围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识_符伟国

围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识(全文)摘要:静脉血栓栓塞疾病主要是指深静脉血栓和肺动脉栓塞，是围手术期的重要并发症,严重影响手术的结果。

对于围手术期静脉血栓疾病的诊断和治疗一直存在不少争议，包括D-二聚体、彩超的诊断价值与合理应用；抗凝药物的选择、给药时机与持续时间；滤器植入和溶栓治疗的指征等问题。

更多的循证医学数据不断地修正既往的诊治策略、更新临床医生的诊治观点。

美国胸科医师学会(ACCP )指南在指导围手术期血栓栓塞性疾病的诊治中一直起着举足轻重的作用。

关键词：深静脉血栓；肺动脉栓塞；静脉血栓栓塞；抗凝；溶栓；滤器围手术期的静脉血栓栓塞性疾病主要是指下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis , DVT )和肺动脉栓塞(pulmonary artery embolism , PE ) z DVT 和PE 合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE )。

VTE 发病率高、危险性大。

目前，美国每年VTE的成人发病率至少为0.1 % , 80岁的人群中发病率达0.5% ,每年新发的VTE病人＞200万例;据估计美国每年有2万人死于PE ,其中11 %在发病1 h后内死亡［1 ］。

国内虽然没有关于围手术期VTE 发病率的确切流行病学报道，但是近年来不同学科各自的报道显示其发病率正逐年攀升［2-3 ］。

凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三要素，围手术期因这三要素叠加造成VTE的发病率明显升高, 由于疾病特点和手术方式的不同，骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的病人术后发生VTE的概率较高。

围手术期发生VTE的高峰时段为手术后1周之内。

1圉手术期VTE的诊断1.1 D-二聚体的诊断价值D-二聚体是VTE诊断过程中最重要的实验室指标，其价值主要体现在当其水平未升高时可除外VTE。

D-二聚体是纤溶酶溶解交联纤维蛋白后形成的特异性血浆蛋白。

2023年静脉血栓栓塞预防和治疗的权威共识概述这份文档旨在总结2023年静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，简称VTE）预防和治疗的权威共识。

VTE是一种常见、严重且可预防的疾病，包括深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，简称DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，简称PE）。

本共识旨在为医疗专业人员提供指导，以改善VTE的预防和治疗。

预防以下是2023年VTE预防的权威共识：1. 风险评估：对于存在VTE风险的患者，包括住院患者和非住院患者，应进行风险评估，以确定是否需要预防措施。

2. 预防措施：对于高危患者，如外科手术患者、创伤患者和卧床患者等，应采取有效的预防措施，包括使用抗凝药物、弹力袜和早期活动等。

3. 个体化治疗：针对每个患者的具体情况，制定个体化的预防方案，包括药物选择、剂量和疗程等。

治疗以下是2023年VTE治疗的权威共识：1. 诊断和评估：对疑似VTE患者进行准确定义、诊断和评估，包括临床症状、影像学检查和实验室检查等。

2. 抗凝治疗：对已诊断的VTE患者进行抗凝治疗，包括使用肝素、华法林、直接口服抗凝药（DOACs）等。

治疗方案应根据患者特点和病情进行个体化选择。

3. 治疗疗程：根据疾病类型和患者情况，制定合理的治疗疗程，包括急性期治疗和长期维持治疗等。

4. 并发症防治：注意并发症的防治，包括出血风险管理、VTE再发预防和患者教育等。

结论本文总结了2023年静脉血栓栓塞预防和治疗的权威共识。

在预防方面，根据风险评估制定个体化的预防方案是关键。

在治疗方面，准确诊断、个体化治疗方案和并发症的防治非常重要。

这些共识将为医疗专业人员提供权威指导，以改善VTE患者的预后和生活质量。

老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识2023要点1老年人VTE的流行病学及危险因素老年人群V T E的流行病学特征1.1.1 老年人群VTE的发病率目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04‰～1.83‰之间。

我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28‰（2004年）逐渐攀升至0.48‰（2016年）。

VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率<1‰，80岁以上人群年发病率达6‰～8‰。

75岁以上老年人VTE 发病率是50岁以下成年人的7～10倍。

1.1.2 老年VTE患者的死亡率既往数据表明，老年人群VTE 30天和1年死亡率分别为10.6%和23.0%。

值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断，因此，在结合尸检数据后，老年人群VTE30d内死亡率可高达30%，死因大多为PE。

我国一项多中心研究发现，随着国家静脉血栓栓塞防治项目（NCPPT）的实施，PE死亡率在11年间自25.1%下降至8.7%，但即使如此，老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。

1.1.3 老年VTE患者的复发率老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高，且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担仍居高不下；因此，对于老年VTE患者，详细评估出血风险后，建议适当延长抗凝治疗周期。

老年人VT E的危险因素近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。

随着年龄增长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE患病风险。

老年VTE患者中，通常可识别到几个不同的危险因素。

1.2.1 衰老致血管及凝血功能改变随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤，可能是老年人VTE高发的原因之一。

1.2.2 创伤、手术及制动VTE多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性肿瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE发生的高危因素，因而更易发生VTE；衰老本身亦可引起老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。

围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2017版）王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，李军，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），袁红斌，徐懋，郭向阳（负责人）一、前言围术期静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE），是围术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于老年患者、骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术围术期最为常见。

