三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
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三级综合医院评审标准(2012年版)实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上,卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2012年版)》(卫医管发[2012]2号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》适用于公立三级综合医院,其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明: 1.三级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本细则中,“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力,并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发[2011]166 号)。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
三级综合医院评审标准(2012年版)实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上,卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2012年版)》(卫医管发[2012]2号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》适用于公立三级综合医院,其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明:1.三级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本细则中,“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力,并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发[2011]166号)。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)三级综合医院评审标准实施细则 (1)第一章坚持医院公益性 (10)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 10二、医院内部管理机制科学规范 (14)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (20)四、应急管理 (27)五、临床医学教育 (35)六、科研及其成果推广 (39)第二章医院服务 (45)一、预约诊疗服务 (45)二、门诊流程管理 (47)三、急诊绿色通道管理 (53)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (57)五、基本医疗保障服务管理 (61)六、患者的合法权益 (63)七、投诉管理 (68)八、就诊环境管理 (72)第三章患者安全 (79)一、确立查对制度,识别患者身份 (79)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (83)三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (85)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 (89)五、特殊药物的管理,提高用药安全 (90)六、临床“危急值”报告制度 (94)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (96)八、防范与减少患者压疮发生 (98)九、妥善处理医疗安全(不良)事件 (99)十、患者参与医疗安全 (102)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (105)一、质量与安全管理组织 (105)三、医疗技术管理 (120)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (127)五、住院诊疗管理与持续改进 (133)六、手术治疗管理与持续改进 (154)七、麻醉管理与持续改进 (167)八、急诊管理与持续改进 (182)九、重症医学科管理与持续改进 (198)十、感染性疾病管理与持续改进 (206)十一、中医管理与持续改进 (215)十二、康复治疗管理与持续改进 (221)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (230)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选) (234)十五、药事和药物使用管理与持续改进 (242)十六、临床检验管理与持续改进 (273)十七、病理管理与持续改进 (298)十九、输血管理与持续改进 (336)二十、医院感染管理与持续改进 (359)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (377)二十二、血液净化管理与持续改进 (389)二十三、临床营养管理与持续改进 (409)二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选) (416)二十五、放射治疗管理与持续改进(可选) (426)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (437)二十七、病历(案)管理与持续改进 (450)第五章护理管理与质量持续改进 (466)一、确立护理管理组织体系 (466)二、护理人力资源管理 (473)三、临床护理质量管理与改进 (482)四、护理安全管理 (493)五、特殊护理单元质量管理与监测 (497)第六章医院管理 (513)一、依法执业 (513)二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 (518)三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 (525)四、人力资源管理 (528)五、信息与图书管理 (540)六、财务与价格管理 (549)七、医德医风管理 (560)八、后勤保障管理 (566)九、医学装备管理 (582)十、院务公开管理 (596)十一、医院社会评价 (600)第七章日常统计学评价 (603)第一节医院运行基本监测指标 (604)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (607)第三节单病种质量指标 (642)第四节重症医学(ICU)质量监测指标 (662)第五节合理用药监测指标 (670)第六节医院感染控制质量监测指标 (672)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48项。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第一章至第六章评审结果目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推广 (20)第二章医院服务 (24)一、预约诊疗服务 (24)二、门诊流程管理 (25)三、急诊绿色通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)八、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)一、确立查对制度,识别患者身份 (46)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (50)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理,提高用药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (57)八、防范与减少患者压疮发生 (58)九、妥善处理医疗安全(不良)事件 (59)十、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)一、质量与安全管理组织 (63)二、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、手术治疗管理与持续改进 (95)七、麻醉管理与持续改进 (104)八、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)十、感染性疾病管理与持续改进 (130)十一、中医管理与持续改进 (137)十二、康复治疗管理与持续改进 (140)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选) (149)十五、药事和药物使用管理与持续改进 (154)十六、临床检验管理与持续改进 (176)十七、病理管理与持续改进 (193)十八、医学影像管理与持续改进 (212)十九、输血管理与持续改进 (219)二十、医院感染管理与持续改进 (234)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (246)二十二、血液净化管理与持续改进 (254)二十三、临床营养管理与持续改进 (267)二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选) (272)二十五、放射治疗管理与持续改进(可选) (278)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)二十七、病历(案)管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)一、确立护理管理组织体系 (304)二、护理人力资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)一、依法执业 (335)二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 (342)四、人力资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)八、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)十、院务公开管理 (389)十一、医院社会评价 (392)第七章日常统计学评价 (395)第一节医院运行基本监测指标 (396)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学(ICU)质量监测指标 (435)第五节合理用药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份。
三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011 年版)》(卫医管发〔2011〕33号)为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6 节36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
三级综合医院评审标准实施细则河南省卫生厅编印二○一二年二月三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011 年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6 节36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类II(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
