急性心肌梗死单病种模板

姓名：性别：男年龄： 60岁主诉：持续胸痛 4 小时。

现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。

体格检查：体温： 36.5 ℃，呼吸： 18 次/ 分，脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。

神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率 85 次/ 分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4mV,T 波倒置。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死泵功能I级诊断依据： 1. 患者老年男性。

主因持续胸痛 4 小时入院。

2.体格检查：脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。

3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。

鉴别诊断： 1. 心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15 分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。

南华县人民医院单病种质控登记表第一诊断：急性心肌梗死（ICD-10 I21.001-I22.951）患者姓名：性别：年龄：床号住院号发病时间： 年月日时分到达医院急/门诊时间： 年月日时分入院时间： 年月日时分一、到院后接诊流程：1．入院途径：急诊科□门诊□其他□到院后15分钟内专科医师接诊：是□否□2. 到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷：急诊科□ 30分内□ 60 之分内□ 90分之内□二、实施左心室功能评价1.胸片有肺水肿□无肺水肿□ 24小时内实施：是□否□2.心脏多普勒超声（LVEF）≥40%□≤40%□ 24小时内实施：是□否□3.未能及时完成愿因三、再灌注治疗（仅适用STEMI）STEMI □ 新发LBBB□ STEMI □1 实施溶栓治疗适应症 IA□、IB□、2A□、2B□有禁忌症：□2到院后溶栓开始时间：30分内□ 60 之分内□其他□3 需要急诊PCI患者 本院无条件实施： 转院□不转院□四、到达医院后即刻使用β受体阻滞剂入院24小时内用药：是□否□有禁忌症：□五、住院期间用药：六、出院时继续使用：七、健康教育1戒烟健康辅导□2控制危险因素□3坚持二级预防□八、主要并发症:1.溶栓并发症治疗: 脑出血□脑栓塞□消化道大出血□腹膜后出血/血肿□肌肉内大出血/血肿□深静脉血栓形成□急性肺动脉栓塞□其他并发症：2.心梗并发症治疗：□升血压治疗□抗心律失常□抗心衰治疗□抗心源性休克治疗□心肺复苏治疗□其它并发症九、TIMI危险评分（STEMI）十、患者出院时状态十一、住院总费用￥（元）其中药费￥（元）住院天数：天签名日期。

附件1：急性心肌梗死单病种质量指标监测表科别年月抵达医院后马上使用阿司匹序患者姓名病案号林(有禁号忌证者应赐予氯吡格雷)的时间初次心功能评论的实行再灌输治疗（仅合用时间与结于ST段抬高型心肌梗死）果左心危实行溶栓需要急诊PCI室功险治疗的时患者，本院无能评评间（30、条件，转院时价分90分钟）间使用住院时期使出院时持续为患用阿司匹林、使用阿司匹首剂者提β受体阻滞林、β受体阻β-供健剂、ACEI或血脂滞剂、受体康教ARB、他汀类评论ACEI/ARB、他阻滞育时药物，有明确汀类药物，有剂时间与适应证，无禁明确适应证，间机遇忌证无禁忌证住院天数与花费患者对服务满意度评出院价结果天数花费时情况附件2：急性心力弱竭单病种质量指标监测表科别年月有凭证表示住院时期保持初次心功使用利尿剂、钾剂、ACEI序号患者姓名病案号能评论时或ARB、β受体阻滞剂和醛间与结果固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证有凭证表示出院时持续住院时期住院天数与花费使用利尿剂、ACEI或供给心力患者对服务ARB、β受体阻滞剂和醛衰竭健康住院天数住院花费出院时状况满意度评论固酮受体阻滞剂，有明确教育的内结果适应证，无禁忌证容与机遇附件3：社区获取性肺炎--(住院成人)单病种质量指标监测表科别年月初次病重症患者重症患者开端抗菌接受首剂初始治疗后评抗菌药住院时期提情严重入住ICU实物（输注供戒烟咨询序入住ICU药物种类抗菌药物价无效，重复病案号评估的施病原学或注射）与肺炎的健患者姓名实行氧合（经验性治疗的时病原学检查的号时间与检查的时使用天康指导的内评估时间用药）选择间时间结果间数容与机遇住院天数与花费患者对住院住院出院时服务满意度评天数花费状况价结果附件4：社区获取性肺炎--住院小孩（不含重生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表科别年月序病情严重氧合病原学抗菌药物使住院72小时抗菌药切合出院疗效、住院天数及花费病案号开端抗菌药物物疗程标准实时患者姓名病情严重程住院号程度评估评论检测用机遇选择切合规范疗效住院花费度再评估（天数）出院天数附件5：脑梗死单病种质量指标监测表科别年月实行血脂评论出院持续住院时期为实行神经使用首剂到院后实预防深痊愈评患者供给戒与使用他汀类使用阿司功能缺失阿司匹林施吞咽困静脉血价与实烟咨询与脑序号患者姓名病案号药物的时间（有匹林或氯评估的时或氯吡格难评论时栓的时施的时梗死健康教适应症，无禁忌吡格雷的间与结果雷的时间间间间育的内容与症者）时间机遇住院天数与花费患者对服务满天数花费出院时意度评状况价结果附件6：科别年月实行母婴状况评估，切合剖宫产医学指征序号患者姓名病案号剖宫产指证切合孕妇及家Apgar评分医学属、受权委指征托人的要求剖宫产质量指标监测表手术后并预防性抗菌药物选择与应用机遇再评发症（包含估重生儿）次胎儿娩出术后停产产手术前预防（断脐手术超出止使用后妇术重生性抗菌药带）后即三小时加预防性出的指儿并物的种类使用预防用抗菌药抗菌药血并征发症选择性抗菌药物一次物的时量发物间症为患术患者者提后切对服供剖7口务的宫产住院愈天满意的健花费合内度评康教出价育院。

