第42期丨以案为例：疑似医院感染暴发的调查与处置2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自2019年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。
今天，我们有幸邀请到韩玲样主任跟我们聊一聊疑似院感暴发的调查与处置，一起来看看吧。
在国内，我们习惯把医院感染暴发事件定性为医疗不良事件，和医院感染暴发同时暴露在公众面前的多半是从上到下的免职、处罚、赔付等，而我们专业人员心心念念的整个事件真正的原因和存在于系统管理中的缺陷及风险点是什么，我们该吸取什么样的教训，这些问题总是犹抱琵琶半遮面在此背景下，我们对医院感染暴发讳莫如深。
而医院感染暴发的处置也成了我们很多人的软肋......希望下面这个案例能给我们些许启发。
背景1988年，香港玛丽医院间歇性腹膜透析患者群体中发生一起由热带念珠菌引起的医院感染暴发，此次暴发持续6周时间，5人发生腹膜炎，其中3人死亡。
而在此事件发生前的12个月内以及之后的8个月内均无类似病例发生。
玛丽医院是一所拥有1350张住院病床的教学医院，腹膜透析在6个内科病区内开展。
1988年3月1日-4月11日，共有5名患者在接受腹膜透析治疗时发生腹膜炎，病原体为热带念珠菌。
疑似医院感染暴发事件的发现和报告在国内大陆，医院感染疑似暴发/医院感染暴发事件的发现和和报告程序通常为：一、院内报告•临床科室：发现短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例，科室负责人应立即报告给医院感染管理部门•临床微生物室：短期内（视疾病潜伏期而定）发现该医院或某部门3名以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，科室负责人应立即报告给医院感染管理部门•医院感染管理部门：在日常监测中（如通过监测软件预警、目标性监测等途径）发现疑似医院感染暴发，开启暴发调查处置二、院外报告•医院发现以下情形时，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。
•医院发生以下情形时，应于2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
延伸学习与思考：1.关于“同种同源”：同种同源是指通过比较从患者、环境等分离到病原体，经脉冲场凝胶电泳（PEGE）等分子分型方法确定为同一克隆株的现象。
分子分型技术有利于更加准确有效地进行医院感染管理控制，已成为当前国际医院感染管理研究中的重要方向，且在医院感染暴发监测中的应用也是十分必要的。
但是，国内大部分医疗机构，尤其是基层医院多未开展分子分型技术、没有条件进行“同种同源”分析。
因此，当发现疑似医院感染暴发时，应立即开启调查处置程序，这对于暴发控制更具有价值。
2.如何理解“同一感染来源或共同感染途径”？在临床实践中，“同一感染来源或共同感染途径”一般可以理解为同种医疗护理操作、使用同批输液／血液制品、同批号的一次性物品、同种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗护理等。
3.如何界定“短时间”？在国内关于医院感染暴发的相关规范中，“短时间”到底是指三天、一周还是一个月，并无具体的界定，因医院感染与多种环节或因素有关，不同的病原体、不同的疾病其潜伏期不同，而不同的感染途径、不同的易感人群也和发病时间有一定关系，同时，不同的感染部位其观察时间也不同，如手术部位感染和术中是否有植入物相关，因此需根据医院感染暴发具体情况具体分析，无规定统一的时间标准。
建议各医疗机构掌握医院感染监测发病基线数据及资料，一旦短时间内医院感染病例超过历史正常界限，即刻进行医院感染暴发控制及处置工作。
4.是不是必须病例数达到3例以上才介入调查处置呢？小编以为并不是。
病例数应该基于本院医院感染监测发病基线数据及资料来确定，对于一些不常见的病原体当出现2例甚至1例时应该给予足够关注，必要时启动调查程序，如在新生儿中发现肺部军团菌感染，血透患者乙肝检测变阳等。
本案例发生在30多年前的香港，香港的报告程序可能和大陆略有不同。
如果该案例发生在中国大陆，那么发现感染病例的病区或微生物室应该在发现疑似暴发后及时报告给医院感染管理部门，医院感染管理部门进行初步调查排除假暴发及初步证实暴发之后，应立即开启调查处置程序。
在调查的同时，采取初步控制措施。
初步控制措施患者所在科室及时对感染者进行隔离，分组、专人诊疗护理，积极救治患者；调查期间，通过每日筛查培养发现新病例，并严密监测新发病例；对环境及诊疗器械彻底清洁消毒、手卫生、严格无菌操作等。
进行无菌操作时佩戴手套。
临床科室、微生物室与医院感染管理部门密切配合，查找感染原因。
延伸学习与思考：1.医疗机构发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，切不可为了调查而延误救治，同时，也要树立为调查留取“物证”的意识。
预防控制措施应随着调查的进展随时进行调整，最大限度地控制和预防疾病的蔓延，减轻感染造成的损失。
2.初步的防控措施应根据病原体特点、可能的传播途径制定。