A-优秀B-良好C-合格D-不合格IIIE-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
福建省三级眼科专科医院评审标准实施细则一、功能与任务 ,, 50 四、医院管理 ,, 131 (3)重点科室20 (一)医疗服务17 (一)组织管理20 (4)护理60 (二)教学科研15 (二)信息管理20 六、教学、科研(三)业务技术指导10 (三)设备管理15 管理与水平 ,, 80 (四)预防保健8 (四)财务管理15 (一)教学、科研管理40 二、科室设置 ,, 27 (五)总务管理20 (二)教学、科研水平40 (一)临床科室17 (六)建筑管理8 七、思想政治工作( 1)专业科室9 (七)安全管理15 与医德医风 ,, 50 ( 2)重点专科 6 (八)环境管理18 八、统计指标 ,, 120 ( 3)专科重症加强监护室 2 五、医疗管理与技术水平 ,, 515(二)医技及其他业务科室10 (一)医疗管理70三、人员配备 ,, 27 (二)护理管理45(一)护理人员比例8 (三)“三基”、“三严”培训与管理45(二)四级医师比例7 (四)医院感染管理40(三)科主任职称要求7 (五)技术水平315(四)营养人员比例 1 (1)临床科室155(五)在职人员培训 4 (2)医技科室80标准分考评要点方法评审结果值三级眼科专科医院是省或全国的眼科专科医疗、教学、科研和预防相结合的技术中心,是国家高层次的医疗机构。
一、医院功能与任务50(一)医疗服务17能提供全面连续的眼科专科医疗、护理、预防保健和康复医疗服务。
1.提供高水平的眼科专科服务。
8 1.听汇报,查阅科室设置资料,住院、门诊医师排班表。
承担眼科急危重症和疑难病症诊( 1)每周门诊医师中,副主任医师以上职称应占出诊医治任务。
师的 50%,达不到扣 2 分。
(2)临床科室设置不少于 8 个。
每少一个,扣 1 分。
2.查看临床科室疑难病例讨论记录。
临床科室每月至少应进行一次疑难病例讨论,有疑难病例无讨论,酌情扣分。
3.了解临床诊疗技术项目开展情况,完成数低于应开展的 80%,扣 2 分。
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急治理
第二章医院服务三、急诊绿色通道治理
六、患者的合法权益
七、投诉治理
第三章患者安全
一、确立查对制度,识不患者身份
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危险值”报告制度
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
第四章医疗质量安全治理与连续改进三、医疗技术治理
五、住院诊疗治理与连续改进
六、手术治疗治理与连续改进
七、麻醉治理与连续改进
八、急诊治理与连续改进
九、重症医学科治理与连续改进
十五、药事和药物使用治理与连续改进
十九、输血治理与连续改进
二十、医院感染治理与连续改进
二十七、病历(案)治理与连续改进
第五章护理治理与质量连续改进三、临床护理质量治理与改进。
B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(一)评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
A-优秀第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共 48 项。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类(一)基本标准 适用于所有三级综合医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
评审标准评审级别评审要点责任部门主管领导1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,
有计划和具体实施方案。院办,医务处
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作医务处3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务处
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。医务处,人事处
【B】符合“C”,并主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。医务处
【A】符合“B”,并通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。医务处1.4.2 加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立医院应急指挥系统,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理
2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。3.主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。院办6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和信息发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤处系统和设备处门的支持1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48项。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类(一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第一章至第六章评审结果目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推广 (20)第二章医院服务 (24)一、预约诊疗服务 (24)二、门诊流程管理 (25)三、急诊绿色通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)八、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)一、确立查对制度,识别患者身份 (46)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (50)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理,提高用药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (57)八、防范与减少患者压疮发生 (58)九、妥善处理医疗安全(不良)事件 (59)十、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)一、质量与安全管理组织 (63)二、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、手术治疗管理与持续改进 (95)七、麻醉管理与持续改进 (104)八、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)十、感染性疾病管理与持续改进 (130)十一、中医管理与持续改进 (137)十二、康复治疗管理与持续改进 (140)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选) (149)十五、药事和药物使用管理与持续改进 (154)十六、临床检验管理与持续改进 (176)十七、病理管理与持续改进 (193)十八、医学影像管理与持续改进 (212)十九、输血管理与持续改进 (219)二十、医院感染管理与持续改进 (234)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (246)二十二、血液净化管理与持续改进 (254)二十三、临床营养管理与持续改进 (267)二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选) (272)二十五、放射治疗管理与持续改进(可选) (278)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)二十七、病历(案)管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)一、确立护理管理组织体系 (304)二、护理人力资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)一、依法执业 (335)二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 (342)四、人力资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)八、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)十、院务公开管理 (389)十一、医院社会评价 (392)第七章日常统计学评价 (395)第一节医院运行基本监测指标 (396)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学(ICU)质量监测指标 (435)第五节合理用药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份。
三甲医院等级评审标准试题及答案一.填空题(共53题)1、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》共设置7 章73 节378条标准与监测指标。
2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第一至六章共67 节342 条636 款标准,其中核心条款共48 项;第七章共 6 节36 条监测指标。
3、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan(计划),D即do(实施),C即check(监管),A 即action(行动.改进.成效)。
4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求:C级≥90% ,B级≥ 60% ,A级≥ 20% ;其中48项核心条款要求:C级≥100% ,B级≥70% ,A级≥20% 。
5、结合我院实际,欲达三甲医院标准,须有573 条款达C级;须有382 条款达B 级;须有128 条款达A级。
6、此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”,具体是指:在发展方式上,从规模扩张型向质量效益型转变,提高医疗质量;在管理模式上,从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变,提高服务效率;在投资方向上,从硬件投入向改善医护人员福利转变,提高医务人员待遇。
7、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整,但调整原则是:内容只增不减.标准只升不降。
8、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正;评审方针是以910、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务,解决危重疑难病症,接受二级转诊,对下级医院进行业务技术指导和培训人才;完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务;参与和指导一.二级预防工作。
11、评审不合格的医院有3-6个月的整改期,结果只能为:乙等或不合格;整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格;再次评审不合格的医院,由卫生行政部门根据评审具体情况,适当调低或撤销医院级别。