与处理(13) 心包穿刺术(14) 心脏临时起搏(15) 动态心电图2. 呼吸内科1) 慢性阻塞性肺疾病( COPD )的规范治疗2) 支气管哮喘的治疗3) 大咯血的抢救4) 自发性气胸的处理5) 胸腔积液的诊治6) 肺源性心脏病的诊断与处理7) 急慢性呼吸呼吸衰竭的诊断与处理8) 肺癌的诊断与处理9) 胸腔穿刺术10) 痰液的病原学检测11) 肺脓肿的诊断与处理12) 血液气体分析13) 简易呼吸支持3. 内分泌科1) 糖尿病及其酮症酸中毒、高渗性非糖尿病昏迷的诊断与治疗2) 甲状腺功能亢进症的诊断与治疗3) 甲状腺功能减退症的诊断与治疗4) 甲状腺炎的诊断与治疗5) 原发性骨质疏松症的诊断与治疗6) 库欣综合征的诊断与治疗7) 高脂血症的诊断与治疗8) 痛风的诊断与治疗9) 血糖检测与葡萄糖耐量试验10) 内分泌激素测定：总三碘甲腺原氨酸(TT3) 、总甲状腺素(TT4) 游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 、游离甲状腺素(FT4)11) 甲状腺危象的抢救12) 内分泌腺超声波检查4. 消化内科1) 常规内镜(胃镜、纤维结肠镜)检查2) 黄疸的鉴别诊断3) 上消化道出血的诊治4) 肝昏迷、肝功能衰竭的诊治5) 急性胰腺炎的诊治6) 急性弥漫型腹膜炎的诊治7) 急诊内镜检查8) 缺血性肠病的诊治9) 胆道镜检查(可配合肝胆外科)5. 肾内科1) 急性肾小球肾炎的诊治2) 肾病综合征的诊治3) 泌尿系统感染的诊治4) 继发性肾小球疾病的诊治5) 肾性高血压的诊治6) 肾功能测定(血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率)7) 泌尿系统超声、核素及影像学检查8) 慢性肾功能衰竭的诊治(包括结肠、腹膜透析)6. 血液内科1) 常见营养性、缺铁性贫血的诊治2) 白血病的诊治(组织化学染色)3) 再生障碍性贫血的诊治4) 溶血性贫血的诊治5) 常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血)诊治6) 急性粒细胞减少或缺乏的诊治7) 骨髓穿刺及细胞形态学分类8) 淋巴瘤的诊治7. 神经内科1) 脑血管病的诊断、鉴别诊断及治疗2) 颅内高压的对症治疗及常见病因检查3) 中枢神经系统炎性疾病的诊治4) 脑电图和脑脊液的检查(常规、生化)5) 癫痫的诊断及规范化治疗6) 帕金森病的诊断和处理7) 中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治1. 普外(1) 常见急腹症外科处理(2) 胆肠内引流术(3) 肝破裂修补术；脾破裂切除或修补术(4) 胆囊切除术、胆道探察术(5) 肝囊肿手术(6) 肝左外叶切除术(7) 门脉高压脾切除术、断流术(8) 胰腺囊肿内引流术(9) 胃大部切除术(10) 甲状腺次全切除术(11) 乳癌根治术(12) 结肠癌根治切除术(13) 直肠癌根治切除术2 . 骨科(1) 各类开放性骨折的急诊处理(2) 手外伤清创术(3) 四肢骨干骨折的手术治疗(4) 截肢(指，趾)术(5) 骨关节化脓性感染的诊断治疗(6) 全身复合性损失的诊断与治疗(7) 四肢血管损伤的处理(8) 骨，关节，脊柱结核病灶清除术(9) 腰椎间盘切开减压、脱出髓核摘除术(10) 脊柱外伤后路减压固定术及人工半髋关节置换术3. 神经外科(1) 开放性颅恼损伤清创术(2) 颅骨凹陷性骨折复位术(3) 颅骨成形术(4) 各类外伤性颅内血肿清除术(5) 高血压脑出血血肿清除(6) 大脑半球(凸面)表浅肿瘤切除术(7) 高血压小脑出血血肿清除术(8) 颅内压增高的内外减压术(9) 脑积水分流术(10) 单纯性脊髓髓外肿瘤切除术(11) 颈椎狭窄椎管减压术(1) 包皮环切术(2) 膀胱穿刺造瘘术(3) 精索静脉高位结扎术(4) 睾丸切除术(5) 膀胱切开取石术(6) 输尿管上段切开取石术(7) 膀胱部分切除术(8) 膀胱破裂修补术(9) 肾囊肿去顶减压术(10) 输尿管下段结石取石及输尿管膀胱再吻合术5 .胸心外科(1) 胸腔闭式引流术(2) 肺裂伤修补术(3) 肋间血管缝扎止血术(4) 肺大庖切除，胸膜固定术(5) 肺楔形切除术(6) 肋骨肿瘤切除术(7) 心包开窗术(8) 贲门、食管下段肿瘤切除术(9) 周围型肺癌肺叶切除术(10) 贲门括约肌切开成形术(11) 食管良性肿瘤切除术(12) 膈疝修补术三)妇科1、子宫肌瘤剔除术2、宫外孕诊治3、子宫全切术4、附件切除术5、前庭大腺囊肿处理6、急性盆腔炎诊治7、有异常的人流、取环术8、卵巢癌性畸胎瘤剥(切)除术9、计划生育复杂并发症处理10、内分泌诱发排卵11、未破裂宫外孕的诊治12、有异常的人流、取环术（四）产科1、产科一般出血处理2、产科感染处理3、产道损伤处理4、高危妊娠诊断和处理（子痫、胎位异常）5、围产期保健6、围产期新生儿监护及抢救（包括窒息复苏）7、高围妊娠监测及系统管理8、产前诊断技术（器官发育明显畸形的彩超监测、中枢神经管缺陷做甲胎蛋白筛查、体21-3 做唐氏筛查）9、输卵管通液术及子宫输卵管造影10、妊娠合并内外科合并症的诊治11、产程监护和产程并发症的处理（五）儿科1、重症肺炎的诊治2、白血病和再生障碍性贫血的诊治3、新生儿高胆红素血症的诊治（含光疗）4、感染性休克、脑疝的诊治和抢救5、神经系统疾病的诊治6、小儿心律失常的诊治7、川崎病的诊治8、肾病綜合症的规范性诊治9、小儿腹泻合并水电解质平衡紊乱的诊治10、支气管哮喘的诊治11、急性肾功能衰竭的诊治（六）感染科1、乙型肝炎五项血清学指标检测2、黄疸的鉴别诊断3、传染性抗感染药物的合理使用4、中毒性痢疾，暴发性流脑，流行性乙型脑炎，流行性出血热，病毒性肝炎的临床诊治5、结核病的诊断治疗（七）急诊科专业1、心肺脑复苏临床操作；2、急性心力衰竭的抢救；3、急性心律失常的抢救；4、各种休克的抢救；5、呼吸衰竭血气监测及抢救；6、复合伤、多发伤诊断及抢救；7、水、电解质和酸碱平衡的早期诊断。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销)
•【公布日期】2012.05.11
•【文号】卫办医管发[2012]57号
