下载文档原格式
![[精品]肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房](https://img.taocdn.com/s1/m/eceb71672e60ddccda38376baf1ffc4ffe47e2af.png)
[精品]肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房患者基本信息：男性，60岁，确诊肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血。
主诉：呕血，黑便。
体格检查：1. 神志：昏迷状态，Glasgow昏迷评分（GCS）3分。
2. 活动能力：无力，需卧床休息。
3. 皮肤与粘膜：苍白，贫血表现。
4. 心肺听诊：心率120次/分钟，呼吸频率30次/分钟。
5. 腹部触诊：腹胀，脾大。
实验室检查：1. 血红蛋白：70 g/L。
2. 血小板计数：30×10^9/L。
3. 凝血功能：凝血时间延长，国际标准化比值（INR）超过2.5。
4. 电解质：钠低，钾高。
治疗措施：1. 呼吸支持：给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
2. 静脉导管插入：建立静脉通道，监测血压、输液。
3. 停止出血：立即进行内镜下止血治疗，如注射硬化剂或夹闭破裂血管。
4. 补充血液成分：输注洗涤红细胞、血小板和凝血因子。
5. 控制腹胀：限制液体摄入，考虑使用利尿剂。
6. 预防感染：使用广谱抗生素，监测体温、白细胞计数。
7. 营养支持：经胃管或经静脉给予营养支持。
护理重点：1. 监测生命体征：密切观察血压、脉搏、呼吸频率和氧饱和度等生命体征的变化。
2. 观察出血情况：注意呕血、黑便等出血迹象的出现，及时记录排血量和颜色。
3. 出血风险预测：观察皮肤、粘膜有无出血点、瘀斑或其他出血迹象。
4. 维持静脉通畅和抗感染：确保静脉通畅，注意静脉导管周围的皮肤情况，避免感染。
5. 定期更换体位：改变体位，防止压疮和深静脉血栓形成。
6. 心理护理：与患者及家属进行心理交流，提供情绪支持和鼓励。
7. 家属教育：向患者家属传授肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的相关知识，包括病因、预防、常规护理和日常生活注意事项。
备注：1. 由于患者已经昏迷，预计需要进行肝移植手术，患者与家属需要提前了解手术风险和术后监护要求。
2. 出血控制是治疗的关键，需要密切观察病情变化，及时采取相应措施。
《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》一、疾病概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，导致肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、病情凶险等特点，如不及时治疗，可危及患者生命。
二、病因及发病机制1. 病因- 病毒性肝炎：是我国肝硬化的主要病因，尤其是乙型、丙型肝炎。
- 酒精中毒：长期大量饮酒可导致肝细胞损害，逐渐发展为肝硬化。
- 胆汁淤积：持续的胆汁淤积可损伤肝细胞，引起胆汁性肝硬化。
- 循环障碍：如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧而坏死，逐渐发展为肝硬化。
- 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等工业毒物，或服用甲氨蝶呤、异烟肼等药物，可引起中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。
- 遗传和代谢性疾病：如血色病、肝豆状核变性等，可导致肝细胞代谢障碍，逐渐发展为肝硬化。
- 自身免疫性肝炎：可导致肝细胞反复炎症坏死，最终发展为肝硬化。
2. 发病机制- 门静脉高压：肝硬化时，肝内纤维组织增生和假小叶形成，使肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高。
门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，当曲张的静脉破裂时，即可发生出血。
- 侧支循环形成：门静脉高压时，为了缓解门静脉压力，身体会建立一些侧支循环，其中最重要的是食管胃底静脉曲张。
这些曲张的静脉壁薄、压力高，容易破裂出血。
- 凝血机制障碍：肝硬化时，肝功能受损，导致凝血因子合成减少，血小板数量减少和功能异常，使凝血机制障碍，容易发生出血。
- 胃酸反流：肝硬化时，门脉高压可导致胃排空延迟，胃酸反流增加，损伤食管胃底黏膜，容易引起静脉曲张破裂出血。
三、临床表现1. 呕血和黑便- 是食管胃底静脉曲张破裂出血的主要症状，多为突然发生的大量呕血，可为鲜红色或暗红色，有时呈咖啡渣样。
一、教学目标1. 掌握肝硬化的基本概念、病因、发病机制及临床表现。
2. 了解肝硬化患者的病情观察要点及并发症的预防和处理。
3. 学会制定肝硬化患者的护理计划，提高护理质量。
二、教学时间2课时三、教学对象护理专业学生、护理人员四、教学场所病房、教室五、教学内容第一课时一、导入1. 介绍肝硬化疾病背景，引起学生兴趣。
2. 提出教学目标，让学生明确学习任务。
二、基础知识讲解1. 肝硬化的定义、病因及发病机制。
