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1、单病种急性心梗质量控制表格* 报告医生：*第一诊断（主要诊断）第二诊断患者信息（次要诊断）*报告时间：年月日时分A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：* 住院号：* 出生日期：年月日姓名：诊疗时间过程质量* 费用 A 公费医疗 B基本医疗保险* 入院途径A门诊B急诊 C 院内临床科室支付方式 C C 商业保险 D自费E其他转科 D外院转入* 到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C 其他交通工具发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分* 入院日期：年月日时分确诊（ STEMI/或新发 LBBB的时间）：年月日时分确诊（ NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行 PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分* 出院日期：年月日时分AMI-1：到达医 1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行院后即刻使用 1.2阿司匹林禁忌阿司匹林 ( 有 A 阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24 小时内活动性出血精品文档禁忌者应给予氯吡格雷 )AMI-2：实施左心室功能评价AMI-3：再灌注治疗（仅适用于 ST段抬高型心肌梗死）C 使用华法林或 Coumadin 作为预防用药 D 医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B 否2.2 CDFA 评价（首次）2.2.1 LVEF 测量值： % 2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室室壁瘤 A 是 B否 2.2.4肺动脉高压 A是 B 否2.2.5肺动脉收缩压：mmHg2.2.6评价时间 A 入院 48 小时内 B入院 48 小时后 C未执行2.3危险评分方法 (STEMI)0-14分请选择（入院 48 小时内最高值！）A 2分：年龄 65～74 岁B 3分：年龄＞ 75 岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜ 100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E2分：心率＞ 100 次/min F 2分：心功能 (Killip分级 ) Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞ 67kg H 1分：前壁心肌梗塞或 LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法 (NSTEMI)0～ 7 分请选择（入院48 小时内最高值！）A 1分：年龄≥ 65 岁B 1分：≥ 3 个 CAD危险因素（ CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近 7 天使用阿司匹林D 1分：近 24 小时内发生心绞痛≥ 2 次E 1分： CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分： ST段偏离基线≥ 0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥ 50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI 危险分层－－请选择－－ A 低危险组 B 中危险组 C 高危险组AMI-3.1 ：溶栓于到达医院30 分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类： 2 个或 2 个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥ 0.2 mV、肢体导联≥ 0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 < 12 小时，年龄 < 75 岁。
单病种质量控制指标一】急性心肌梗死〔 ICD-10I21.0-I21.3 ，I21.4 ，I21.9 〕一〕到达医院后即刻使用阿司匹林 （有禁忌证者应给予氯吡格雷 ） 。
二〕实施左心室功能评价。
〔三〕再灌注治疗〔仅适用于ST 段抬高型心肌梗死〕。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PC 胎疗;3. 需要急诊PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
〔四〕到达医院后即刻使用P 受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕。
〔五〕有证据说明住院期间使用阿司匹林、P 受体阻滞剂、血管紧张 素转换酶抑制剂〔ACE I 〕或血管紧张素n 受体阻滞剂〔ARB 、他汀 类药物，有明确适应证，无禁忌证。
〔六〕有证据说明出院时接着使用阿司匹林、P 受体阻滞剂ACEI/ARB 他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
患者住院天数与住院费用。
实施左心室功能评价。
到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 〔有适应证， 无禁忌证者〕 。
到达医院后即刻使用ACE 或ARB到达医院后使用P 受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕。
七〕血脂评价与治理。
二】 心力衰竭〔 ICD-10I50 〕四〕五〕重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕。
〔六〕有证据说明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACE或ARB P 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
〔七〕有证据说明出院时接着使用利尿剂、ACE或ARB P受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
非药物治疗临床应用符合适应证。
为患者提供心力衰竭的健康教育。
患者住院天数与住院费用。
三】肺炎〔ICD-10J13-J15 ，J18〕符合住院治疗标准，实施病情严峻程度评估。
氧合评估。
病原学诊断。
1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。
四〕入院4小时内同意抗菌药物治疗。
五〕起始抗菌药物选择。
