残疾人精准康复服务入户信息登记表

姓名性别□男□女　民族
出生年身份
证号
联系
电话
家庭住址邮政编码
监护人姓名文化程度
工作单位
脑瘫儿童类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□驰缓型□混合型是否伴有
其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最
低生活保障
线□农村领取社会救济金□家庭经济
困难
户口
类型
□农业户口
□非农业户
口
享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险
康复需求项目评估建议：
公章
医疗人员签名： 年 月 日
个人或监护人
申请
申请人：
年 月 日
社区（村）政府意见审批人：公章：
肢体残疾儿童精准康复服务补助申请
审批表
年 月 日
县（市、区）残联审批意见审批人：
公章：
年 月 日
备注：１、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员农级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。

２、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。

评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

残疾人入户调查表残疾人入户调查表一、个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.联系方式：5.联系号码：6.户口所在地：7.现居住地质：二、残疾信息1.残疾类别：（请勾选适用项）a.视力残疾b.听力残疾c.肢体残疾d.智力残疾e.语言残疾f.其他（请注明）：2.残疾等级：（请勾选适用项）a.一级残疾b.二级残疾c.三级残疾d.四级残疾3.残疾证号码：4.残疾发证机关：5.残疾证有效期：三、居住环境情况1.居住建筑类型：（请勾选适用项）a.独立住宅b.公寓c.农村平房d.商业楼宇e.其他（请注明）：2.房屋面积（平方米）：3.户型：（请勾选适用项）a.一居室b.两居室c.三居室d.大于三居室4.入户门宽度（厘米）：5.入户门是否有门槛：（请勾选适用项）a.是b.否四、入户设施情况1.轮椅坡道：（请勾选适用项）a.有b.无2.室内楼梯是否有扶手：（请勾选适用项）a.是b.否3.卫生间情况：（请勾选适用项）a.坐便器高度适宜b.无障碍淋浴设施c.扶手安装齐全d.其他（请注明）：4.卧室情况：（请勾选适用项）a.无障碍床b.扶手床c.床高度适宜d.其他（请注明）：五、日常生活需求1.是否需要日常生活照料：（请勾选适用项）a.是b.否2.是否需要康复护理：（请勾选适用项）a.是b.否3.是否需要社会支持：（请勾选适用项）a.是b.否4.其他特殊需求：附件：（请在此列出附件名称）法律名词及注释：1.残疾人：根据《残疾人保障法》，指由于先天性残疾、疾病、意外事故等原因造成身体、智力、精神或感觉功能丧失部分或全部，导致社会生活功能受限的人员。

2.残疾等级：根据残疾程度的轻重而划分的等级，等级越高表示残疾程度越重。

3.残疾证：由相关部门颁发给符合残疾条件的人员的证件，用于享受残疾人福利政策和服务。

4.无障碍设施：指为了方便残疾人士使用而设计和建设的设施，能够提供无障碍的环境和服务。

5.日常生活照料：包括饮食、卫生、穿衣、洗漱、上下床等日常生活起居的照料和帮助。

送康复服务上门记录
（辅具适配专页）
辅助器具适配品种
1.视力类辅具：
2.听力言语类辅具：
3.智力类辅具：
4.居家生活类辅具：
5.肢体行动类辅具：
6.康复类辅具：
7.家庭或工作环境无障碍：
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改造情况
□好□一般□不好
原因及改进建议：
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改进情况
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、随访小结辅具情况□掌握□部分掌握□不掌握
总体评价□满意□一般□不满意
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日。

主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

残疾人精准康复服务申请审核表
（年度）
填表说明：
1.本表为精准康复服务入户筛查信息登记与精准康复服务申请两种功能合一的表格，用于为每位在专项调查中提出康复需求的残疾人建立筛查或服务档案。

