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地方病防治工作调查表地方病防治工作调查表年表号：卫统54 表-1制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位：（一）克山病有效期至：注：第1～5栏病区范围：指本年经省级以上（含省级）主管部门根据《克山病病区划定和类型划分标准GB17020-1997》判定的病区县数及历史上已定为病区县数、乡数的总和及人口总数。
已控制县数：指年底前达到《克山病基本控制标准GB17019-1997》的病区县数。
第6～9栏指年底实有各型现症病人数及死亡人数。
第10～12栏指年度新发现的各型病人数。
第13栏（监测点数）：指包括国家级和省级监测点数之和。
第14栏（检诊人数）：指本年度克山病各监测点检查人数之和。
第15栏（检出病人总数）：指本年度克山病监测检查人数中发现的病人总数。
（15）=（16）+（17）第16栏（检出潜在型病人数）：指本年度克山病监测检查人数中发现的潜在型病人数。
第17栏（检出慢型病人数）：指本年度克山病监测检查人数中发现的慢型病人数。
地方病防治工作调查表年表号：卫统54 表-2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位：（二）大骨节病有效期至：注：第1～5栏病区范围：指本年经省级以上（含省级）主管部门根据《大骨节病病区判定和划分标准GB16395-1996》判定的县数及历史上已定为病区县县数、乡数的总和（县数包括县级市、区、旗）及人口总数。
已控制县数：指年底前达到《大骨节病病区控制及考核验收办法GB16007-1995》的病区县数。
第6～7栏临床I0以上病人总数：指各病区年底实有I0以上病人总数及病人总数中12岁以下病人数。
第8栏监测点数：指包括国家级和省级监测点数之和。
第9栏检诊人数：指各监测点本年接受检诊的人数。
第10栏临床检出I0以上病人数：指各监测点本年接受监测的人数中临床查出的I0以上病人数。
第11栏X线检出阳性病人数：指各监测点本年接受监测的人数中X线查出的阳性病人数。
创建国家安全社区基线调查及评估常用表安全社区调查员考试问卷调查员姓名：所在办事处：考试成绩分一、安全的定义二、进行安全社区调查的目的三、置换调查户有哪几种情形？四、确定要置换户的原则？五、入户调查注意的问题六、入户调查问卷基本格式七、备查项目有几项？分别是哪些？八、调查项目有几部分？分别列出部分的名称。
居民健康调查员登记表年城区低保调查表街道办事处：年城区就业调查统计街道办事处:年家庭暴力调查表区民政局、区妇联路交通情况调查表交警大队年市政道路情况调查槐荫区建委XXXX年司法工作调查表XXXX年消防工作调查表消防中队、办、镇XXXX年医疗安全工作调查表医院：XXXX年全区治安、刑事调查表XXXX年公共场所安全调查表XXXX年社会各界人士对社会安全问题的反映和诉求调查表单位：60岁及以上人个人调查统计表自然理化环境调查表气象水环境生活垃圾区域环境噪声经济指标区级一般意义的安全文化人口基数资料（年）安全服务网络设施和人员数量街道人口年龄段人数分布资料男女合计男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-合计街道办事处: 居民死亡情况调查一表街道安全家庭问卷（保密）A年□□; B月□□;C日□□； D群随机号：访问家中均无人 5.其他情况. □G实际调查日期：日□□; H调查员姓名 ; I督导员姓名： J 家庭住址： K电话3.不可靠□M复核日期：年月日□□□□/□□/□□居民健康问卷（客观指标）复核表调查员单位调查员姓名月日注：符合打√，不符合打×2007年安全社区诊断调查员复核质量统计一览表问卷合格率100%得20分；问卷退回率0得10分；题目符合率100%得40分；卷面整洁度100%得10分；按期完成率100%10分；应答率0得10分；劳务费计算法：每份卷的最高金额×问卷份数×赋分值÷100=实发劳务金额XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：督导员工作日志年月日居委会随机号：居民户主底册登记表（户抽样框）年月日全程质控资料目录1. 督导员工作日志2. 