三、胆道系统

第四课胆道系统超声显象165.胆道系统解剖和生量特点怎样？166.B型胆道检查的适应证有哪些？167.胆道检查前需作哪些准备？168. B 型检查胆道系统采取观察哪些内容？169.B超检查胆道系统采取哪些体位？170.正常胆囊声象图有何特点？171.什么是急性胆囊炎？其声象图有何特征？172.什么是慢性胆囊炎？其声象图有何特征？173.萎缩性胆囊炎的其声象图有哪些特征？174.什么是胆囊结石声象图进行鉴别？175.不典型的结石声象图有何特点？176.胆囊结石需与哪些声象图行鉴别？177.什么是肝内胆管结石？其声象图有何特点？178.肝内胆管结石需与哪些情况和哪些病变的声象图进行鉴别？179.什么是肝外胆管结石？其声象有何特点？180.提高胆总管下端显示率有哪些方法？181.肝外胆管结石需与哪些病变声象图进行鉴别？182.胆道肿瘤分哪两种？183.胆囊良性肿瘤的声象图有何特点？184.胆囊癌可分为哪几种类型？其声象图有何特点？185.胆囊癌需与哪些声象图进行鉴别？186.什么是胆管癌？其声图有何特？187.胆管癌需与哪些声象图进行鉴别？188.什么是壶腹癌？其声象图有何特点？189.先天性胆囊异常可分为哪几种类型？190.什么是胆总管囊肿？其声象图有何特点？191.先天性胆总管囊状扩张症可分为哪几种类型？192.什么是caroli氏病？其声象图有哪些特点？193.什么是先天性胆道闭锁？可分为哪几种类型？194.胆道梗阻的声象图有哪些表现？195.超声显象如何诊断诊断胆道梗阻的部位？196.什么是胆道蛔虫病？其声象图有哪些特点？197.什么是胆道内瘘？其声象有哪些特点？198.什么是胆囊腺肌病？其声象图有哪些特点？199.胆囊腺肌病需与哪些疾病进行鉴别？200.空腹超声检查胆囊不显示时，应考虑有哪些可能性？201．超声显象胆囊壁增厚有哪些可能？202.超声显象胆囊内沉积物有哪些可能？165、胆道系统解剖和生理特点怎样？（1）胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。

胆管起始于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆管和左、右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管（图8-1）。

（1）胆囊：通常位于右锁骨中线和第九肋软骨交叉处，借结缔组织连接，附着于肝脏的胆囊窝内，长7－9CM，宽2.5－3.5cm,容量约35－40ml，可分为底、体和颈三部。

底部突出在肝脏下缘，通常指向前下方，贴近十二指肠和横结肠，与前腹壁相连接。

体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。

颈部在胆囊窝的最深处，常呈s状弯曲，与胆囊管相接处有一囊状凸出，称为哈德门氏袋，通常胆囊结石多藏在于此。

胆囊的大小、形态和位置均有较大的变异，并且与胆囊内胆汁充盈情况和体位的改变有关。

（2）胆管：肝内胆管由胆小管、小叶间胆管和左、右肝管组成。

左肝管平均长1.6cm,右肝管平均长0.8cm。

左、右肝管直径为2毫米，肝内胆管在肝脏内呈树枝状分布，与相应门静脉伴行。

肝外胆管分为以下几部分：∙肝总管在门静脉右支起始部之前上方由左、右肝管汇合而成。

长3-4cm，直径0.4-0.6cm。

在肝十二指肠韧带内下行，其左为肝动脉，左后方为门静脉。

∙胆囊管由胆囊颈向左后下延续而成，长2.5-4cm直径0.2-0.3cm.胆囊管内的粘膜有螺旋式粘膜皱壁有节制胆汁的出入功能。

∙胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成，长7-9cm，直径o.6-0.8cm,管壁内含大量的弹力纤维，有一定的舒缩能力，胆总管在肝、十二指肠韧带内下行，位于门静脉之前，肝动脉之右侧，下段位于十二指肠第一段和胰腺头部之后，约2/3的人贯穿胰腺头部，其余1/3在胰腺头部后面的沟内，末端到达十二指肠第二段的后内侧，在肠壁内扩大形成胆道口进入肠腔。

