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第九版外科学配套课件 40 胆道疾病

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【人卫第九版普外科】第四十章 胆道疾病 第九、十、十一节

【人卫第九版普外科】第四十章 胆道疾病 第九、十、十一节

第十节
胆囊息肉和良性肿瘤
胆囊息肉（Gallbladder Polyps）
13
胆囊息肉恶性病 变危险因素
• 直径超过1cm， • 单发病变且基底部宽大 • 息肉逐渐增大 • 合并胆囊结石和胆囊壁增厚 • 年龄超过60岁，息肉直径超过2cm
治疗方式
无症状 每6～12个月超声复查
有明显症状
手术切除+快速病检
术后近期表现
➢ 出现胆汁性腹膜炎 ➢ 腹腔引流管引出胆汁 ➢ 术后早期出现梗阻性黄疸
迟发性或隐匿性胆管损伤
➢ 稍晚出现的梗阻性黄疸 ➢ 反复发作的胆道感染症状 ➢ 肝下或肝周积液
对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断
四、胆管损伤的处理
胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤 其肝脏功能采用恰当手术方式
第四十章
胆道疾病
第九节 胆管损伤 第十节 胆囊息肉和良性肿瘤 第十一节 胆道恶性肿瘤
第九节
胆管损伤
作者 : 王博
单位 : 西安交通大学第一附属医院
重点难点
掌握 掌握胆管损伤的分类及常见病因
掌握 掌握胆管损伤的诊断及处理方法
熟悉 胆管损伤发生的病理生理过程
一、胆管损伤分类
胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管 损伤，后者占绝大多数
四、胆管损伤的处理
（二）肝外胆管横断损伤并结扎
术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再 次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕， 胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合吻合口

胆道疾病演示文稿ppt课件

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5. 术中及术后胆管造影： 术中造影，少用，被术中胆道镜代替。 术后有T管、PTC管、U型管造影。
6. 核素扫描： 很少用。
7. CT, MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)： 成像无重叠、对比分辨力高。
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
肝总管：直径为0. 4-0. 6 cm
胆总管：直径0. 4-0. 8 cm
胆总管分为四段:
① 十二指肠上段，临床上胆总管探查、引流常在这个部
②
位施行。
② 十二指肠后段。
③ 胰腺段。
④ 十二指肠壁内段。
乏特(Vater)壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇，膨大 形成胆胰壶腹。
十二指肠乳头：壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)， 末端通常开口于十二指肠乳头。
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(三) 胆囊的生理功能 1.浓缩。 2.储存。 3.排出。
第二节特殊检查 (一)超声检查
1. B超检查： 首选。 胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查 准确率降低。
2. 鉴别黄疽原因： 定位。 定性。
3. 诊断疾病 可诊断胆囊炎、胆囊、胆管肿瘤、 胆道蛔 虫、先天性胆道畸形等。

第四十章 胆道疾病(外科学第九版)

第四十章 胆道疾病(外科学第九版)


2.内容物--->胆囊A、右肝A、副肝管

3.辩认标记--->胆囊淋巴结
胆汁的生成、分泌和代谢
1、分泌的量与成分：800~1200ml/日

胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、

胆色素及其他。
调节：神经内分泌因素
代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；

胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依
存，呈Admirand三角关系。
去除肝内感染病灶
肝叶切除术（左外叶和右后叶）
第五节 胆道感染
急性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性胆管炎
一 、急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）
病理分型： 急性结石性胆囊炎（80~95%） 急性非结石性胆囊炎
1、病理机制
结石阻塞胆囊管 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜
炎症侵及整个胆囊及全身 膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 胆囊
分四段 4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入
肝外胆管模式图
血管的解剖
肝外胆管的血液供应：

左肝A、右肝A、肝总A、

胃十二指肠A、胰十二指肠上A
胆囊三角（Carot三角）：

1.构成--->肝下缘、肝总管、胆囊管
强回声光团 声影
返回
五、治疗
手术治疗为主---胆囊切除是首选 方法
开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic
cholecystectomy,LC)
小切口胆囊切除术(open