居民健康调查员登记表3. 调查员培训考勤簿4. 卫生部“社区卫生诊断适宜技术”槐荫区试点单位调查员技能培训稿5. 国家卫生部社区卫生诊断调查员培训考试题标准答案6. 居民户主底册登记表（户抽样框）7. 调查员往来调查表的登记表8. 槐荫区居民健康问卷（客观指标）复核表9. 社区卫生诊断调查员复核质量统计一览表10.调查问卷微机入录进度表全程调查质量控制的调查、记录表表1. 调查员资格和培训考勤、学习成绩等审查表（调查员姓名、性别、年龄、学历、职称、科别、工作年限）表2. 培训考勤表表3. 考试卷表4. 户主底册表（流水户序号、户主名、详细住址、备注）表5. 调查员收、退调查登记表（一人一表。
地氟病防治知识知晓情况调查表
贵州省赫章县白果镇村白果镇中心小学年级班
姓名性别年龄岁民族
1,我们这个地方流行着一种疾病,人们牙齿+A22变黄,变黑,中年以后出现手脚疼痛伸不直,弯腰驼背等病症,您知道它叫什么病吗？（）(1)肺炎(2)氟中毒(3)高血压(4)风湿病(5)不知道"
2,您知道这种病是由什么原因引起的吗？（）
(1) 喝生水(2)吃火锅(3)敞烧煤火(4)抽烟(5)不知道
3,如何预防这种病（）
(1) 改良炉灶,烟囱出屋,将煤烟排到室外(2)不抽烟"
(3)不吃火锅(4)不喝生水(5)不知道
4,如何正确干燥玉米和辣椒（）
(1) 敞煤火直接烘烤(2)室外晒干;
(3)堆放在炕笆上; (4)不知道
5,如何正确保存玉米和辣椒（)
(1)密闭放在远离煤火的地方; (2)放在炕笆上;
(3)悬挂在煤火旁; (4)不知道
调查者: 调查时间: 2021年10 月27 日。
一、调查目的本问卷旨在了解公众对健康知识、健康行为、疾病预防等方面的认知和态度，为疾控中心制定相关政策和健康教育措施提供科学依据。
二、调查对象请选择以下选项，符合您的情况：1. 男性2. 女性3. 不愿透露性别三、基本信息1. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 职业：- 学生- 企业员工- 公务员/事业单位员工- 自由职业者- 退休人员- 其他3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上四、健康知识认知1. 您是否了解以下疾病预防知识？- 流感- 艾滋病- 乙肝- 结核- 其他（请注明）：________2. 您认为以下哪些措施可以有效预防传染病？ - 注射疫苗- 个人卫生习惯- 环境卫生整治- 食品安全- 其他（请注明）：________3. 您是否了解以下健康生活方式？- 合理膳食- 适量运动- 充足睡眠- 心理平衡- 其他（请注明）：________五、健康行为习惯1. 您平均每天运动多久？- 0分钟- 1-30分钟- 31-60分钟- 1小时以上2. 您是否保持良好的个人卫生习惯？ - 经常洗手- 勤剪指甲- 注意口腔卫生- 其他（请注明）：________3. 您是否定期进行健康体检？- 是- 否4. 您是否接种过疫苗？- 是- 否六、疾病预防态度1. 您认为预防疾病的重要性如何？ - 非常重要- 重要- 一般- 不太重要- 完全不重要2. 您是否愿意参加疾控中心组织的健康教育活动？- 是- 否3. 您认为以下哪些渠道可以有效地传播健康知识？- 电视广告- 报纸杂志- 网络媒体- 社区宣传- 其他（请注明）：________七、其他意见与建议请您在此处提出您对疾控中心工作的意见和建议：________________________感谢您的参与！我们将认真分析问卷结果，为提高公众健康素养和疾病预防能力提供参考。
【调研问卷模板】社区居民的糖尿病防治知识知晓率问卷调查表本次调查的目的是了解社区居民对糖尿病防治知识知晓率的情况，研究结果将为社区普及糖尿病防治知识提供理论依据，从而尽可能的控制或降低社区居民糖尿病的发生率。
