贲门周围血管离断43页PPT

选择性贲门周围血管离断术发表时间：2010-05-10 发表者：施宝民(访问人次：1844)施宝民杨镇（1山东省立医院，济南250021；2华中科技大学同济医学院）贲门周围血管离断术由裘法祖院士提出，已成为我国治疗门静脉高压症的首选术式。

杨镇教授通过多年的临床实践，特别是通过对食管下段与胃底贲门周围血管的解剖学研究，提出了选择性贲门周围血管离断术。

该术式既离断了食管下段、胃底的曲张静脉，预防和治疗了大出血，同时又保留了食管旁静脉而维持了自发性门腔分流。

1选择性贲门周围血管离断术的解剖学基础——食管旁静脉和食管周围静脉食管周围静脉属于胃左静脉的胃支。

胃支沿胃小弯向幽门行走，与胃右静脉相连，并发出数支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉形成食管周围静脉。

食管旁静脉是胃左静脉上行的分支，一般称食管支。

食管支(食管旁静脉)起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管向上行走。

其左侧发出4～6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内的静脉丛相连。

食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与胸腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入下腔静脉。

食管周围静脉和食管旁静脉是食管下段管壁外的主要血管。

食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围。

食管旁静脉一般只有1支，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管上行。

门静脉高压时食管旁静脉重度曲张并迂曲成团，与腹膜后和食管下端、贲门胃底区的静脉血管有广泛的交通支，形成食管旁静脉丛。

2选择性贲门周围血管离断术的合理性食管旁静脉直接起始于胃左静脉，是连接门奇静脉的主要分支血管之一。

保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，并离断食管旁静脉的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，降低门静脉的压力。

如果不加选择地离断胃左静脉主干与食管旁静脉，就必将阻断门奇静脉间的自发性分流，使门静脉压力升高。

普通外科手术关键技巧-----脾切除加胃底贲门周围血管离断术[总结版]首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。

为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。

前面许多战友对此术式进行过讨论，笑佛还有一个脾切除的专题，可以说图文并茂。

在这里，和前面一样，只谈手术技巧，不做专业讨论。

还有，版主已经批评了，“没有图片”！可能会影响大家的学习效果，抱歉！不过，暂时不想改进了。

这是我的缺点，我把她当成自己的特点！顺便提一下，我自己重温手术过程时，也不看图谱！一﹑切口在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。

一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L 形切口。

我推荐使用最后一种切口。

本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。

但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！12年前，一个外院的术中紧急会诊。

站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。

无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！L形切口拐弯时注意不要拐得太急。

第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。

第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。

二﹑游离开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。

脾切除加胃底贲门周围血管离断术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。

脾切除加胃底贲门周围血管离断术前面许多战友对此术式进行过讨论，笑佛还有一个脾切除的专题，可以说图文并茂。

在这里，和前面一样，只谈手术技巧，不做专业讨论。

还有，版主已经批评了，“没有图片”！可能会影响大家的学习效果，抱歉！不过，暂时不想改进了。

这是我的缺点，我把她当成自己的特点！顺便提一下，我自己重温手术过程时，也不看图谱！脾切除加胃底贲门周围血管离断术切口在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。

一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L形切口。

我推荐使用最后一种切口。

本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。

但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！12年前，一个外院的术中紧急会诊。

站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。

无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！L形切口拐弯时注意不要拐得太急。

第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。

第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。

脾切除加胃底贲门周围血管离断术游离一开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。

选择性贲门周围血管离断术的解剖学命名和操作步骤杨镇华中科技大学同济医学院附属同济医院外科断流手术目前已成为我国医治门静脉高压症的主要术式旧。

但其手术操作的方式种类繁多，解剖学命名也各不相同，因此有必要规范操作步骤和统一解剖学命名。

关于统一的解剖学命名一、食管下端和胃的血管解剖食管下端和胃底的静脉可分为4个区域：胃区(gastriczone，GZ)、栅状区(palisade zone，P!z)、穿支区(perforatinggone。