2. 肝硬化的临床表现及分类。
3. 肝硬化的诊断标准及辅助检查。
三、病情观察要点1. 腹水：观察腹水量的变化、腹壁紧张度、腹围等。
2. 肝性脑病：观察意识、语言、行为、神经反射等。
3. 食管胃底静脉曲张破裂出血：观察呕血、黑便、血压、脉搏等。
4. 肝功能异常：观察黄疸、肝掌、蜘蛛痣等。
四、并发症的预防和处理1. 腹水：限制钠盐摄入，使用利尿剂，必要时行腹水穿刺。
2. 肝性脑病：控制氮质血症，纠正电解质紊乱，预防感染。
3. 食管胃底静脉曲张破裂出血：止血、抗感染、预防再出血。
4. 肝功能异常：保肝治疗，维持电解质平衡。
第二课时一、案例讨论1. 介绍一例肝硬化患者的病例，让学生分析病情。
2. 讨论患者的护理问题，制定护理计划。
二、护理技能操作1. 腹水穿刺术：演示操作步骤，让学生掌握操作技巧。
2. 肝性脑病患者的护理：讲解护理要点，让学生了解护理方法。
三、总结与反思1. 回顾教学目标，检查学生掌握情况。
2. 总结肝硬化护理要点，强调注意事项。
3. 引导学生反思学习过程，提出改进意见。
六、教学评价1. 学生对肝硬化基本知识的掌握程度。
2. 学生对病情观察及并发症处理的掌握程度。
3. 学生在案例讨论和护理技能操作中的表现。
七、教学资源1. 教学课件、病例资料、护理操作视频等。
2. 医学书籍、网络资源等。
通过本教案的实施，旨在提高护理专业学生和护理人员对肝硬化疾病的认识，掌握肝硬化患者的病情观察、并发症预防和处理方法，为患者提供优质的护理服务。
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理教学查房
时间：2009.11.8
地点：医生办公室
主讲人：黄毅
(病例l5号)
时间：2007．2．8 14：00
地点：消化内科病房
参加人员：总带教李丽、主管护师黄红、刘萍、
责任护士刘芳、护士黄芳、刘霞、
实习护生刘灵、吴艳、韦丽
查房者：吴先生您好，昨晚上睡得怎么样?感觉好吗‘7 “睡得不太好，感觉还有些头晕、咽喉部不舒服。
’’我们对您的护理及相关疾病知识进行护理教学查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右。
查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。
各位同事、同学们，上午好。
现在我们要对吴老师的护理情况进行教学查房，通过对病人的进一步了解，复习相关知识，检查指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使吴老师早日康复、使我们护生通过查房复习上消化道出血的相关知识。
现在请责任护生介绍病人的病情及护理情况。
责任护生：
6床吴健，男性，48岁，职业：教师，病人于2007年2月5日以“呕血、解暗红色血便一天”为主诉人院。
既往有肝硬化病史，无药物过敏史。
入院Bp：80／50mmH＆P．120次／分，R：20次／分，诉头晕，急查血常规示：WBC．
7．2 X 109／LRBC：2．8×1012／L，HGB：50rdL。
治疗上予扩容、输血、制酸、止血、禁食补液等处理，以5％GS 250m1+和宁3mg静脉持续泵入，速度为4．17u9／分钟，持续吸氧3L／分。
入院后行急诊胃镜检查示：胃底静脉曲张破裂出血。
即予插三腔二囊管压迫止血，今日为插管后第二天，胃管内引出少量咖啡样胃液。
病人仍诉头晕，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量约l0％。
T：36。
C，P：90次，分，R：20次／分，Bp：l00／60mmH9，实验室检：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×10／L，HGB：70g／L．ALB：30g／L。
现予一级护理、禁食、平卧位，静脉输入的液体有制酸止血药：和宁、卫可安。
护肝药：绿汀诺、古拉定、甘利欣，以及能量等液体，输浓缩红细胞2U。
根据病人今日病情，提出以下护理问题及措施：
问题l．生活自理能力下降
1．做好病人的口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。
2．将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。
3．保持床单元清洁、平整，2小时协助翻身一次。
问题2．留置三腔二囊管
1．按照三腔二囊管护理常规进行护理。
2．保持有效牵引，定时抽吸胃液，观察胃液的性质、颜色和量，了解出血情况，并做好记录。
3．注意观察有无恶心、咳嗽、呼吸困难等症状。
床边放置血压计及注射器，定时监测气囊内压力，避免因漏气气囊滑脱移位压迫气管而发生窒息，现无异常情况发生。
问题3．舒适的改变
1．向病人讲解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管带来的不适。
2．病人置管期间应禁食，取舒适卧位，注意口腔、鼻腔卫生，每日行口腔护理两次，告知病人有痰液或唾液时不宜咽下，应咳出或吐出，避免频繁吞咽引起咽部疼痛。
3．口干时给予棉签沾温冷开水进行湿润，口唇涂石蜡油。
病人现感觉欠佳。
问题4．恐惧
1．加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，避免一切出血的诱因。
2．安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。
