慢性病个案调查表

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。

所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。

慢性病调查表篇一：慢性病个案调查表1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用用以降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高：cm3.体重：kg4.血压：mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口 10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病病症（可多选）口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士护士对你迸行过糖尿病相应知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的学业成绩吗（1）否（2）是口16.你知晓低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因在于（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23. 对治疗糖尿病有无市场信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。

慢病患者用药情况及需求调查表为了解慢病患者用药情况及需求，提高药师为慢病患者服务水平，特制订如下调查项目，感谢您抽出宝贵时间参与调查。

一、慢病患者对治疗方案的了解掌握和执行情况？1、请问您对于日常服用药品的用法、用量、服用时间及注意事项可以掌握吗？是（）否（）2、请问您对于问题1中哪几项了解不清楚，需要药师进行指导？用法（）用量（）服用时间（）注意事项（）3、请问您可以按照医生的药物方案服用药品吗？完全按照（）部分按照（）随意服用（）4、请问您对生活方式的建议可以遵从吗？完全遵从（）部分遵从（）不遵从（）5、请问您对用药过程中不清楚的问题或者产生的用药不良反应向谁咨询？去医院找医生（）去医院找药师（）电话咨询医生（）电话咨询药师（）网络上查询、咨询（）不咨询（）二、患者希望药师提供哪些方面的用药信息的服务？通过何种形式？1、请问您希望药师给您提供哪些方面的药学服务？用药指导（）用药问题咨询（）用药调整（）用药知识、生活方式讲座（）用药提醒（）运动提醒（）餐时膳食提醒（）复检提醒（）2、如果有一位药师专门负责您的日常用药咨询及用药调整，请问您是否需要？是（）否（）3、请问您希望通过何种形式接受药师的药学服务？网络形式（）短信形式（）电话形式（）面对面形式（）4、请问您愿意支付药学服务费用吗？是（）否（）如果愿意的话每次咨询多少费用您能接受？（）三、对慢病管理信息化的接受程度？1、请问您可以操作以下哪几项？微信（）短信（）手机软件（）互联网（）2、请问您愿意按照疾病的需要定期测量血压、血糖等指标并将数据及时报给网络平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？愿意（）不愿意（）3、请问您可以接受智能穿戴自动采集您的生理、病理指标并将数据自动传送给网络平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？愿意（）不愿意（）4、请问您愿意加入慢病管理平台对您提供全面的药学服务以及药品配送吗？愿意（）不愿意（）四、对个体化精准用药的接受程度？1、请问您了解药物的血药浓度监测吗？是（）否（）2、请问您了解基因检测个体化给药吗？是（）否（）3、通过血药浓度监测、基因检测可以为您选择最佳的药品及给药剂量，保证用药安全，您愿意接受测定血药浓度或者基因检测吗？是（）否（）衷心感谢您的配合，祝愿您身体健康、万事如意！填表人：联系方式：填表时间：。

慢性病调查问卷3(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。

以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些A “三多一少”症状并且任意血糖≥lB空腹血糖≥lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥lD以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。

慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。

本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。

您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。

1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。

您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。

附件3采血体检血压测量调查问卷备注空腹服糖后根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。

魏都区慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：____________电话：_____________________性别：________出生日期：年月日（年龄：_____岁）调查点名称（县/区）：_________________乡镇/街道名称：_________________乡镇/街道编号：□□村/居委会名称：________________村/居委会编号：□□调查员签名：____________日期：________年_____月_____日质控员签名：____________日期：_______年______月______日有无糖尿病：________ 贴个人编码条处第一部分基本信息A1 您的出生日期调查员注意：以身份证为主，哪项记不清则在相应项内填“-9”□□□□年□□月□□日A2 性别1男 2 女□A3 您的民族1汉族 2 回族 3 其他民族□A4 您的文化程度1文盲 2 小学3 初中4 高中/中专/技校5 大专6本科及以上□A5 您目前的婚姻状况1未婚 2 已婚/同居3 离婚4丧偶5 分居88 其他□□A6 您的职业1机关、事业单位工作人员2 工矿企业职员3 商业、服务业人员4 农民5 军人6 学生7 无业或待业人员8 离退休人员9其他□□贴采血编码条处A7 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99 不清楚□第二部分吸烟情况现在吸烟情况B1 您现在吸烟吗？每天吸、不是每天吸、还是不吸？1是的，每天吸2是的，但不是每天吸…→ B33不吸…………………..………………→ B3□B2 您是从什么时候开始每天吸烟的？□□周岁调查员注意：“记不清”填“-9 ”戒烟行为B3 您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸………………………→ B5□B4 若为过去吸烟，现在不吸烟的话，那您停止吸烟多长时间了？（调查员：仅包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。

依安县成人慢性疾病相关知识调查问卷调查日期：□□□□年□□月□□日调查员：______________请在正确的答案上画“○”A1 姓名： ______________A2 性别：（1）男（2）女A3 出生日期：□□□□年□□月□□日A4 现居住地：_______市_______县_______街道_______社区A5 职业：（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员（3）商业、服务人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业/待业（11）家务（12）离退休人员A6 文化程度（1）未接受正规学校教育（2）小学未毕业（3）小学毕业（4）初中毕业（5）高中/中专/技校（6）大专毕业（7）本科毕业（8）研究生及以上A7 婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）同居（4）丧偶（5）离异（6）分居请如实回答以下问题B1 您知道什么样的人更容易得慢性疾病吗？（请调查员确保调查对象看不到本问卷上文字，请根据调查对象实际回答圈选，必须回答出接近的数值方可算为正确。

）（1）现在血压水平为130～139/85～89mmHg（2）现在吸烟者（3）6.1≤空腹血浆血糖＜7.0mmol/L（4）5.2≤血总胆固醇＜6.2mmol/L（5）腰围：男性≥90cm（2尺7），女性≥85cm（2尺55）（6）其它答案B2 你知道自己的体重吗？（1）是，_______公斤（2）否（跳至B6）B3 你最近一年体重有变化吗？（1）基本保持不变（2）增加（3）下降（4）不清楚B4 你认为自己的体重属于超重或肥胖吗（1）是（2）否（3）不清楚B5 在近一年内你曾试图控制体重吗？（1）是（2）否B6 你知道自己的腰围吗？（1）是，__________cm （2）否B7 你知道自己的身高吗？（1）是，__________cm （2）否B8 你知道自己的血压吗？（1）是，______/______mmHg （2）否（跳至B10）B9 你认为你的血压值是？（1）血压正常（2）高血压（3）不清楚B10 你知道自己的血糖吗？（1）是，________mmol/L （2）否B11 你认为你的血糖值是？（1）血糖正常（2）高血糖（3）不清楚请你回忆过去一个月里，一般情况下的一周内，你是否参加过下列活动，并且每次活动时间（至少持续10分钟），请将每次至少持续10分钟的同一种活动的累活动项目类别2：骑脚踏车、上下楼、爬山、瑜伽、乒乓球、活动项目类别3：健身操、羽毛球、高尔夫球活动项目类别4：集体舞、网球、篮球活动项目类别5：跑步、跳绳、游泳B16 你知道食品营养标签吗？（1）知道（2）不知道（跳至B19）B17 你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？（1）会（2）不会（跳至B19）B18 你会看食品营养标签上哪些内容？（1）含有哪些营养成分（2）能量及营养成分含量（3）营养成分对健康的作用（4）其它__________B19 你家通常一周内工作日（周一至周五）在家一起吃早餐人数是□人，在家一起吃午餐的人数是□人，在家一起吃晚餐的人数是□人。