•【施行日期】2012.05.11
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】
正文
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年
版）实施细则》的通知
（卫办医管发〔2012〕57号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《二级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、备案后施行。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电子邮箱：**************.cn
附件：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
二○一二年五月十一日。
（六、核心统计指标50分一项不达标扣0.7分(一)工作量指标1、门诊人次≥15万/年（临床）2、急诊人次≥5000/年（临床）3、出院人次≥8000/年（临床）4、手术台次≥3000台/年（标准台次/年，临床）5、病床使用率≥85%（临床）6、实际开放床日数≥9万/年（临床）7、手术人数占出院人数≥40%（临床）(二)工作质量指标8、甲级病案率≥90%（临床）9、门诊病历合格率≥95%（临床）10、处方合格率≥95%（临床）11、入出院诊断符合率≥95%（临床）12、治愈好转率≥90%（临床）13、麻醉死亡率≤0.02%（临床）14、产妇死亡率15、活产新生儿死亡率16、住院病人三日确诊率≥90%（临床）17、门诊病人三次确诊率≥90%（临床）18、手术前后诊断符合率≥95%（临床）19、临床与病理诊断符合率≥60%（临床）20、急诊危重病人抢救成功率≥85%（临床）21、、医院感染率≤8%（院感组）22、临床检验室间质评合格率≥80%（医技组）23、开展项目临床检验室内质控覆盖率95％以上（医技组）24、医院感染漏报率≤10%（院感组）25、Ⅰ类手术切口Ⅰ期愈合率≥97%（院感组）26、Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%（院感组）27、门诊病人抗生素使用率≤20%（医技组）28、住院病人抗生素使用率≤60%（医技组）29、住院病人抗菌药物使用强度≤40%（医技组）30、清洁手术预防使用抗菌药物百分率≤30%（医技组）31、病原体送检率≥650%（院感组）32、急救设备完好率100%（护理组）33、急救药品完好率100%（护理组）34、消毒灭菌合格率100%（护理组）35、基础护理合格率≥90%（护理组）36、危重患者护理合格率≥90%（护理组）37、大型设备检查阳性率≥70%（医技组）38、成份输血率≥75%（医技组）39、住院病人医疗纠纷发生率≤0.05%（以赔付为准）（医疗组）40、医疗纠纷赔付款占医院收入≤0.5%（医疗组）41、承担主要责任的Ⅱ级以上医疗事故发生次数“0”（医疗组）(三)工作效率指标42、住院病人平均住院日≤12天（医疗组）43、年平均病床周转次数≥19次（医疗组）44、择期手术病人术前住院日≤72小时（医疗组）45、CT、MRI等大型设备检查预约时间≤24小时（医技组）46、一般急会诊时间≤10分钟（医疗组）47、抢救病人急会诊时间随叫随到（医疗组）48、留观病人留观时间≤48小时（医疗组）49、门诊病人挂号、缴费、取药时间≤10分钟（医疗组）(四)经济指标50、平均每门诊人均费用低于评审前一年二级医院平均水平（管理组）51、平均每住院病人费用低于评审前一年二级医院平均水平（管理组）52、平均每床日收费水平费用低于评审前一年二级医院平均水平（管理组）53、医保病人自费比例低于规定水平（管理组）54、新农合病人自费比例低于规定水平（管理组）55、药品收入占住院总收入比率≤50%（管理组）56、资产负债率≤50%（管理组）(五)其它指标57、医院综合满意率≥90%（管理组）58、100%完成政府指令性任务（管理组）59、法定传染病报告率100%（管理组）60、法定传染病报告及时率100%（管理组）61、医护人员三基考核合格率≥80%（管理组）62、管理人员相关法律法规考核合格率≥80%（管理组）63、住院病人前十位病种（管理组）64、重大医疗过失与医疗事故报告率100%（管理组）。
二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。
2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。
3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。
每缺一室扣0.5分。
人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。
二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。
2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。
3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。
4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。
2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。
3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。
三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。