2.本表一式两份，由残联留存1份，定点康复机构存入康复档案1份。

3.本表上半部分为精准康复服务入户信息登记表，由精准康复服务小组填写，由精准康复服务小组对“残疾人提出的需求”进行初筛后，“初筛结果”分为需求明确、不能确定或无需求，无论何种结果均需由残疾人或监护人签字确认。

a)对于需求明确的，由精准康复服务小组与残疾人协商，填写转介服务机构，同时完成下面一些列审核表格。

b)对于不能确定康复需求的，“服务转介走向”填写相应的康复评估机构，由评估机构出具意见，根据评估意见情况完成下面一些列审核表格。

c)对于经初筛后无康复需求的，由残疾人或监护人签字确认，本年度服务即到此终止，不再填写下面内容。

4.需求评估情况部分：对于康复需求明确的残疾人，可直接由精准康复服务小组填写评估意见即可；对不易确定康复需求的残疾人或残疾儿童初次康复申请者，需要由康复评估机构或有资质的专业医院评估其康复需求。

5.如果本表填写完成后，残疾人又有新的康复需求的，则重新填表申请。

6.评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

7.各地可根据实际情况在本表基础上适当修改，以便于更加简便实用。

残疾人根本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表仰卧:、残疾人目理水平评估三、指数评定细那么1、进食用适宜的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程.10分：可独立进食〔在合理的时间内独立进食准备好的食物〕；5分：需局部帮助〔前述某个步骤需要一定帮助〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.2、洗澡5分：准备好洗澡水后,可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助.3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等.5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助.4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.5、大便限制10分：可限制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.6、小便限制10分：可限制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔需他人搀扶、需他人帮助冲水或整理衣裤等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需局部帮助〔需他人搀扶或使用拐杖〕；5分：需极大帮助〔较大程度上依赖他人搀扶和帮助〕；0分：完全依赖他人.9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需局部帮助〔需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具〕；5分：需极大帮助〔行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动〕；0分：完全依赖他人.10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需局部帮助〔需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.、精细动作评估表备注：———代表观察工程———代表观察或直接评估工程———代表同时考察幼儿模仿水平的工程工程号前面没有任何标注的为直接评估工程评分方法：通过〔P〕——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能单独完成某工程中间反响项〔E〕——不计分,表示儿童虽然未能完成某工程,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某工程不通过〔F〕——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分,对练习后平衡水平变化进行比拟.注：1、无支撑坐位时双足应着地；2、检查健侧伸展防护反响时,术者要从患侧向健侧轻推患者接近失衡点,观察有无反响,同理,检查患侧,要从健侧轻推.1.坐到站：尽量不用手支撑. ()1监护下向前伸手()4不用手扶持独立稳定地站起()0尝试向前伸手时失去平衡()3用手扶持独立地站起9.站立时从地板捡起物体：物体放在双脚前方()2经过几次努力用手扶持站起()4轻松平安地捡起物体()1需要较少的帮助站起()3监护下捡起物体()0需要中度或最大的帮助站起()2离物体3-5厘米不能捡起物体但能单独保持平衡2.无支撑站立：没有扶持下站立2分钟()1不能捡起物体,尝试时需要监护()4平安站立2分钟()0不能尝试或需要帮助维持平衡以防摔倒()3监护下站立2分钟10.站立时转身往左、右肩后看.()2无扶持下站立30秒()4看到双侧前方,重心转移良好()1经过几次努力无扶持站立30秒()3看到一侧前方,另一侧缺乏重心转移()0无扶持不能站立30秒()2只能稍微侧身,可维持平衡3.无靠背的坐位：双足稳定支撑于地板,手臂交叉维()1监护下尝试侧身持2分钟()0帮助下尝试侧身()4平安坐2分钟11.360度转身：顺时针、逆时针两个方向()3监护下坐2分钟()4平安地360度转身：4秒内两个方向()2坐30秒()3平安地360度转身：4秒内一个方向()1坐10秒()2平安地360度转身但速度较慢()0没有支撑不能坐10秒()1口头提示或监护下转身4.