宜昌市第二人民医院
急性心肌梗死单病种质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高型心肌梗死无需填报：1、由外院住院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例 3、18岁以下的病例 4、同一疾病30日内重复入院 5、急性小灶心肌梗死 6、急性心内膜下心肌梗死 7、非ST段抬高性心肌梗死 8、非冠心病心肌梗死 9、本次住院天数大于120天
患者姓名：性别：出生日期：病案号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日天
发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分
入院途径：1、急诊 2、门诊 3、其他
离院方式：1、医嘱离院 2、非医嘱离院 3、转院 4、其他。

急性心梗病历模板范文# 急性心肌梗死病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，疼得要命，从今天早上[具体时间]就开始了，一直没停过，还出了好多汗呢。

”三、现病史。

患者今天早上[具体时间]无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，程度剧烈，难以忍受，伴有大汗淋漓、胸闷、气促。

患者自述当时正在家里准备吃早饭，突然就疼起来了。

发病后，患者休息片刻未见好转，家属急忙送来我院。

途中疼痛持续不缓解，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等症状。

患者既往身体还可以，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿，血压高的时候就吃点降压药，血压控制得马马虎虎。

平时抽烟比较多，一天得[X]根烟，喝酒也不少，隔三岔五就得喝上几杯。

四、既往史。

1. 高血压病史：发现高血压[X]年，最高血压达到[具体数值]mmHg，间断服用[降压药名称]，血压控制不佳。

2. 吸烟史：吸烟[X]年，平均每天[X]支。

3. 饮酒史：饮酒[X]年，每周约饮酒[X]次，每次饮白酒[X]两左右。

4. 否认糖尿病、冠心病家族史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史等。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温（T）：36.8℃（正常，还好体温没跟着捣乱）脉搏（P）：110次/分（有点快，这小心脏可能在拼命喊救命呢）呼吸（R）：22次/分（呼吸也跟着加快了，想多给身体点氧气支持）血压（BP）：160/100 mmHg（这高血压还在这儿作妖呢）2. 一般情况。

患者神志清楚，精神差，表情痛苦，呈急性病容，平卧位，全身大汗，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

3. 头颈部。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

4. 胸部。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音（这肺还算比较老实，暂时没出大问题）。

急性心肌梗死（AMI）填表说明（本表仅供抽查之用）1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、360分与24小时之内、住院期间，出院日。

2如：“检查2（入院30分内）”必须要检查的项目包括：2,3.1,3.2,3.3，4，各项，其他项目则没有必要再该时间点检查。

又如检查2在3.3项目做了确认转院之后，即示全表终止检查。

3、每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。

若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。

如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“□”空白表示即可。

4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“√”。

举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历∕或护理记录中有明确记载时方可被认可。

5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被在再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6、再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。

凡在其他项目中有“□”者若是则在□内打√即可。

7、实施溶栓∕或PCI治疗（有适应症，无禁忌证）：先在有溶栓/或PCI适应症IA□、IB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内填入打“√”。

在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“□”内打“√”即可。

8、实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射，输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架植入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。

姓名：性别：男年龄：60岁主诉：持续胸痛4小时。

现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。

体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。

神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4mV,T波倒置。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死泵功能I级诊断依据：1.患者老年男性。

主因持续胸痛4小时入院。

2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。

3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。

鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。

心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。