胆道疾病 ppt课件

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78
胆囊癌（4）诊断
• 有胆囊结石或胆囊息肉样病变史 • 临床表现 • B超：胆囊壁有弥漫性不规则低回声、
增厚、囊内常有实质光团 • CT：显示胆囊内软组织团块阴影及胆
囊癌的扩散情况 • 钙化胆囊→20％为胆囊癌
2024/4/15
79
胆囊癌（5）治疗
• 手术切除是唯一的治疗方法 ⑴胆囊切除→意外发现的胆囊癌 ⑵胆囊癌根治术→早期胆囊癌 ⑶姑息手术→晚期胆囊癌
AOSC
2024/4/15
23
胆囊结石（3）
• ⑶结石长期嵌顿胆囊颈部或 胆囊管并继发感染—胆囊积 脓 结石长期嵌顿胆囊颈部或胆 囊管不继发感染—胆囊积水
2024/4/15
24
胆囊结石（4）
• 诊断 ⑴临床表现
⑵体格检查
⑶B超 三次B超 诊断符合率 95~98% ⑷口服胆囊造影术 一 旦显影 诊断符合率达100% 但 受多因素影响
2024/4/15
65
急性胆囊炎（2）
• 病理 ⑴单纯性： 梗阻→胆囊内压↑ →胆囊 粘膜充血水肿、渗出↑ ⑵化脓性：炎症波及胆囊壁的全层 化 脓 ⑶坏疽：血运障碍 局部坏死 ⑷ 穿孔： →胆汁性腹膜炎 ⑸胆囊内脓汁→胆管炎→胰腺炎
2024/4/15
66
急性胆囊炎临床表现（1）
• 症状 ⑴右上腹剧烈绞痛，阵发性加 重，放射到右肩或右背部 多 发于进食油腻食物或劳累后 ⑵有发热，少见寒战
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2024/4/15
47
游离胆囊三角
2024/4/15
48
结扎胆囊管
2024/4/15
49
2024/4/15
50
2024/4/15
51
结扎胆囊动脉