Pfz)和干区(truncaJ zone，TZ)。

其中PZ由远端食管固有层内许多纵形排列的静脉组成。

这些静脉从食管胃接合处向上延伸2～3 cm。

PZ静脉血流是双向的，其尾向汇入GZ，并最终进入门静脉系统；头向则汇入Pfz。

并最终进入奇静脉。

这种双向血流可调节因正常呼吸周期所致的食管胃接合处的高压力波动。

Ptg长2．3 cm，血液经上皮内小血管网汇人黏膜下血管．再汇人大的纵形深固有层血管。

二、食管下端的静脉血管(见图1)1．上皮内血管(上皮下浅静脉)：上皮内血管与黏膜层垂直．紧靠上皮基层与浅静脉丛相连。

2．深固有层静脉(黏膜下深静脉)：血液经上皮内小血管网汇人黏膜下血管．再汇人大的纵形深固有层血管，深静脉与浅静脉及胃内相应的血管连接。

3．食管旁静脉(外膜静脉)：食管旁静脉和深固有层静脉均有静脉瓣。

门静脉高压症时因食管旁静脉和固有层静脉明显增粗致使静脉瓣功能障碍．从而形成门静脉系统的反常血流。

4．穿支静脉：穿支静脉使固有层静脉和食管壁外的食管旁静脉相连。

有静脉瓣，正常情况下可避免食管外膜的静脉血反流至食管壁内。

门静脉高压症时穿支静脉瓣功能障碍．食管旁静脉内高压力的血流可经穿支静脉反流进入黏膜下深静脉，从而形成食管静脉曲张。

图1 食管下端静脉血管结构三、门静脉属支(见图2)1．脾静脉(splenic vein)：脾门(hilum of spleen)处由2石支脾段静脉(脾静脉脾支)出脾门，在3~4 cm处汇合形成单一的脾静脉干。

山东骨科模拟题2021年(43)(总分97.99, 做题时间120分钟)A1/A2题型1.有关颈动脉体瘤的临床特点中，下列不正确的是SSS_SINGLE_SELA位于颈动脉分叉处的化学感受器肿瘤B约有5％以上的可发生恶变C肿块表面光滑，质韧，边界清楚，无明显粘连，多无压痛D不需要进行鉴别诊断即可明确E治疗原则是手术切除肿瘤分值: 0.84答案:D2.颈部肿块的诊断方法中，下列错误的是SSS_SINGLE_SELA详问病史B细致的体格检查C进行内镜、B超、CT、MRI、PET等特殊检查D组织或细胞病理学检查E多数颈部肿块凭临床经验即可作出诊断分值: 0.67答案:E3.门静脉高压症的治疗，错误的是SSS_SINGLE_SELA下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病B食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血C内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术D食管胃底静脉曲张时可行食管内镜注入硬化剂治疗E静滴垂体后叶素可以降低门静脉压力分值: 0.67答案:C4.下列说法不正确的是SSS_SINGLE_SELA正常肝血流量每分钟为1500ml，占心排血量的20％～40％B肝是全身唯一双重血流供应的器官C门静脉由肠系膜上静脉、脾静脉和肠系膜下静脉组成D门静脉位于两个毛细血管网之间E门静脉血流增加，肝动脉血流也相应增加分值: 0.67答案:E门静脉血流增加，肝动脉血流也相应减少，维持肝血流灌注稳定。

5.门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是SSS_SINGLE_SELA预防肝功能衰竭B减少腹水C提高免疫力D预防上消化道出血E预防肝癌分值: 0.67答案:D6.贲门周围血管离断术，需要结扎、切断高位食管支至贲门上方SSS_SINGLE_SELA2～3cmB4～6cmC3～4cmD1～2cmE6～8cm分值: 0.67答案:B7.肝功能欠佳的门静脉高压症患者，脾切除术后再出血时，最适宜的术式是SSS_SINGLE_SELA门腔分流术B远端脾-肾静脉分流术CTIPS手术D肠腔静脉分流术E胃底周围血管离断术分值: 0.67答案:E8.下列不符合门静脉高压症的病理改变的是SSS_SINGLE_SELA脾大B脾功能亢进C消化系统器官淤血D腹水形成E中心静脉压高分值: 0.67答案:E9.超声诊断学将脾脏肿大分为四级，下列不在分级中的是SSS_SINGLE_SELA轻度肿大B中度肿大C重度肿大D极重度肿大E巨大脾分值: 0.67答案:D10.上消化道出血输血的适应证中，下列错误的是SSS_SINGLE_SELA急性大出血时补充血容量B纠正贫血或低蛋白血症C重症感染时输入抗体补体D增加营养素供应能量E凝血异常时补充各种凝血因子分值: 0.67答案:D11.放置三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血，通常牵引压迫的重量是SSS_SINGLE_SELA2．0～2．5kgB1．5～2．0kgC1．0～1．5kgD0．5～1．0kgE0．25～0．5kg分值: 0.67答案:E12.消化性溃疡大出血的特点，下列不正确的是SSS_SINGLE_SELA一定有黑便B一定有呕血C多数患者非手术治疗可止血D临床表现取决于出血量和速度E部分患者并没有溃疡病史分值: 0.67答案:B13.股疝的突出部位为( )SSS_SINGLE_SELA股部卵圆窝B腹股沟韧带上方C股三角外D股骨小转子E股三角内分值: 0.67答案:A胃溃疡的手术适应证是( )SSS_SINGLE_SELA胃溃疡经2周内科治疗无效或愈合后复发，应在第二次复发前手术B胃溃疡病人CX线或胃镜证实为溃疡D没有急性穿孔或大出血病史者也可以手术E不能排除或已证实有恶变者分值: 0.67答案:E15.急性坏疽性阑尾炎术后，出现尿频、尿急、大便次数增多、里急后重、发热，提示合并( )SSS_SINGLE_SELA急性肾盂肾炎B急性膀胱炎C细菌性痢疾D盆腔积脓E阿米巴性痢疾分值: 0.67答案:D急性坏疽性阑尾炎术后并发症可有：①切口感染：最常见的术后并发症，多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。