单病种质量指标1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数：例平均住院天数：天均次住院费用：元，患者满意度%。
表5 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表下载后可复制编辑要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
下载后可复制编辑2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴+I50）期内总例数：例平均住院天数：天均次住院费用：元，患者满意度%。
表6 急性心力衰竭的单病种质量指标统计表下载后可复制编辑下载后可复制编辑3、A.社区获得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）期内总例数：例平均住院天数：天均次住院费用：元，患者满意度%。
表7 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表* 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
下载后可复制编辑B.社区获得性肺炎-住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）期内总例数：例平均住院天数：天均次住院费用：元，患者满意度%。
表7-2 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表（儿童）4、脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：例平均住院天数：天均次住院费用：元，患者满意度%。
表8 脑梗死的单病种质量指标统计表下载后可复制编辑下载后可复制编辑5、剖宫产（ICD 9-CM-3：74.1）期内总例数：例平均住院天数：天均次住院费用：元，患者满意度%。
表9 剖宫产的单病种质量指标统计表下载后可复制编辑6、围术期预防感染（PIP）期内总例数：例平均住院天数：天均次住院费用：元，患者满意度%。
表10 围术期预防感染（PIP）质量指标监测表注:注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术 2.半月板切除术 3.子宫摘除术 4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术下载后可复制编辑。
单病种质控指标连云港市第一人民医院单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。
（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
（八）非药物治疗临床应用符合适应证。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。
通知各部门、科室：接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。
请相关科室、部门安格按照执行。
1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A 10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B 10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C 10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D 10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E 10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）10（三位码）：诊断名称：10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（或新发的时间）：年月日时分确诊（的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓开始时间：年月日时分未执行完成时间：年月日时分完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量1：到达医院后即刻使用阿司1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 评价（首次）2.2.1 测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压：2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法()0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 (1 =0.133 )E 2分：心率＞100次F 2分：心功能( 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67 H 1分：前壁心肌梗塞或I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法()0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个危险因素（家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：段偏离基线≥0.5G 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 危险分层－－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组3：再灌注治疗（仅适用于段抬高型心肌梗死）3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联段抬高（胸导联≥0.2 、肢体导联≥0.1 ），或提示病史伴左束支传导阻滞（影响段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。
连云港市第一人民医院单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。
（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
（八）非药物治疗临床应用符合适应证。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（三）病原学诊断。
1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。
（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。
一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。
ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。
除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。
单病种质量控制指标上报统计表（急性心肌梗死ICD-10 121.0-121.3,121.4,121.9）填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
▲基本信息报告医生：* 报告时间：*▲患者信息**0.1.1 □ICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死；□ICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死；□ICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死；□ICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死；□ICD-10121.9未特指的急性心肌梗死；【除外病例：（1）由外院住院诊疗后转入本院的病例；（2）参与临床药物与器械实验的病例；（3）18岁以下的病例；（4）同一疾病30天内重复入院；（5）本次住院时间超过60天的；（6）急性小灶心肌梗死ICD-10121.401（7）急性心内膜下心肌梗死ICD-10121.402；（8）非ST抬高性心肌梗死ICD-10121.403；（9）非冠心病心肌梗死ICD-10121.901】0.2.1 ICD-10（三位码）：诊断名称：0.2.2 ICD-10（三位码）：诊断名称：0.3.1 患者住院号码：*0.3.2 患者出生日期：*0.3.3 费用支付方式：□公费医疗；□基本医疗保险；□商业保险；□自费；□其他*0.3.4 收入入院途径：□门诊收入院（择期）；□急诊收入院；□院内临床科室转来；□从外院转来*0.3.5 到院交通工具：□救护车；□出租车、或自家车；□其他交通工具*0.4.1 发病时间：0.4.2 到达急诊科/门诊时间：0.4.3 或本院转科时间：0.4.4入院时间：*0.4.5.1 确诊：（STEMI或新发LBBB的时间）0.4.5.2 确诊：（NSTEMI的时间）0.4.6 溶栓开始时间：□未执行溶栓【若确认选此项（未执行溶栓），可跳过AMI3.1，直接进入AMI3.2.8或AMI3.3或AMI4】0.4.7 PCI开始时间：□未执行PCI【若确认选此项（未执行PCI），可跳过AMI3.2，直接进入AMI3.2.8或AMI3.3或AMI4】0.4.8 PCI完成时间：0.4.9 出院时间：*▲过程质量1.1 即服首剂阿司匹林（时间）□未执行1.2 阿司匹林禁忌：□阿司匹林过敏；□达到医院时或到达医院后24小时内活动性出血；□使用华法林或Coumadin作为预防用药；□医师记有不给予阿司匹林的其他原因。
1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿□是；□否2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤□是；□否2.2.4 肺动脉高压□是；□否2.2.5 肺动脉收缩压：mmHg2.2.6 评价时间：□入院48小时内；□入院48小时后；□未执行2.3 危险评分方法（STEMI）0-14分请选择（入院48小时内最高值）：□2分：年龄65-74岁；□3分：年龄>75岁；□1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史；□3分：入院时收缩压<100 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；□2分：心率＞100次/min□2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级；□1分：体重＞67kg；□1分：前壁心肌梗塞或LBBB；□1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）□1分：年龄≥65 岁；□1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）；□1分：近7天使用阿司匹林；□1分：近24小时内发生心绞痛≥2次；□1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高；□1分：ST段偏离基线≥0.5mm；□1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：2.5 NSTEMI危险分层□低危险组；□中危险组；□高危险组；【有注解】303.1.1 溶栓治疗的适应证□I类；□IIa类；□IIb-1类；□IIb-2类；□III类【有注解】3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 请选择□既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
□颅内肿瘤。
□近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
□可疑主动脉夹层。
□入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
□目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
□近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
□近期（< 3周）外科大手术。
□近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
□曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。
□妊娠。
□活动性消化性溃疡。
□其他。
【在确认有禁忌症后，可直接进入AMI-3.2】3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：□医师；□主治医师；□副主任医师；□主任医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001 血栓溶解剂输入□是；□否3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因：□全身情况；□技术、设备；□经济；□知情同意；□医院管理系统（制度、流程）；□其他3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分）：□胸痛明显减轻，ST段显著回落；□仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落903.2.1 直接PCI的适应证□IA；□IB；□IIa；□IIb；□其他【有注解】3.2.2 补救性PCI □A；□B【有注解】3.2.3 PCI适应症判定医师□医师；□主治医师；□副主任医师；□主任医师3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置□LAD；□LCX；□RCA；□LM3.2.3.2 