县级综合医院评审标准(征求意见稿)2010年5月目录第一章医院功能与任务 (5)一、组织实施公立医院改革有关工作 (5)二、体现公立医院的公益性 (6)三、为群众提供优质、便捷的医疗服务 (6)四、开展教学科研活动 (7)第二章科室设置 (7)五、专业科室设置 (7)第三章人力资源配置 (8)六、人员配置 (8)第四章医院运行管理 (9)七、依法执业 (9)八、职能管理 (9)九、人力资源管理 (10)十、财务与价格管理 (11)十一、医疗器械管理 (12)十二、后勤保障管理 (12)十三、建筑管理 (13)十四、信息管理 (13)第五章医疗质量与安全 (14)十五、组织管理 (14)十六、管理制度 (15)十七、“三基、三严”培训与管理 (16)十八、落实病人安全目标 (16)十九、临床医学、医技技术能力 (17)二十、急诊管理 (18)二十一、门诊管理 (19)二十二、住院管理 (20)二十三、手术管理 (20)二十四、重症医学科管理 (21)二十五、麻醉管理 (21)二十六、感染性疾病科管理 (22)二十七、医院感染管理 (23)二十八、临床用血管理 (24)二十九、药事和药物临床使用管理 (24)三十、临床实验室管理 (25)三十一、病理科管理 (26)三十二、医学影像科管理 (27)三十三、血液透析管理 (27)三十四、病案管理 (28)三十五、介入诊疗管理 (28)第六章护理管理 (29)三十六、护理管理组织体系 (29)三十七、护理管理制度 (30)三十八、护理服务质量 (30)第七章对口支援工作 (31)三十九、与三级医院建立对口关系 (31)四十、业务工作管理 (31)四十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用 (32)第八章社会监督评价 (31)四十二、患者满意度调查 (33)四十三、社会监督评价 (33)四十四、医院职工的满意度调查 (34)四十五、投诉与纠纷管理 (34)第九章统计指标 (35)四十六、统计指标 (35)附件一县级综合医院临床医学技术要求 (39)附件二县级综合医院医技科室技术要求 (50)附件三患者满意度调查表 (52)附件四职工满意度调查表 (57)县级综合医院评审标准(征求意见稿)为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县医院建设与发展，提高县医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据《医疗机构管理条例》,制订《县级综合医院评审标准》。
浙江省综合医院等级评审标准（2010版）恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印2010.11一类指标（否决指标）一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。
二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源张（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新二、质量安全（一）综合质量（三）院感质量（五）临床检验质量（七）病理质量（八）麻醉质量（九）输血质量（十）设备管理二类技术指标检查一、技术指标概述技术指标是二类指标的第三部分。
旨在检查医院的技术水平。
技术指标设置：共提供26个专科的病种、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查。
二、技术指标检查及达标要求具体检查及达标要求见表1。
以三级甲等医院为例，共26个备选专科，医院选择18个专科备查，要求18个专科有16个专科达标，专科达标是指标准中所列的10个病种、操作或手术有8个两年达10例以上。
其中18个备查的专科要求内、外系统均不少于5个。
标准中所列的专科，内科系统包括呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科共8个专科；外科系统包括普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科、肛肠科、烧伤科8个专科；其它包括妇产科、皮肤科、感染科、康复医学科、急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、重症医学科共10个专科。
各个专科检查中，若检查内容包括病种和操作技术，病种和操作技术均要求达到相关例数，否则为不符合。
三、技术指标检查方法检查组在医院病案室、信息系统根据医院准备好的自查资料（例数、病案号等）调取评审前两年相关数据，然后现场逐一核对病历（10例以上）。
若遇到专科无法确认是否符合标准要求时，检查者可现场与标准制定者电话联系，询问相关问题，同时报告检查查组长，经讨论确认后决定是否符合。
安徽省二级综合医院评审标准2010版评审内容分值操作方法检查情况一、医院管理120 （一）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。
医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。
2、按照核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。
5、按规定申请医疗机构校验。
6、无虚假、违法医疗广告。
4422211、（1）查培训计划、受训名单、实施等原始资料，医院未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。
（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖面低于95%的扣1分。
2、超诊疗科目执业的，扣15分。
1个科室命名不规范扣1分。
3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。
4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。
5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。
6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。
（二）组织机构和管理151．管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。