3．熟练进行各项护理操作。
现病人情绪较稳定。
问题5．知识缺乏一生长抑素的使用
1．保证输液通畅，及时、准确输入药液。
2．保持药液匀速输入，避免突然停药或输注过快，注意观察药物的不良反应。
向病人讲解用药目的，嘱其勿自行调节输液速度。
现病人有所了解。
’责任护士补充：
问题6．肝性脑病的可能
1．密切观察神志的改变，观察有无肝性脑病的前驱症状。
2．保持大便通畅，及时灌肠以清除肠道积物、积血。
遵医嘱予生理盐水或略微偏酸性的溶液灌肠。
3．注意水、电解质和酸碱平衡，及时纠正低血钾和碱中毒，准确记录24小时出入液量，需要输血时要输新鲜血。
下面请查房者查体。
查房者查体：洗手、擦腋下、测量体温、脉搏、呼吸、血压，测三腔二囊管压力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(从下到上，从左到右——逆时针查)，听肠鸣音为5次／分(>10次提示有活动性出血)，(取出体温计)翻身查受压部位，洗手。
查房者：吴先生，通过查体后，您的主要健康问题为：使用三腔二囊管让您感觉不适以及你对出血的恐惧。
您需要注意的是不要过于紧张焦虑，插三腔二囊管可能会令您感到不适，希望您能够忍受。
为了保证有效的牵引，达到止血效果，请勿自行通过改变体位来减轻它对您带来的不适，我们会尽量帮助您减轻不适的。
您还有哪儿不舒服或对我们还有什么要求吗? 。
病人：没有，谢谢。
查房者：不用谢。
病人T、P、R、Bp情况较好，同小刘报告相同。
小刘对病人的护理问题明确、护理措施得当，病人病情稳定，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，皮肤完整。
病人目前存在的主要护理问题是：
1．三腔二囊管的护理。
2．出血的观察。
3．避免各种危险因素造成损害。
4．克服恐惧心理。
一、三腔二囊管的护理措施
1．留置期问6一l2小时将食管气囊放气1次，每次15—30分钟，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而使其溃疡坏死，留置时间不宜超过3—5天。
牵引与人体的角度宜为45。
拉力为lk9。
2、注意观察病人的呼吸，慎防气囊向上移位压迫气管而发生呼吸困难和窒息。
经常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的发生。
3、加强鼻、口腔护理，及时清除分泌物及结痂，减少细菌繁殖，防止口腔粘膜溃烂感染，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油，以润滑管道，减少刺激，避免咽部疼痛。
4、如出血停止，48—72小时后，可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察l2—24小时，如确无再出血，嘱病人吞服石蜡油20—30ml，再将管慢慢拔出。
二、出血的病情观察
1．注意观察有无呕血及便血；2、全身情况和神志的变化；3、反复测生命体征并做好记录；4、肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽；5、周围静脉特别是颈静脉充盈情况；6、记录每小时尿量；7、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮；8、必要时测中心静脉压；9、准确记录24小时出入量。
三、避免各种危险因素造成损害
1．有皮肤完整性受损的有危险。
由于病情需要，病人须绝对卧床休息，有受压部位皮肤完整性受损的可能，因些需定时协助病人翻身，但翻身时要注意保持三腔二囊管的有效牵引，轻轻地侧身即可，给病人做生活护理时动作要轻柔，避免推、拖、拉的动作。
2．有窒息的危险。
(1)防止呕吐引起窒息，取平卧位休息，有呕血时头偏向一侧，避免呕吐引起的窒息。
及时抽吸胃内液体，避免积聚过多返流而引起窒息。
(2)防止三腔二囊管滑脱引起窒息，要定时监测气囊内的压力，保持气囊内有足够的压力，以防滑脱。
一旦出质子泵阻滞剂，常用药物有奥美拉唑、西米替丁等(2)口服止血剂：如去甲肾上腺素、凝血酶、等。
2、内镜直视下止血：包括高频电凝、微波、注射疗法等。
而食管胃底静脉曲张破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治疗措施亦有其特殊性：l、药物止血：(1)血管加压素，其作用机制是收缩内脏血管，从而减5,"J'-1静脉血流量，降低门静脉及其侧枝循环的压力。
(2)生长抑素：如和宁、思他宁、奥宁等，能明显减少内脏血流量。
2、三腔或四腔二囊管压迫止血：宜用于药物不能控制出血时暂时使用。
3、内镜直视下止血：如注射硬化剂或组织凝胶至曲张的食管或胃底静脉，亦可用圈套结扎曲张静脉，或同时使用两种方法。
4、外科手术：经颈静脉肝内门体静脉分流术。
出血的病人往往有紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应特别是慢性病或全身疾病致反复出血的病人。
病人会产生体液不足、活动无耐力、有受伤的危险等护理问题。
我们护理病人时应根据病人的护理问题，制定护理计划与措施，严密观察病情，使病人得到有效护理。
查房者：今天的查房可以使大家对上消化道出血的治疗及护理有一个概括的认识，在查房中，同学们发言不够积极主动，希望以后能够充分体现师生互动，和病人进行有效沟通。
责任护士对该病人的护理诊断明确、护理措施得当。