3.综合感染病例的数量、初步控制效果及预后等因素，必要时可采取封闭病区、暂停接诊新病人或暂停某种诊疗操作的措施。
流行病学调查一、感染患者定义医院内接受间歇性腹膜透析治疗的患者群体中发生病原体为热带念珠菌的腹膜炎患者。
二、病例调查及发现1.病例搜索调查期间，通过每日筛查培养发现新病例，并从电脑系统中回顾性调查自1988年以来所有腹膜透析液的微生物学检测结果，确保没有病例遗漏。
2.感染病例的三间分布：•3月1日至4月11日期间，接受间断性腹膜透析治疗的患者中有5例热带念珠菌腹膜炎病例，分布在两个病区。
•5名患者均为女性，平均年龄52岁（30～62岁），均为终末期肾衰竭的尿毒症患者。
•所有患者都在接受最后一次间歇性腹膜透析治疗的5-10天内出现相应症状。
5名患者透析液均浑浊，有腹痛症状，其中4人体温超过38℃。
•在患者出现临床症状的2-10天内真菌培养呈阳性，细菌培养均为阴性。
5人均接受了两性霉素B治疗，其中3人死亡（2人死于感染，1人死于透析性脑病），2人经治疗后好转。
感染病例基本情况三、寻找可能的感染源、感染途径1.对医务人员调查•对与5名患者有接触的所有医务人员进行调查。
•根据热带念珠菌的特性，采集曾经对感染者进行诊疗护理的医务人员的手、咽拭子、肛门拭子等标本进行培养，均未发现热带念珠菌。
•参与诊疗护理5名感染者的医务人员均不相同，未发现5名患者的感染与特定的医护人员有关。
2.治疗过程调查•感控护士对全院行间歇性腹膜透析治疗的6个病房进行现场观察，列出操作中需要注意的操作名称，并列成清单，对整个治疗过程进行逐一评估。
•评估后发现，5名感染者集中在2个内科病区，操作规程大致相同。
•调查者对操作流程进行进一步的比较评估发现，感染病区和非感染病区的操作大体上相同，唯一不同的地方为腹膜透析液的加热方式不同。
•该院对腹膜透析液的加热采取水浴加热和加热柜或干式加热两种方式，发生感染的2个病区均采用水浴加热。
•因此，调查人员怀疑感染的暴发与透析液加热方式有关。
3.微生物学检测•调查者先对整个操作流程所需要接触到的的环境和物品进行了采样，包括操作台、消毒剂、肝素溶液、未使用的透析液、患者相关拭子（鼻拭子、会阴拭子及透析导管出口）等，均未培养出热带念珠菌。
•对使用中的3个用于加热腹膜透析液的水浴缸进行采样，结果均无热带念珠菌生长。
•调查人员通过进一步调查发现，3个水浴缸的底部均有可移动的金属栅格，但由于护士误认为栅格是固定装置，因而从未将其拆卸进行清洁消毒。
基于这一发现，调查人员将金属栅格移除后，发现水浴缸底部有一层污垢，对污染采样送检，结果均为热带念珠菌。
四、进一步确认感染源、危险因素等1.病例对照研究•为进一步确定危险因素与本次感染暴发的流行病学联系，调查者进行了病例对照研究。
将暴发时段内（3月1日至4月11日）接受间歇性腹膜透析且未发生热带念珠菌性腹膜炎的患者设为对照组。
•根据文献报道收集真菌性腹膜炎的相关危险因素，包括腹膜透析液加热方式、患者基本信息、基础疾病、近期接受抗菌药物治疗、既往细菌性腹膜炎发生情况，以及近期透析导管更换情况等。
•结果显示，使用经水浴缸加热的腹膜透析液是唯一的危险因素，病例组使用率100%，而对照组使用率仅15.79%（3/19），差异有统计学意义（P=0.001）•证实：使用水浴缸加热腹膜透析液是引起本次感染暴发的危险因素。
2.分子流行病学检测•生物分型结果显示，从5名感染患者处采集的标本和水浴缸标本中分离出来的热带念珠菌产生了相同的图谱序列，且与对照株不同。
•染色体DNA指纹图谱结果显示，分别来自5名患者和水浴缸标本的热带念珠菌有9个条带完全相同，且与对照株不同。
•抗菌药物敏试结果也提示，来自5名患者和水浴缸标本的热带念珠菌药敏结果相似，且与对照株不同。
•以上结果进一步证实：引起本次医院感染暴发的“源头”为用于腹膜透析液加热的被污染的水浴缸。
五、推测传播途径•通过遗传学检测、药敏试验结果以及染色体DNA指纹图谱鉴定结果结合推断，被污染的水浴缸可能是感染源。
•通过现场观察和访谈，可能的传播途径为水浴缸中的热带念珠菌污染了腹膜透析液袋，护士将透析袋从水浴缸拿出时又污染了手，继而通过护士在间歇性腹膜透析治疗过程中的各种操作污染了透析液，从而导致感染。
也存在着水中的真菌飞溅到托盘或病人体表，然后污染透析液导致感染的可能。
延伸学习与思考：1.制定病例定义包括四项要素，即患者的时间地点、人群分布特征与实验室信息或临床表现。
最好运用容易应用、简单及客观的方法。
例如，肺炎的Ｘ线诊断、发热、血便或皮疹、血常规白细胞计数等。
在定义病例时，有或没有实验室数据均可以接受。
调查中时间是一个关键要素，能决定搜索病例的范围。
初始病例定义要够窄以便集中资源和精力，同时要够宽从而囊括可能的病例。
病例定义可随着调查的进行而调整。
2.病例搜索时，可侧重灵敏性；确定病因时，可侧重特异性。
病例搜索根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，并排除非病例。
发现病例可以通过系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，提高发现病例的能力；通过查阅病历资料、实验室检查结果等各种信息化监测资料以及临床访谈、报告等进行病例搜索。