主要血管狭窄程度□<50%；□50-75%；□75-99%；□完全闭塞3.2.4 主施PCI医师□医师；□主治医师；□副主任医师；□主任医师3.2.5 实施PCI情况□36.03，00.04；□36.03，00.04，36.04；□36.04；□00.66；□00.66，00.41；□00.66，00.42；□00.66，00.43；□36.06；□36.07；□其他【有注解】3.2.5.1 PCI主要靶血管□LM；□LM-LAD；□LM-LCX；□LM-中间支；□LCX；□RCA；□LAD；□中间支3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度□0级；□1级；□2级；□3级3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因□全身情况；□技术、设备；□经济；□知情同意；□医院管理系统（制度、流程）；□其他3.2.7 PCI与溶栓后并发症：□脑出血；□脑栓塞；□消化道大出血；□脑梗后出血/血肿；□肌肉内大出血/血肿；□股动脉穿刺血管大出血/血肿；□股动脉穿刺后动静脉瘘；□其他动脉大出血/血肿；□动脉栓塞；□深静脉血栓形成；□急性肺动脉栓塞；□其他并发症3.2.8 心梗并发症治疗：□升血压治疗；□抗心律失常治疗；□抗心力衰竭治疗；□抗心源性休克治疗；□抗机械并发症治疗；□心肺复苏治疗；□其他并发症治疗3.3.1 医院自身原因：□不具备心脏导管室设置标准；□无床位；□同类患者占用心脏导管室及医师；□医院管理系统（制度、流程）3.3.2 患者自身原因：□患者及家属要求转院；□医疗保险管辖范围差异；□费用支付问题；□其他3.3.3 实际转院时间：【再确认转院时间后，本报告信息到此中止，即可结束】4.1 阿司匹林（无禁忌症者）【在确认有禁忌症后，可直接进入下一个栏目】4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林：□是；□否4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林□是；□否4.1.3 住院后未使用□是；□否4.1.4 阿斯匹林禁忌：□阿司匹林过敏；□达到医院时或到达医院后24小时内活动性出血；□使用华法林或Coumadin作为预防用药；□医师记有不给予阿司匹林的其他原因。
4.2 或用氯吡格雷4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷□是；□否4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷□是；□否4.3 β-阻滞剂应用【在确认有禁忌症后，可直接进入下一个栏目】4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂□是；□否4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为：□心率< 60次／分钟；□动脉收缩压< 100 mmHg；□中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级)；□二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒；□严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；□末梢循环灌注不良；□其他4.3.3 相对禁忌证为：□哮喘病史；□周围血管疾病；□胰岛素依赖性糖尿病；□其他4.4 ACEI/ARB应用【在确认有禁忌症后，可直接进入下一个栏目】4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB：□是；□否4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB：□是；□否4.4.3 住院后未使用：□是；□否4.4.4 ACEI的禁忌证：□AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg；□临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）；□有双侧肾动脉狭窄病史者；□对ACEI制剂过敏者；□妊娠、哺乳妇女等4.5 他汀类药物4.5.1 住院24小时内使用：□是；□否4.5.2 住院24小时之后使用：□是；□否4.5.3 住院后未使用：□是；□否5.1 阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否5.2 或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否5.3 β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否5.5 他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否6.1 阿司匹林出院以后，带药继续使用：□是；□否6.2 或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：□是；□否6.3 β-阻滞剂出院以后，带药继续使用：□是；□否6.4 ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：□是；□否6.5 他汀类药物出院以后，带药继续使用：□是；□否7.1 健康辅导□是；□否7.2 控制危险因素□是；□否7.3 坚持二级预防□是；□否住院天8.3 诊疗结果□痊愈；□好转；□无效；□自动出院；□死亡-呼吸循环衰竭；□死亡-猝死；□死亡-心源性休克；□死亡-脑梗死；□死亡-冠状动脉破裂；□死亡-急性多壁心肌梗死；□死亡-室间隔穿孔；□死亡-心脏破裂；□其他8.4 患者出院时状态□生命体征稳定；□血液动力学稳定；□心电学稳定；□心功能稳定；□心肌缺血控制；□曾有心跳骤停/心肺复苏；□择期PCI；□择期CABG；□其他状态8.5 风险因素（既往史）：□年龄65岁以上；□糖尿病（DM）和糖尿病并发症；□冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史；□充血性心力衰竭；□慢性阻塞性肺疾病；□急性冠脉综合征；□终末期肾脏疾病或透析；□肾功能衰竭；□风湿性心脏瓣膜病；□偏瘫，截瘫，瘫痪；□血液病；□严重心律失常；□转移性癌和急性白血病；□癌症；□褥疮或慢性皮肤溃疡；□严重哮喘；□痴呆和衰老；□血管或循环系统疾病；□药物/酒精滥用/依赖/精神病；□脑血管疾病；□肺炎；□冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病；□曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死；□曾有前壁心肌梗死；□曾有其他位置的心肌梗死8.6 出院时去向□转入外院继续康复治疗；□转入社区医院继续康复治疗；□转入康复机构治疗；□转入护理院；□回家休养；□其他。