本次调查所收集的资料不记名、不外传，完全供学术研究，请根据您的实际情况回答所有问题，感谢您对我们研究的支持！1. 一般情况2. 年龄____________3. 性别男女4. 文化程度大专以上高中中专初中小学5. 您是否有糖尿病有无6. 您身边是否有关系亲密的家人或者朋友患有糖尿病有无7. 您认为您是否了解糖尿病了解不太了解不了解8. 您是否有从事医学类专业的工作经验有无9. 知识类10. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病的发生？缺少运动、肥胖不好的饮食习惯吸烟、酗酒以上都是11. 正常人餐后2小时血糖的正常值7.8mmol/L？是不是不清楚12. 正常人空腹血糖的正常值3.9~5.6mmol/L？是不是不清楚13. 糖尿病患者使用胰岛素治疗会成瘾吗？会不会14. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？头晕、眼花、耳鸣多饮、多尿、多食、体重减轻不清楚15. 您知道防治糖尿病的措施有哪些？控制饮食、增加运动坚持血糖监测规范的药物治疗以上都是16. 您知道糖尿病可导致哪些危害？心脑血管并发症尿毒症下肢坏疽双目失明以上都有可能17. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？控制饮食量，每顿八分饱饮食多样化，多吃五谷杂粮多吃蔬菜及含糖量少的食物多吃高脂肪、高热量的食品18. 您认为糖尿病病人通过改善饮食行为方式，可以改善血糖、血脂、血压水平吗？可以不可以19. 您知道下面那些人群易患糖尿病吗？有糖尿病家族史高血压患者、高血脂症者超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者以上都是20. 行为类21. 血糖控制稳定时，能否继续服药？能不能22. 您能主动减少进食含糖量高的食物吗？能不能23. 糖尿病患者需要定期检测血糖吗？需要不需要。
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对传染病的认知程度、预防措施以及健康状况，我们特开展此次调查。
您的参与将对我国传染病防治工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、传染病认知4. 您是否了解以下常见传染病及其预防措施？（）是（）否请根据了解程度，选择以下传染病的预防措施：（）新冠病毒（）流感（）艾滋病（）乙肝（）肺结核5. 您认为以下哪些传染病危害较大？（）新冠病毒（）流感（）艾滋病（）乙肝（）肺结核三、传染病预防措施6. 您是否采取以下预防措施来降低感染传染病的风险？（）是（）否请根据实际情况，选择以下预防措施：（）戴口罩（）勤洗手（）保持社交距离（）避免去人多的公共场所（）接种疫苗（）定期锻炼（）保持良好的生活习惯7. 您认为以下哪些预防措施最有效？（）戴口罩（）勤洗手（）保持社交距离（）避免去人多的公共场所（）接种疫苗（）定期锻炼（）保持良好的生活习惯四、健康状况与传染病8. 您是否患有以下传染病？（）是（）否请根据实际情况，选择以下传染病：（）新冠病毒（）流感（）艾滋病（）乙肝（）肺结核9. 您认为自己的健康状况如何？（）很好（）较好（）一般（）较差（）很差五、其他10. 您认为以下哪些因素会影响传染病传播？（）人口密度（）公共卫生设施（）气候变化（）环境污染（）其他（请说明）11. 您对传染病防治工作有哪些建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！【调查问卷结束】。
重点地方病防治健康教育调查问卷
一、基本情况
1、市县（区）乡（镇）村（街道）学校
2、年龄：岁
3、文化程度：①没上过学②小学③初中④高中⑤高中以上
4、职业: ①学生②农民③其它(请注明)
二、知识与行为
1、碘缺乏病
（1）、人体缺碘的主要危害有哪些?
①腹泻(拉肚子) ②地方性甲状腺肿大(大脖子)和呆傻不聪明√③头痛（2）、预防缺碘最安全、有效、省钱的方法是什么？
①吃肉②吃碘盐√③吃蔬菜、水果
2、饮水型地方性氟中毒
（1）、饮水中氟含量高，会造成哪些危害？
①心脏病②氟斑牙、氟骨症√③腹泻(拉肚子)
（2）、如何预防饮水型地方性氟中毒？
①改水√②不吃本地粮食③吃药
3、大骨节病
（1）、大骨节病对人体造成哪些危害？
①心脏病②腹泻(拉肚子) ③骨关节病（柳拐子）√（2）、如何预防大骨节病？
①多吃蔬菜、水果②服用含硒药物或盐√③经常户外活动
4、平凉市流行的重点地方病以下哪一项是正确的
（1）糖尿病、克山病、高血压、大骨节病等
（2）碘缺乏病、大骨节病、克山病、地方性氟中毒、布病、麻风病、包虫病。
√
（3）头痛、包虫病、腹泻（拉肚子）、黑热病等