超过40岁的患者，其VTE风险大约每10年增加一倍。

骨科手术患者DVT的发生率明显高于非骨科手术患者，我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），因此骨科手术围术期的抗栓治疗极其重要。

美国1988年调查结果提示：大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰升高至2008年的1.45‰。

因此，对手术患者VTE及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，从而降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成（DVT）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

指南与共识中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中华医学会外科学分会中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5) : 469-474关键词围手术期；肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；静脉血栓栓塞症中图分类号：R6 文献标志码：A通信作者：赵玉沛，E-mail：****************；秦新裕，E-mail：***********************.cn。

随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。

外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。

此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。

对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。

为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。

第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。

如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。

平足蛋白联合Caprini风险评估量表在胃癌术后VTE风险预测中的应用2九江市濂溪区人民医院外一科江西九江 3320203九江市濂溪区人民医院院办江西九江 332020【摘要】目的：研究分析平足蛋白联合Caprini风险评估量表在胃癌术后VTE风险预测中的应用价值。

方法：选择医院于2022年3月-2023年6月期间接受胃癌根治术治疗的40例胃癌患者作为研究对象，并进行观察分析。

根据患者胃癌根治术后是否发生静脉血栓栓塞症（VTE）分为研究组（15例VTE患者）和对照组（25例非VTE患者），观察比较患者的一般资料、PDPN免疫组化及其表达水平、Caprini风险评估量表评分等。

结果：两组患者的年龄、性别、吸烟史住院时间数据比较不具备统计学意义，P>0.05；肥胖（BMI>25）、下肢水肿以及VTE史数据比较，P<0.05。

PDPN阳性定位在间质梭形细胞中，其免疫组化结果提示，在研究组中的PDPN有着高表达，在对照组中则是低表达。

平足蛋白联合Caprini风险评估量表诊断VTE的敏感度、特异度以及准确度均高于单独的平足蛋白、Caprini风险评估量表诊断，P<0.05。

结论：平足蛋白联合Caprini风险评估量表在胃癌术后VTE风险预测可以提高准确预测，有助于指导临床医生采取相应的预防措施，减少术后VTE的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】平足蛋白；Caprini风险评估量表；胃癌；VTE；风险预测胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率越来越高，严重影响患者的生存质量及生存时间。

静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE），是一种全世界范围内的常见疾病。

在我国，很多胃癌患者被发现时已是中晚期，特别是合并VTE则预后更差[1]。

神经外科住院患者肌间静脉血栓认识及护理前言大部分神经外科疾病需要接受手术治疗，手术是影响血栓发生重要因素。

手术后的患者需要得到卧床治疗和护理，双侧肢体活动障碍或偏瘫的患者卧床时间明显增加，意识障碍或躁动的患者也必须卧床并适当加以约束 [1] 。

随着卧床时间延长，增加了血栓的风险。

而下肢深静脉中小腿肌间静脉的血栓发生率最高[2]。

许多学者发现MCVT可进一步发展成下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary em⁃ bolism PE），一旦发生DVT和PE，可严重危及患者的生命安全，因此应引起高度重视。

[3]。

概念小腿肌间静脉丛血栓形成（muscular calf vein thrombo sis，MCVT）是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成，属于深静脉血栓形成中的周围型。

与仅累及胫前静脉、胫后静脉、腓静脉的DVT统称为孤立性小腿深静脉血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis, ICDVT）。

肌间静脉血栓位于小腿远端，局限性分布，常常缺乏特异性表现，因此在临床上容易被忽略[4]。

临床特点小腿肌间静脉丛分布于小腿背侧、腹侧的肌群中，包括比目鱼肌静脉丛和腓肠肌静脉丛。

其特点是管径纤细，分支较多，静脉瓣膜较少，交织成静脉网，周围无深筋膜等坚硬组织，因而血流缓慢，相对于其他深静脉更易形成血栓 [5] 。

临床上对于小腿肌间静脉血栓并未引起足够的重视，然而实际上MCVT在临床中并不少见,在下肢深静脉中，小腿肌间静脉的血栓发生率最高，比目鱼肌中的静脉丛为小腿静脉血栓的最常见发生部位，且右侧高于左侧[2]。

危险因素除上述由于小腿肌间静脉丛本身具有的一些解剖及血流动力学特点是导致小腿肌间静脉丛容易形成血栓的因素之外，由于 MCVT 属于深静脉血栓的一类，亦有着与深静脉血栓形成共有的一些高危因素。

内在环境因素：包括年龄、制动、原发性高凝状态、血型、地域差异、肥胖、手术与创伤；疾病因素：既往患有深静脉血栓病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮；女性特有的因素：妊娠、口服避孕药及雌激素 [6]。

静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会胡大一孙艺红前言静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。

VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。

无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。

但致死性PE可以是疾病的首发表现。

此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。

肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。

目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。

静脉血栓栓塞的预防流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。

PE 是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。

大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。

住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。

静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。

例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。

如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。

对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。

VTE的危险因素，见下表。

表-1 VTE的危险因素内在因素外部因素高龄肥胖手术创伤（大的或下肢创伤）恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）吸烟遗传性或获得性血栓形成倾向中心静脉插管静脉曲张妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪既往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿危险分层预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。