约70%胆总管壶腹部和胰管互相汇合，构成同一出口，出口处有括约肌围绕，谓之胆道口括约肌，出口的口径约0.9cm.166．B超胆道检查的适应证有哪些？（1）胆道感染如急、慢性胆囊炎（胆囊萎缩、胆囊积液）。

（2）胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。

（3）胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。

（4）黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。

（5）胆道寄生虫病，如胆道蛔虫症。

（6）先天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。

（7）其它需排除胆道疾患者。

167．胆道检查前需作哪些准备？（1）禁食8-12小时以上，可减少胆道周围肠腔气体的干扰，使胆囊达到生理性充盈，以致充分显示胆道，一般上午空腹检查。

（2）检查前3天停服利胆药，不吃或少吃易产气食物，24小时内严禁高脂餐。

（3）检查前1周不作X线钡餐透视或钡灌肠检查。

（4）肠道胀气严重者可于检查前一天服用消胀片或缓泻剂，也可两种药配合使用。

168．B超检查胆道系统观察哪些内容？（1）胆囊大小、形态，囊壁厚度及其光滑程度、胆汁的透声情况，有无异常回声以及胆囊与周围脏器的关系等。

（2）肝内胆管有无扩张，如有扩张，应注意有无梗阻和有无异常回声等，并测量胆管管径。

（3）肝外胆管内及其周围有无异常回声（必要时沿扩张的胆总管向远端追踪检查，直到胰腺），测量肝外胆管管径。

169．B超检查胆道系统采取哪些体位？（1）一般采用仰卧位，患者平卧，腹部放松，充分暴露上腹。

将右上肢上抬，手放在头下，使肋间隙增宽便于检查。

（2）左侧卧位，使肝脏、胆囊向左移动，有助于胆道的显示。

（3）胸膝卧位，饮水后取胸膝卧位，便于显示十二指肠和十二指肠乳头。

（4）半卧位是当胆道积气时采用的体位，嘱患者饮水500-1000ml，观察胆道内气体声象图的变化，有利于胆道内瘘的诊断。

（5）边检查边侧动体位，一般先采用平卧位检查，然后向左侧移动，有利于观察胆囊结石向重力方向移动的情况。

170．正常胆囊声象图有何特点？（1）胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，亦可呈圆形或椭圆形。

（2）胆囊轮廓清晰，壁厚薄一致，曲线自然光整。

（3）胆囊内为无回声暗区，后壁回声增强。

（4）正常胆囊长径一般不超过9cm，前后径多数不超过3cm，胆囊壁厚度不超过1-2mm。

171．什么是急性胆囊炎？其声象图有何特征？（1）急性胆囊炎是由于细菌的侵袭或胆囊管阻塞（结石）而引起的胆囊炎症。

其主要病因是胆汁滞留和细菌感染。

发病开始时。

胆囊粘膜呈轻度小肿和充血，继而波及胆囊壁各层而使胆囊壁增厚。

同时胆囊因受胆囊管阻塞而膨胀，胆囊体积增大，女性尤为多见，女与男之比约为1-2：1。

发病年龄20-50见岁之间，主要临床症状为右上腹部疼痛，可伴有恶心、呕吐和发热，有时疼痛牵涉到右肩部或右肩胛骨下角，右上腹有明显压痛和腹肌紧张，墨菲氏征阳性，波阿斯征阳性，有时可触到肿大的胆囊。