调查人：调查日期年月日
附：健康教育问卷调查说明
1、调查对象：学校学生调查不少于30人，以五年级学生为主。
入户调查家
庭育龄妇女不少于10人。
2、统计指标：
地方病健康教育防治知识知晓率统计表
甘肃省市县
病种：
注：1、病种：填本次问卷调查涉及的病种。
2、知晓率=（被调查者防治知识正确答题数之和/被调查人数×每人应答题数）×100%。
附件：新型农村合作医疗试点工作基线调查表一、县（市、区）基本情况调查市县（市、区）年份：（一）基本情况1、总人口数人，其中全区农业人口数人2、贫困人口数人3、财政供养人口数人4、民政实际给予困难补助人口数人5、乡镇（街道）总数个，乡镇（街道）卫生院个（二）经济状况1、国内生产总值万元2、农民人均纯收入元（三）财政状况1、全区财政收入万元1.1 其中，本级财政收入万元1.2 其中，上级财政转移万元2、全区财政支出万元3、卫生事业费（包括中医事业费）万元4、区民政事业费万元4.1 困难补助费总金额万元，其中用于疾病困难补助万元5、全区扶贫专款万元5.1 来自上级拨款万元5.2 扶贫贷款万元5.3 卫生扶贫专款万元（四）疾病分布情况全区住院病人前十位疾病构成（按ICD—9）注：以上年度国民经济统计数字为准调查人：调查时间：二、乡镇（街道）基本情况调查乡镇（街道）年份：（一）基本情况1、总人口数人，其中农业人口数人，农民户数户2、贫困人口数人3、财政供养人口数人4、民政实际给予困难补助人口数人5、行政村数个，村卫生室个（二）经济状况1、国内生产总值万元2、农民人均纯收入元（三）财政状况1、全乡镇（街道）财政收入万元1.1 其中，本级财政收入万元1.2 其中，上级财政转移万元2、全乡镇（街道）财政支出万元3、卫生事业费（包括中医事业费）万元4、乡镇（街道）民政事业费万元4.1 困难补助费总金额万元，其中用于疾病困难补助万元5、全乡镇（街道）扶贫专款万元5.1 来自上级拨款万元5.2 扶贫贷款万元5.3 卫生扶贫专款万元注：以上年度国民经济统计数字为准调查人：调查时间：三、区级医疗机构调查市中区医院年（包括区医院、中医院、妇保院及其它拟确定为定点医院的机构）1、年平均职工人数人2、年开放床位张3、实际占用总床日4、固定资产总值万元4.1 医疗设备总价值万元。
传染病防治知识问卷调查传染病防治知识问卷调查感谢您参与本次传染病防治知识问卷调查。
通过您的回答，我们希望了解公众对传染病的认知程度和预防措施的普及情况，以便改善传染病防治工作。
请您认真回答以下问题。
一：个人基本信息1. 您的性别：- 男性- 女性- 其他2. 您的年龄段：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的职业：- 学生- 白领/上班族- 农民工- 自由职业者- 其他4. 您所在的地区：- 城市- 农村- 郊区二：传染病知识1. 您是否了解常见传染病的病因和传播途径？- 是- 否2. 请您所了解的常见传染病及其病因和传播途径。
3. 您是否了解传染病的预防措施？- 是- 否4. 请您所了解的传染病的预防措施。
5. 您是否知道传染病的报告制度和隔离制度？- 是- 否6. 您是否知道传染病的疫苗接种程序和注意事项？ - 是- 否三：个人防护意识和行为1. 您是否定期洗手？- 是- 否2. 您是否使用口罩来防护？- 是- 否3. 您是否保持良好的个人卫生？- 是- 否4. 您是否参加过相关传染病宣传教育活动？- 是- 否四：传染病防治设施与服务1. 您所在地区是否有专业的传染病防治机构？- 是- 否2. 您是否可以方便地获得各类传染病的防治信息和服务？ - 是- 否3. 您对所在地区的传染病防治工作满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 很不满意五：其他问题1. 您认为当前社会对传染病的预防和防治工作是否重视？- 非常重视- 重视- 一般- 不重视- 很不重视2. 您希望社会和在传染病防治方面加强哪些方面的工作？附件：无法律名词及注释：1. 传染病：指能传播给其他人或动物的疾病，包括空气传播、飞沫传播、接触传播等多种传播途径。
2. 病因：指导致疾病发生的原因，包括病原体（如细菌、病毒）和其他相关因素。
3. 传播途径：指疾病从一个人传播到另一个人或动物的途径，包括空气传播、飞沫传播、接触传播等多种途径。
