围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)

围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识(全文)摘要:静脉血栓栓塞疾病主要是指深静脉血栓和肺动脉栓塞，是围手术期的重要并发症,严重影响手术的结果。

对于围手术期静脉血栓疾病的诊断和治疗一直存在不少争议，包括D-二聚体、彩超的诊断价值与合理应用；抗凝药物的选择、给药时机与持续时间；滤器植入和溶栓治疗的指征等问题。

更多的循证医学数据不断地修正既往的诊治策略、更新临床医生的诊治观点。

美国胸科医师学会(ACCP )指南在指导围手术期血栓栓塞性疾病的诊治中一直起着举足轻重的作用。

关键词：深静脉血栓；肺动脉栓塞；静脉血栓栓塞；抗凝；溶栓；滤器围手术期的静脉血栓栓塞性疾病主要是指下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis , DVT )和肺动脉栓塞(pulmonary artery embolism , PE ) z DVT 和PE 合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE )。

VTE 发病率高、危险性大。

目前，美国每年VTE的成人发病率至少为0.1 % , 80岁的人群中发病率达0.5% ,每年新发的VTE病人＞200万例;据估计美国每年有2万人死于PE ,其中11 %在发病1 h后内死亡［1 ］。

国内虽然没有关于围手术期VTE 发病率的确切流行病学报道，但是近年来不同学科各自的报道显示其发病率正逐年攀升［2-3 ］。

凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三要素，围手术期因这三要素叠加造成VTE的发病率明显升高, 由于疾病特点和手术方式的不同，骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的病人术后发生VTE的概率较高。

围手术期发生VTE的高峰时段为手术后1周之内。

1圉手术期VTE的诊断1.1 D-二聚体的诊断价值D-二聚体是VTE诊断过程中最重要的实验室指标，其价值主要体现在当其水平未升高时可除外VTE。

D-二聚体是纤溶酶溶解交联纤维蛋白后形成的特异性血浆蛋白。

中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识中华医学会骨科学分会创伤骨科学组来源:中华创伤骨科杂志2012年6月第14卷第6期静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。

对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低发生VTE的风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。

因此，本共识基于《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，以期规范其预防方法，并提高预防水平。

本共识仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。

1 概述VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1]。

包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），即VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。

DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是PE栓子的主要来源。

PE是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一[2],[3]。

创伤患者VTE的流行病学：国外文献[4]报道的髋部骨折术后VTE发生率：总DVT发生率为46%~60%，近端DVT发生率为23%~30%；总PE发生率为3.0%~11.0%，致死性PE发生率为0.3%~7.5%。

Goel等[5]报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%（25/238），陆芸等[6]报告骨科手术后DVT发生率：股骨干骨折术后为30.6%，髋部骨折术后为15.7%，膝关节周围骨折术后为14.5%，胫腓骨骨折术后为10.8%，多发骨折（3个部位以上）术后为50.0%。

2 VTE的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤（特别是重大创伤或下肢损伤）、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉臵管和慢性静脉瓣膜功能不全等[4]。

肺血栓栓塞症诊治与预防肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism，简称PE）是一种危及生命的疾病，通常由于下肢深静脉血栓栓塞引起。

PE的发生率逐年上升，且往往在患者病情临床表现明显时已经发展到较严重的程度。

因此，早期诊治和预防对于减少死亡率和病情恶化十分重要。

一、PE的诊断1. 临床症状与体征患者可能出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血、心悸、脉搏过速等症状。

体检中可能发现心率加快、呼吸急促、下肢肿胀等体征。

2. 实验室检查（1） D-二聚体（D-dimer）检测D-dimer是一种血浆蛋白片段，能反映出血栓的存在。

然而，D-dimer具有较高的敏感性但特异性较低，容易受到其他因素的干扰，因此需要结合其他检查结果进行判断。

（2）血气分析血气分析可以确定患者氧合情况，如有低氧血症可能提示PE的存在。

（3）胸部X线片胸部X线片是常规的检查手段，可以用于排除其他肺部疾病，但对于PE的诊断有一定限制。

3. 影像学检查（1）肺部 CT 血管造影（CTPA）CTPA是目前临床上最常用的检查PE的方法，其准确性和安全性较高。

该检查能够直观地显示肺动脉和其分支的血栓情况，并可评估其严重程度。

（2）超声心动图超声心动图可用于检测右心功能和观察心包积液等病变，以辅助PE的诊断。

二、PE的治疗1. 抗凝治疗抗凝治疗是PE的主要治疗方法，旨在防止血栓进一步扩散和阻止新血栓的形成。

常用的药物包括低分子肝素和华法林。

（1）低分子肝素低分子肝素（LMWH）具有良好的生物利用度和半衰期，方便患者使用。

常见的LMWH有依诺肝素和达肝素，其剂量需要根据患者的体重和肾功能调整。

（2）华法林华法林是一种维生素K拮抗剂，可抑制肝脏合成凝血因子。

患者在开始使用华法林之前需要首先接受LMWH治疗，以避免反复血栓事件的发生。

2. 溶栓治疗在部分严重PE患者中，尤其是伴有心肺功能衰竭或低血压的患者，溶栓治疗可能是一个有效的选择。

常用的溶栓药物有尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂。

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人）一、前言围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。

美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。

包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。

其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。

围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。

围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽（共同执笔人）王庚冯泽国江伟张兰张英泽（共同执笔人）陈绍辉金善良姚尚龙（共同执笔人）除懋郭向阳（负责人）目录一、前言二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防四、附件：GRADE分级标准一、前言围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。

美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。

包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。

其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。

静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会胡大一孙艺红前言静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。

VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。

无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。

但致死性PE可以是疾病的首发表现。

此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。

肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。

目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。

静脉血栓栓塞的预防流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。

PE 是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。

大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。

住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。

静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。

例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。

如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。

对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。

VTE的危险因素，见下表。

表-1 VTE的危险因素内在因素外部因素高龄肥胖手术创伤（大的或下肢创伤）恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）吸烟遗传性或获得性血栓形成倾向中心静脉插管静脉曲张妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪既往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿危险分层预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。

围术期深静脉血栓形成的诊断治疗和预防Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗和预防北京大学第一医院麻醉科袁训芝吴新民深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)[1]。

国外有关深有关静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。

深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。

我国围术期深静脉血栓的发病率并未见详细报道2003年2月－2003年4月，我院麻醉科入选233例大手术病人，于术后3－10天行超声检查了解有无形成深静脉血栓，结果总的血栓检出率为%，与国外报道的数字相近；其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为%。

按照手术科室化分，普通外科发病率%，胸外科%，神经外科%，泌尿外科%，骨科35%。

39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉血栓形成的发生率为%（17/39）。

一、围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素发生的原因有血管损伤、凝血因子异常和局部血液淤积。

体内存在的自然凝血、纤溶因子及抑制剂在维持血液正常流动和止血方面是一个复杂的平衡过系统，在这个平衡系统中，某些先天性或获得性的变化可使血栓易于形成，（一）、手术导致DVT的原因血管损伤：手术操作和体位；关节置换手术骨水泥的热效应；大腿止血带；高凝状态：麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源凝血系统或凝血抑制因子缺陷导致的遗传性高凝状态使凝血加强。

静脉血流减慢：术前活动减少；麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床；都使静脉血流明显减慢大手术，尤其开胸，开腹、骨盆、下肢、神经外科及泌尿外科手术；创伤，尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤无论手术与否；妊娠、分娩等同时存在导致DVT三种因素而且相互作用加速DVT，是DVT的高危病人。