围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识
（2014）
中华医学会麻醉学分会
王秀丽（共同执笔人）王庚冯泽国江伟张
兰张英泽（共同执笔人）陈绍辉金善良姚尚龙（共同执笔人）除懋郭向阳（负责人）
目录
一、前言
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断
三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防
四、附件：GRADE分级标准
一、前言
围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，
PE）。美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断
（一）定义
静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。
（二）诊断
可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。
1、临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。
PE的临床表现取决于栓子的大不小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE 引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg或较基础值下降幅度＞40mmHg，持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。
有下列情况可考虑PE：下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；原因不明的血压降低；不能解释的休克；晕厥发作；低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀；心衰时洋地黄治疗效果不佳；原因不明的肺动脉高压，右室肥大；X线片楔形影；放射性核素检查显示肺灌注缺损。
2、常用检测方法B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%
D-二聚体（D-Dimer）检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-imer小于0.5mg/L基本可排除DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。
其他检查还包括放射性核素静脉造影（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。
3、对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells形成可能性的评价，初步评估采用Wells评分表（表28-1）
根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能；wells 评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑患者有DVT的形成，诊断流程为：
（1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分；
（2）wells评分＜2分的患者，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；
（3）wells评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查；
根据上述评分及检查结果，向患者及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。
三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素，可分为原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，如蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反复发作的VTE为主要表现。继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围手术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。
围手术期VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。
对发生VTE的危险因素进行准确评估，建议如下：
（一）术前
1、危险因素评估术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式（表28-2）。急诊手术也应采取合适的预防措施最大程度地降低VTE发生。
2、相应措施在保证患者围手术期基本生命体征稳定的情误解下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理（表28-3）。
