急性心肌梗死单病种高高质量指标监测表

急性心肌梗死质量管理监控表1月份：1例。

编码质量管理措施项目检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 检查8急诊入住30分钟之内入住60分钟之内90分之内120分之内24小时之内住院期间出院日1 到达医院后即刻使/氯吡格雷1例有禁忌症口2 实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有口无口24小时之后实施口CDFI：LVＥＦ≥40% 口≤40% 口1例24小时之后实施口1例3 3.1实施溶栓治疗适应症I口有禁忌口3.2实施PCI 治疗适应症有禁忌口4 到达医院后即刻用β阻滞剂（入院24小时内）入院24小时内用药：是口1例有禁忌症：口5 住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷β阻滞剂ACＥＩ／ＡＲＢ他汀类药物禁忌症者口有／口无1例禁忌症者口有／口无1例禁忌症者口有／口无1例禁忌症者口有／口无1例使用口1例未用口使用口1例未用口使用口1例未用口使用口1例未用口６出院时继续使用使用口1例未用口使用口1例未用口使用口1例未用口使用口1例未用口７健康教育７.１戒烟健康辅导无吸烟史口1例７.２控制危险因素1例７.３坚持二级预防1例８低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是口否口住院期间：是口1例9 住院总费用￥13995.43（元）其中药费￥6459.63(元)10 并发症10.1溶栓并发症治疗口10.2直接PCI并发症治疗口10.3心梗并发症治疗口口脑出血口是/口否口脑栓塞口是/口否口消化道口是/口否口腹膜后出血/血肿口是/口否口肌肉内大出血/血肿口是/口否口股动脉穿刺血管大出血/血肿口是/口否口其他动脉大出血/血肿口是/口否口股动脉穿刺后静脉瘘口是/口否口输血口是/口否口动脉栓塞口是/口否口深静脉血栓形成口是/口否口急性肺动脉栓塞口是/口否口其他并发症口是/口否11、TIMI危险评分（STEMI) 12、患者出院时状态1)年龄65~74岁口+2分口生命体征口稳定1例口不稳定≥75岁口+3分口血液动力口稳定1例口不稳定2）糖尿病、高血压或心绞痛病史口+1分口心电学口稳定1例口不稳定3）入院时收缩压＜100mmHg 口+3分口心功能口稳定1例口不稳定4）心率＞100次/min 口+2分口心肌缺血口控制口未控制1例5）心功能（Killip分级)II~IV级口+2分口曾有心脏骤停/心肺复苏口无口有6）体重＜67Kg 口+1分口死亡直接原因__________________________________________________ 7）前壁心肌梗死或BBB 口+1分8）从发病到再灌注治疗时间＞4h 口+1分合计总分口心源性死亡急性心肌梗死质量管理监控表2月份：1例。

急性心肌梗死（AMI）填表说明（本表仅供抽查之用）1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、360分与24小时之内、住院期间，出院日。

2如：“检查2（入院30分内）”必须要检查的项目包括：2,3.1,3.2,3.3，4，各项，其他项目则没有必要再该时间点检查。

又如检查2在3.3项目做了确认转院之后，即示全表终止检查。

3、每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。

若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。

如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“□”空白表示即可。

4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“√”。

举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历∕或护理记录中有明确记载时方可被认可。

5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被在再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6、再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。

凡在其他项目中有“□”者若是则在□内打√即可。

7、实施溶栓∕或PCI治疗（有适应症，无禁忌证）：先在有溶栓/或PCI适应症IA□、IB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内填入打“√”。

在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“□”内打“√”即可。

8、实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射，输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架植入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。

通知
各部门、科室：
接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
＊报告医生： *报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格＊报告医生： *报告时间：年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生： *报告时间: 年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生: *报告时间：年月日时分。

(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。

(二)实施左心室功能评价。

(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。

1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。

(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(七)血脂评价与管理。

(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。

ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9(I21.001)、急性前壁心肌梗死(I21.002)、急性前隔心肌梗死(I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死(I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞 (I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。

：1.由外院诊疗后转入本院的病例， 2.参预临床药物与器械试验的病例， 3.18 岁以下的病例； 4.同一疾病 30 日内重复入院， 5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7.非 ST 抬高性 心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

单病种质量监测指标（32种）（一）急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3、I21.9 的出院患者。

1.质量控制STEMI-1 到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况★STEMI-2 左心室射血分数STEMI-3.1 急诊心电图确诊 STEMI 时间至溶栓药物注射时间（分钟）★STEMI-3.2 急诊心电图确诊 STEMI 时间至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝通过梗死相关动脉时间（分钟）★STEMI-4 到达医院后β受体阻滞剂使用情况★STEMI-5 住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物使用情况★STEMI-6 出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI 或 ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用情况★ STEMI-7 血脂评价实施情况STEMI-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况STEMI-9 离院方式STEMI-10 患者对服务的体验与评价2.资源消耗STEMI-21 住院天数STEMI-22 住院总费用（元）STEMI-23 其中，药费（元）STEMI-24 其中，手术治疗费用（元）STEMI-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（二）心力衰竭（HF）主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09、或 I11 至I13、或 I20 至 I21、或 I40 至 I41、或 I42 至 I43 伴第二诊断为 I50 的出院患者。

1.质量控制HF-1 左心室射血分数与 B 型利钠肽检测实施情况★HF-2 到达医院后利尿剂及钾剂使用情况HF-3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）使用情况★HF-4 到达医院后β受体阻滞剂情况HF-5 到达医院后醛固酮拮抗剂使用情况HF-6 住院期间利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★3HF-7 出院时利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★HF-8 离院方式HF-9 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况HF-10 患者对服务的体验与评价HF-11 心衰的非药物治疗2.资源消耗HF-21 住院天数HF-22 住院总费用（元）HF-23 其中，药费（元）HF-24 其中，手术治疗费用（元）HF-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（三）房颤（AF）主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者。