【人卫第九版普外科】第四十章 胆道疾病 第四、五、六节

【人卫第九版普外科】第四十章 胆道疾病 第四、五、六节

管汇合部异常；③胆管因病变而部分切除无法再吻合
胆管空肠Roux-en-Y吻合
外科学（第9版）
三、肝内胆管结石
（一）病因病理
1.是我国常见而难治的胆道疾病 2.病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、 营养不良等有关 3.多见于肝左外叶及右后叶 4.结石停留于胆管内主要导致：①肝胆管梗阻；②肝内胆管炎；③肝内胆管癌
外科学（第9版）
（七）治疗
1.无症状的胆管结石可不治疗 2.手术治疗：临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗 阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流 （1）胆管切开取石 （2）胆肠吻合术：不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。该手术废弃了 Oddi 括约肌，应该慎用 （3）肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失 （4）术中的辅助措施：胆道造影、超声等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术 中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗 （5）残留结石的处理：术后胆道镜为主
第五节
胆道感染
重点难点
掌握 胆道感染的临床表现、诊断和治疗
熟悉 胆道感染的分类
了解 胆道感染的病因与病理
外科学（第9版）
一、概述
胆道感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主 要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石 形成并进一步加重胆道梗阻
第四十章
胆道疾病
作者 : 吴硕东
单位 : 中国医科大学附属盛京医院
第四节 胆石病 第五节 胆道感染 第六节 原发性硬化性胆管炎
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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胆道闭锁Kasai手术示意图
二、先天性胆管扩张症
（一）病因
胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发病的基本因素 1. 先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管、胰管末端分开，或胆总管以直角进人胰管，或胰管在 壶腹上方汇入胆管，胰液返流入胆管致内膜受损，发生纤维性变，导致胆总管囊性扩张 2. 先天性胆道发育不良：胚胎期，原始胆管增殖为索状，以后再空泡化贯通，如胆管上皮过度空 泡化，可致胆管壁薄弱而发生囊性扩张 3. 遗传因素：本病女性发病率明显高于男性，有人认为与性染色体有关
（三）临床表现
3. 肝脾大 （1）出生时肝脏正常，随病情发展而呈进行性肿大 （2）2～3个月发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症，出血倾向及凝血功能障 （3）感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，严重时死亡
（四）诊断与鉴别
1. 出生后1～2个月出现持续性黄疽，陶土色大便、深茶色尿，伴肝肿大者均应怀疑本病 2. 以下有助于确诊 （1） 黄疸超过3～4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗无反 应；以直接胆红素升高为主的血清胆红素动态观测呈持续上升 （2） 十二指肠引流液内无胆汁 （3） 超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如 （4） 99mTc-EHIDA 扫描肠内无核素显示 （5） ERCP 和 MRCP 能显示胆管闭锁
（四）诊断与鉴别
3. 需鉴别的疾病 （1）与新生儿肝炎、溶血病、药物（维生素K）和胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疽 （2）上述疾病经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。超声检查、MRCP或 ERCP检查对鉴别诊断有帮助
（五）治疗
手术治疗是唯一有效治疗方法 1. 手术时机：宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤 2. 手术方式 （1） 胆囊或肝外胆管与空肠行 Roux-en-Y 型吻合 （2） Kasai 肝门-空肠吻合术 （3） 肝移植 3. 围手术期处理 （1） 术前准备要充分，重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和 纠正出血倾向 （2） 密切观察生命体征，防治水、电解质和酸碱平衡紊乱，广谱抗 生素防治感染，及时发现和治疗各种并发症
（二）病理及分型
1. 胆道梗阻造成肝脏淤胆肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝细胞损害致肝功能异常 2. 梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变 3. 肝外胆道闭锁主要分为三型：
Ⅰ型，只涉及胆总管 Ⅱ型，肝胆管闭锁 Ⅲ型，肝门部胆管闭锁，最为常见
肝外胆道闭锁分型
（三）临床表现
1. 黄疸 （1）梗阻性黄疽是本病突出表现 （2）病儿出生1～2周后，新生儿生理性黄疸加重，呈进行性加深，巩膜和皮肤由金黄变为绿褐 或暗绿色 （3）大便渐为陶土色，尿色加深呈浓茶样，皮肤有瘙痒抓痕 2. 营养及发育不良 （1）初期病儿情况良好，营养发育正常，表现与黄疸程度不相符 （2）随后一般情况逐渐恶化，至3～4个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等
--孙思邈
第40章 胆道疾病
授课人：XX XX
目录
第一节 解剖生理概要 第二节 影像学检查 第三节 胆道畸形 第四节 胆石病
第五节 胆道感染 第六节 原发性硬化性胆管炎 第七节 胆道蛔虫病 第八节 胆道疾病常见并发症 第九节 胆管损伤 第十节 胆囊息肉和良性肿瘤 第十一节 胆道恶性肿瘤
重点难点
结构称为肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内
（三）胆道的血管、淋巴和神经
（四）胆道的结构
肝十二指肠韧带内的重要结构
一、胆道系统的应用解剖
胆囊三角
➢ 胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot 三角） ➢ 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术时应特别注意
二、胆道系统的生理功能
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《外科学》(第9版) 配套课件
主编 陈孝平 / 汪建平 / 赵继宗
《外科学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
（一）胆汁的生成、分泌和代谢
1. 胆汁的分泌和功能 2. 胆汁分泌的调节 3. 胆汁的代谢
（二）胆管的生理功能
胆管的生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，由胆囊和 Oddi 括约肌协调完成
（三）胆囊的生理功能
1. 浓缩储存胆汁 2. 排出胆汁 3. 分泌功能
第二节
影像学检查
（一）超声检查 超声因其无创、简便，是诊断胆道疾病的首选方法 （二）X线检查 （三）经皮肝穿刺胆管造影和经皮肝穿刺胆管引流 （四）内镜逆行胰胆管造影 （五）术中及术后胆管造影 （六）核素扫描检查 （七）胆道镜检查 （八）CT （九）MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP） （十）内镜超声检查（EUS）
第三节
胆道畸形
一、胆道闭锁
（一）病因
1. 先天性发育畸形学说，胚胎期2～3个月时发育障碍，胆管无空泡化或空泡化不完全，则形 成胆道全部或部分闭锁 2. 与染色体异常有关，常合并下腔静脉缺如、门静脉异位、内脏易位等畸形 3. 与病毒感染、炎症反应、自身免疫或胆管缺血有关，并发现胆道闭锁与硬化性分型
根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： Ⅰ型：囊性扩张。最常见，约占90%。可累及肝总管、胆总管的全部或部分，胆管呈球状或葫芦 状扩张，直径最大者可达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一般与囊状扩张汇合，其左右 肝管及肝内胆管正常 Ⅱ型：憩室样扩张。为胆总管侧壁局限性扩张呈憩室样膨出，临床少见 Ⅲ型：胆总管十二指肠开口部囊性突出。胆总管末端十二指肠开口附近囊性扩张，脱垂坠入十二 指肠腔内致胆管部分梗阻 Ⅳ型：肝内外胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩张，肝外胆管亦呈囊性扩张 Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化，肝外胆管无扩张
掌握 胆道系统影像学检查的应用原则
熟悉 胆道系统的应用解剖及生理功能
第一节
解剖生理概要
一、胆道系统的应用解剖
（一）肝内胆管
➢ 起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管
（二）肝外胆道
➢ 肝外胆道由左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管组成 ➢ 左、右肝管，门静脉左、右支和肝动脉左、右支等出入肝门