2．建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。
3．建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导分工明确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。
4. （1）各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。
（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。
5.有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。
333331.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
3.未建立相关会议制度的扣1分；调阅5项涉及“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣1分。
无分工文件及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把主要精力用于医院管理上扣1分。
4.（1）查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。
（2）查原始记录，无培训经历每人扣1分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣1分。
5.无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1处无年度工作计划和总结的扣1分。
（三）人力资源管理201．有人才引进、使用、培养等管理制度，人力资源配置应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。
卫技人员数与床位数比达到规定要求；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护士定期考核办法，建立专业技术档案。
3．建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。
4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。
5．奖金分配实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
544431.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每大于10%扣1分，大于20%扣2分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。
2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系扣1分，未开展医师、护士考核各扣1分；未建立专业技术档案的扣1分。
3.未建立并开展教育和培训的缺1项扣1分；4. 无相应的方案和机制扣1分，查学科负责人的条件，1科不达标扣1分；5．未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。
（四）应急管理101.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练。
2.按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣；100%完成政府指令性任务。
3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事件。
5321. 无预案扣2分；未开展培训扣1分，随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的主要内容，1人不能基本准确（准确率<60%）回答扣1分，查原始记录，未开展应急演练扣2分。
2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。
(五) 信息系统管理101．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
2．按照《医院信息系统基本功能规范》，信息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分，以满足医院管理和临床工作需要。
3．能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。
4．具有长期运行的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。
5．严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的隐私，信息发布与利用规范有效。
232211．无领导小组、专门管理职能部门各扣1分，无制度及操作规程各扣0.5分，2．信息系统落后，不能满足临床,门急诊和经济等基本管理工作需要的不得分，不健全缺一项扣0.5分。
4．不符合要求的扣2分；5．无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣1分。
6．无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣0.5分。
(六) 财务与价格管理281．按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并落实到位。
医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。
按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。
有帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。
配有专职或兼职的审计人员，制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计。
2.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定，有明确的院领导负责计财处工作，建立责任追究制度。
3．实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立国有资产管理制度。
4. 检查奖金分配方案和有关单项提成的规定，无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
5．严格按照收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象。
6．严格执行国家药品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%;严格执行国家基本药物等制度.7．实行医疗服务价格公示制度，显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。
住院病人实行费用日清制，出院时提供费用63333331．缺一项制度的扣1分；随机抽检20份会计凭证，查看相关制度落实情况，落实不到位的扣1分；财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分；检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用银行账户的扣2分；无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分；发现有账外账及“小金库”的扣5分。
无专职或兼职审计人员的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分。
2．无相关规定的扣1分；查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分。
未实行责任追究扣1分。
3．无成本核算方案扣1分；抽查相关凭证查看执行情况，未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。
无每年资产盘点记录扣1分。
4．查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分。
5．无物价管理制度的扣1分；查出院或在院病人清单10-20份，收费管理混乱的不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣1 分。
6．药品集中招标采购量占总采购量≦80%的扣2分；药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。
7．未执行价格公示制度的不得分；在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的不得分。
未实行住院病人费用日清制的扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分。
投诉不能及总清单分类具体。
到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况，并进行电话回访抽查。
8．现场查看门诊病人挂号、缴费、取药结算时间10分钟以内。
9．建立医院财务会计管理信息系统。
在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。
按照《预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度。
检查医院预算编制依据，执行效果，医院的二级预算落实情况、执行情况的分析与评估。
22时接待处理的扣1分；处理后仍不整改的扣1分。
8．结算时间〉10分钟扣2分。
9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。
(七) 后勤保障管理171．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。
设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
3. 有符合要求的病人、员工餐饮服务设施，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食。
4. 医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》；制定有关规章制度、操作规范，设置有监控部门或者专（兼）职人员，负责处置、记录、监督、检查工作。
5.安全保卫组织健全，有相关制度、应急预案和岗位职责，人员配置、设备、设施满足要求。
医院消防设备齐全、有效，消防通道无阻碍，职工熟练掌握简易灭火器的使用。
6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗，其他人员上岗前应经过专业培训并有上岗操作证。
7．健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档案，保障后勤物品处于完好使用状态。
32153211．班组不健全扣0.5分；无制度、岗位职责及操作规范各扣1分；无值班扣1分，无巡查记录扣1分。
查阅维修资料无整改的扣1分；2．抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情况，有一项不满足要求扣1分；发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1分；无可操作性的应急预案扣1分，非双路供电扣1分。
3．查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合要求的各扣1分。
发生饮食卫生安全事件不得分。
