残疾人精准康复服务入户信息登记表

主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其余 康 ①医疗痊愈复 ②功能训练服 ③协助用具务 ④心理服务情 ⑤知识普及况 ⑥转介服务转 原由介服务转介去处功能训练疾 训练场所及功 智能 训练评估分数 障 训儿练 痊愈目标 童情 ①运动能力改良 功况 ②感知能力提升 能〔 ③认知能力提升 训肢 ④交往能力提升 练体 ⑤自理能力提升 者残 ⑥适应能力提升填〕训练成效 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人痊愈服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年代日年代日 年代日年代日1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□／／／／／ ／ ／ ／□/□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□/□/□/□ /□/□/□ /□ /其余：其余：其余：其余：次 /月分钟 /次次 /月分钟 /次 次/月分钟 /次 次 /月分钟 /次 次 /月分钟 /次次 /月分钟 /次 次/月分钟 /次 次 /月分钟 /次 1社区 2家庭□1社区2家庭□1社区2家庭□1社区 2 家庭□分分分分□/□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□/□/□/□ /□/□/□ /□ /其余：其余：其余：其余：1显效 2有效 3无效□ 1 显效2有3无效 □ 1显效2有效3无效□ 1显效2有效3无效□ 1优秀2一般3差□1 优秀2一般3差□1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般3差□ 1 满意 2一般 3不满意□1 满意 2一般3不满意1满意 2一般 3不满意1满意2一般3不满意□□□下次随访日期服务对象或家眷签名精心整理随访医生署名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最显然，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□ 主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 体 检 血压（mmHg ） ／／ ／ ／ 体重（kg)心 率 ／／ ／ ／ 其 他康 复 服务情况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 转介服务 原 因转介去向 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 训练评估分数 分 分 分 分 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

肢体残疾人功能康复服务档案
(样表)
编号：
残疾人姓名：
残疾人证号：
签约医生：
区 ( 县)乡镇(街道) 14
基本情况记录表
—15—
综合评估(13项)(评估表一)
16
注：1.此表由康复指导员填写。

2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13 个项目进行整体评估计分。

3.在训练评估时，服务对象可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。

4.需要补充说明的方面包括肌力，肌张力，具体关节活动度，截肢残端长度、围度等。

—17—
肌力评定(评估表二)
18
肌张力评定(评估表三)
—19—
康复计划表
—20—
服务记录表
21
——
评估与总结。

附件3：残疾人精确痊愈服务入户信息登记表姓名性别男□女□与残疾父亲母亲□配偶□兄弟姐妹□联系方式监护人人关系祖父亲母亲□其余□残疾证号（非持证残疾小孩填入身份证号）视力□听力□语言□肢体□智力□精神□未评定□残疾类型（多重残疾可多项选择）残疾等级一级□二级□三级□四级□不决级□痊愈需求服务走向（依据需求选择一种方式填写）有□无□（如勾选“无”，则无需持续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：盲人：白内障复明手术□协助用具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□2.低视力：协助用具适配及服务□视功能训练□听力：岁小孩：人工耳蜗植下手术□协助用具适配及服务□听觉语言功能训练□支持性服务□；—17岁小孩：协助用具适配及适应训练□支持性服务□3.成人：协助用具适配及适应训练□肢体：岁小孩：矫治手术□运动及适应训练□协助用具适配及服务□支持性服务□小孩及成人：痊愈治疗及训练□协助用具适配及服务□支持性服务□智力：岁小孩：认知及适应训练□支持性服务□小孩及成人：认知及适应训练□支持性服务□精神：岁孤单症小孩：交流及适应训练□支持性服务□孤单症：交流及适应训练□支持性服务□成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神阻碍作业疗法训练□支持性服务□能否需要痊愈服务机构供给上门服务是□否□残疾人或监护人署名：精确痊愈服务小组人员署名：填表时间：年月日注：1.此表由精确痊愈服务小组填写并保存，一式两份。

登记时需同时填写《残疾人精确痊愈服务手册》相关内容。

2.多重残疾人依据不一样残疾类其余服务需讨状况，可选择多个“服务走向”。

残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾人之家娱乐康复、运动康复
登记表
2017年9月6日，在宁夏残疾人康复中心领导的关怀和全体员工的共同努力下，康复之家正式起航。

康复之家是宁夏残疾人康复中心为残障人士及社会群体在我中心进行康复训练时提供的休息、休闲、娱乐、康复、交友、助餐和精神藉等需求而新建的活动场所。

目前，分为三个区域：生活休闲娱乐区、康复运动区、休息区。

休息区设有护士站，房间15间，床位46张，其中抢救室1间，6人间1间，4人间1间，3人间10间，2人间2间，护士、医生办公室各2间等;有专业护理团队，其中主管护师1人，护师4人，护士2人;康复运动区设施完善，有股四头肌训练椅、骑马训练仪、辅助步行器等;生活休闲娱乐区设有沙发、图书角、棋牌角、ADL角，是康复入住者休息、学习、康复、就餐、娱乐、休闲的快乐家园。

我们坚持“专业、务实、精细、诚信、奉献”的服务理念，为康复入住者营造一个安全、舒适、温馨、快乐、方便、整洁的康复环境，竭诚为康复入住者提供用心、专业、可靠的优质服务。