（2）急性胆囊炎的声象图表现：1.胆囊体积增大，其上下径，前后径均明显大于正常。

2.胆囊壁弥漫性增厚，中间为弱回声带，粘膜面和浆膜面回声较强而构成“双边”征。

3.胆囊透声差，后方增强效应相对减弱，胆汁无回声暗区内出现“云雾状”回声。

4.大部分病例可在颈部找到嵌顿之结石。

5.超声莫菲非氏征阳性。

6.胆囊坏疸病例的胆囊壁在弥漫性增厚的基础上出现局灶性隆起，内部为弱回声。

172．什么是慢性胆囊炎？其声象图有何特征？（1）慢性胆囊炎常为急性胆囊炎的后遗症。

按病因病理解部可分为下列三类：o感染性胆囊炎。

这是常见的一种，为急性胆囊炎的后遗症。

胆囊病变程度不一，轻者胆囊壁增厚和纤维组织增生，重者胆囊萎缩，囊壁显著增厚，囊腔缩小，机能丧失。

o代谢性胆囊炎。

是由于胆固醇代谢紊乱，以致胆固醇在胆囊粘膜上沉积而引起的慢性胆囊炎。

由于充血的粘膜散在着黄色的胆固醇，形如草莓，故称草莓样胆囊。

o梗阻性胆囊炎。

是由于胆囊管阻塞，胆汁滞留在胆囊内，使胆囊扩大。

这种情形多为慢性病变的急性发作，临床上谓之“胆囊积水”。

（2）慢性胆囊炎声象图表现：o胆囊体积的改变，部分病例胆囊萎缩，胆囊体积明显缩小，囊腔变窄，胆汁充盈差。

另一部分病例出现胆囊积液。

胆囊体积增大，但也有部分病例胆囊体积变化并不很大。

o胆囊壁增厚，边缘稍粗糙，胆囊萎缩病例，胆囊壁明显增厚、粗糙、回声增强。

但也有部分病例的胆囊壁增厚不明显。

o大部分病例胆囊内有结石存在。

o高脂餐后，胆囊收缩功能差或无收缩功能。

173．萎缩性胆囊炎的声象图有哪些特征？（1）胆囊萎缩，无胆囊透声暗区，在胆囊区仅见新月形增强回声伴声影，胆囊腔和后壁均显示不清。

（2）胆囊缩小，在胆囊区可见胆囊形态和轮廓，壁增厚毛糙，后壁回声明显减弱。

（3）胆囊不显示，胆囊萎缩纤维化，内无胆汁充盈，与周围粘连，贴近肝门区，肠腔气体遮盖，使胆囊不能显象。

诊断萎缩必胆囊炎时，应与胆囊癌、胆道内兼和胆囊缺如相鉴别。

174．什么是胆囊结石？可分哪几种类型？胆囊结石是胆道系统中常见的疾病。

胆石形成的原因尚未完全明确，可能的致病因素为胆道感染、代谢障碍、以及神经机能紊乱和胆汁滞留等。

胆道结石的化学万分主要为胆色素、胆固醇、钙和碳酸根以及少量的无机盐等。

常见的胆结石可分为以下三类。

（1）混合结石。

最为常见，约占结石的65%，由胆固醇，胆色素和钙盐等组成，为多面开颗粒，表面光滑，边缘钝圆，X线平片往往显影。

（2）胆固醇结石。

约占结石的25%，主要由胆固醇组成，呈椭圆形或圆形，表面平滑或稍呈结节状，大小不一，可单颗或多颗，X线平片不显影。

（3）胆色素结石。

约占结石的5.6%，主要由胆色素和少量的钙盐和有机物组成，体积较小，外形不一，如泥沙样，或呈圆形或不规则形，X线平片不显影。

胆囊结石的临床症状取决于胆石的大小、部位、有无阻塞和炎症等。

结石在胆囊内通常无特殊症状，偶尔感觉右上腹部剧烈疼痛，可发生胆囊积脓，甚至坏死和穿孔，有时还可引起胆囊积水。

胆囊结石声象图特点：胆囊结石的声象图可因胆石的大小、多少、位置、胆汁充盈善不同而异大致可归纳为典型和非典型两大类：（1）典型胆囊结石声象图。

∙在胆囊液性暗区内出现恒定的团块状强回声，结石散在是，回声体的多少反映胆石的数目，小绳索石可呈玉点状或团块状回声，较大结石仅显示其前缘回声，呈新月形或弧形。

∙在强回声体后方出现声影，散在结石的后方声影为长条状。

其宽度般与胆石强回声宽度一致。

∙强回声体可沿重力方向移动，胆石因受得力作用而位于胆囊最供销位置，常随体位的改变而发生移动。

175．不典型的胆囊结石声象图有何特点？（1）胆囊萎缩充满结石，胆囊床部位无典型的胆囊回声和胆汁无回声区，萎缩之胆囊轮廓模糊，其前缘出现弧形强回声，强回声后即出现较宽的声影，变换体位时，此类强烈石无重力运动。

（2）胆囊颈部嵌顿结石仅有部分与胆汁接触，帮结石强回声不明显，表现为胆囊肿大和颈部偶见声影，此类结石在变更体位时无竽力运动。