站立到坐. ()0帮助下转身()4少量用手帮助平安地坐下12.站立时交替抬腿置于小矮凳上：连续4次共8步()3用手帮助限制身体下降()4独立平安地站立,20秒内完成8步()2前方的腿靠着椅子限制身体下降()3独立站立,超过20秒完成8步()1独立地坐但不能限制身体下降()2没有监护下完成4步()0扶持下坐()1少量帮助下完成2步或以上5.转移：从椅到椅或床到椅()0帮助下以防摔倒或不能尝试()4少量用手帮助下平安转移13.一只脚放在另一脚前方站立：步长必须超过脚的长()3大量用手帮助下平安转移度, 步宽与该儿童平时步宽相似.()2口头提示或监护下转移()4双脚一前一后独立保持30秒()1需要一人帮助下转移()3一只脚在另一脚稍前方独立保持30秒()0需要二人帮助下转移()2更小的步长独立保持30秒6.闭眼无支撑下站立：站立10秒()1帮助下迈步保持15秒()4平安站立10秒()0站立或迈步时失去平衡()3监护下站立10秒14.单脚站立()2站立3秒()4独立单脚站立超过10秒()1站立稳定但闭眼不超过3秒()3独立单脚站立5—10秒()0需要帮助以防摔倒()2独立单脚站立3秒或以上7.双脚并拢无支撑站立()1尝试抬腿不能保持3秒但能独立站立()() () () () 8.() ()4自己并拢双脚平安站立1分钟3自己并拢双脚监护下站立1分钟2自己并拢双脚站立不超过30秒1帮助下并拢双脚站立15秒0帮助下并拢双脚站立不超过15秒站立下向前伸手：双手向前抬高90度,尽可能向前伸手指4向前伸超过25厘米3向前伸超过12.5厘米()0不能尝试或帮助下预防摔倒()2向前伸超过5厘米Berg平衡量表总分Berg平衡量表评价记录表二、平衡功能评定平衡功能对于人的转移,活动水平是一个根底,临床进行转移及其他运动练习前,一定要先对平衡功能进行评价,必要的话,进行练习后再进行其他运动练习.静态平衡〔i级平衡〕：是指人体或人体的某一部位处于某种特定姿势.例如：坐或站时保持稳定状态的水平,肌肉的等长收缩.动态平衡：分为2级平衡：指人体进行各种自主运动,例如由坐到站或由站到坐等姿势时保持稳定状态的水平.3级平衡：是指人体对外界干扰,例如推、拉等产生反响、恢复稳定状态的水平.Berg平衡量表是常用的评价平衡功能的定量化工具.六、疼痛评估量表疼痛强度〔视觉模拟评分法〕0无痛4-6中度疼痛〔睡眠受影响〕1-3轻度疼痛〔睡眠不受影响〕 7-10重度疼痛〔严重影响睡眠〕241-6a一10@@1无病轻陵疡痛中度疼痛重度疼痛回病疼痛性质口刀割痛口酸胀痛口闷胀痛口撕扯痛口压榨痛口牵拉痛口烧灼痛口针刺痛口电击痛口切割痛口暴裂痛口绞痛□其他伴随病症口恶心口呕吐口便秘口腹泻口瘙痒口口干□眩晕口麻木□抑郁口焦虑□抑郁口发热口其他疾病诊断：臃戏战施积的比闺25^26,270150 4,5"6LOO&&9,他IE 汕Z\t 总33L5O I,2,422,2121,44,451.75 6.7,I2i13,aa36t3710038,39250 14,15100 19,20,42t 43150 34,%100 17,此他414.75+号表示感觉障碍部位【评分标准】：〔1〕每个区无论大小均定为1分,即使只涂盖了一个区的一小局部也是1分,总评分反映疼痛区域的数目.表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛.〔3〕最后计算病人疼痛占体外表积的百分比. 【考前须知】〔1〕测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤.〔2〕老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛.01345678910〔2〕用不同记号表示不同的疼痛强度,分别为：斜线〔3〕皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响.〔4〕不适用于头痛病人. 疼痛得分：百分比：康复治疗评定汇总表姓名:性别:年龄:联系：诊断:病程:利手：左〔〕、右〔〕主诉〔主要病症〕：根底病/并发症：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级五、Fugl-Meyer平衡功能评定：六、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕病例讨论意见：康复初期功能评估日期：治疗师签字治疗师签名：康复中期功能评估日期：治疗师签名：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌—级、肌—级、肌—级朋级、_ J几级、J几级七、Fugl-Meyer平衡功能评定：八、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复方案〔举措〕：残疾人〔家属〕签名：治疗师签名：康复末期功能评估日期:一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢: 下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数总分级别通过中间项未通过四、肌力评定：肌_级、肌_级、肌_级朋级、J几级、_J几级九、Fugl-Meyer平衡功能评定：十、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕残疾人〔家属〕签名：康复治疗记录。