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新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表

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劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

新疆劳动能力鉴定流程及标准

新疆劳动能力鉴定流程及标准

新疆劳动能力鉴定流程及标准下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!新疆劳动能力鉴定流程及标准，主要依据《新疆维吾尔自治区劳动能力鉴定现场职工伤病事故处理规定》等相关法规进行。

劳动能力鉴定申请表(因病)

劳动能力鉴定申请表(因病)

劳动能力鉴定申请表（因病）
1.本人要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）；
2.市级医院的疾病诊断证明书（精神病患者须提供宁波市康宁医院的门诊医学鉴定书）；
3.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（门诊病历、出院记录、影像学报告单、化验单等）；
4.职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表。

劳动能力鉴定（结论）表（因病）。

劳动能力鉴定申请及病退申请表

劳动能力鉴定申请及病退申请表

劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
××市劳动能力鉴定委员会制
填表说明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。

2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。

4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书
注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。

[示范文本]劳动能力鉴定申请表

[示范文本]劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。

劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定(申请)表(2022年参考新格式)

劳动能力鉴定(申请)表(2022年参考新格式)
劳动能力鉴定（申请）表（2022年参考新格式）
□ 1.因工伤残或职业病； □2.因病、非因工；
□3.供养亲属；
□ 4.停工留薪期确认；
申请鉴定类别 □5.辅助器具配置（申请配置项目
）；
□6.旧伤复发确认； □7.复查鉴定；
□8.委托鉴定（ □ 因工； □非因工）
姓名
联系电话
被
鉴
工伤认定书编号
定
人
信
息
伤病情况
性别 联系地址
身份证号 受伤部位
照片
用 单位名称 人 单 位 信 单位联系 息电 话
单位联系地址
单位联系人
申请主体：□1.职工本人或其亲属； □ 2.用人单位； □ 3.社保经办机构
申 申请人签Байду номын сангаас或盖章： 请 确 认
日
年月
劳动能力鉴定（结论）表
伤情 介 绍：
鉴定依据： 符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》（国家标准GB/T16180-2014）
鉴定专家意见及签名：
专家：
年 月日
天。 条款。 。
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：
配置辅助器具确认 审核人签名：
级伤残； 护理依赖；
。
年 月日
条款。
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残
级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合
a)进食；□ d)穿衣、洗漱；□
b)翻身；□ e)自主行动□。
3.配置辅助器具确认 经鉴定适合配置
护理依赖； c)大、小便；□
。
根据《工伤职工停工留薪期管理暂行办法》等规定，确定停工留薪期共计
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》

[空表文本]劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。

劳动能力鉴定（结论）表
（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定确认申请表填写范本


该同志符合
丧失劳动能力条件。
□确认意见：
鉴定专家 1 签字： 鉴定专家 2 签字： 鉴定专家组长意见：
签字：
市
委 员 会 结 论
劳 动 能 力 鉴 定
年月日
□ 经审定，该职工因工致残程度为 级；护理等级为
护理依赖.
□ 经审定，该同志符合
丧失劳动能力条件。
□ 经审定，确认 ： □ 其他：
审核人（签名） ：
年月日
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
被鉴定人 姓名
张三
联系方式
ABCD
一寸近期
身份证
ABCD
免冠彩色
联系地址
ABCD 邮编□□□□□□
照片
名用称Fra bibliotek人单
位
地
址
XXXXXX XXXXXX
联系人 联系电话
XXX XXXXXX
邮编□□□□□□
工伤认定书文号
XXXXXX
工伤认定书认定受伤 部位范围
XXXXXX
申请鉴定、确认的事项（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定。
□2、复查鉴定。
□3、延长停工留薪期确认。 □4、旧伤复发确认。
□5、辅助器具配置确认。 □6、遗属丧失劳动能力程度鉴定。
□7、因病或非因工劳动能力鉴定。
□8、委托鉴定。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□用人单位； □工伤职工或近亲属；□ 社保经办机构； □委托人。
申请人签名或盖章：
申报单位印章：
年月日
年月
日
伤情检查情况：
专家意见：
□根据《职工工伤与职业病致残等级》标准 级 条：
该职工伤残评定 级。
□护理等级为

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工 伤 职 工 信 息 栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系来自址：邮编：□□□□□□
申请人签名（盖章）：
年 月 日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年 月 日
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申 报 事 项 信 息 栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度

劳动能力鉴定申请表

年月日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年月日
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（盖章）：
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）：
医院：
时间：
资料（份数）：
本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。
本人签名（手印）
年 月 日
注：此件一式二份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档。
以下由委托单位填写
新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表
自治区(巴州)病鉴字 年第号
单位
单位性质：(以下选择项“√”)
行政、事业、企业、自谋职业
像片及委托
单位骑缝章
姓名
性别
工龄工种Βιβλιοθήκη 身份证号参保单位社保编号
个人社保编号
家庭住址及电话
以下由申请人填写
所患主要疾病和目前身体状况：
诊疗医院及住院时间、病案号：
住院：
时间：
病案号：
2、申请人居住地社区意见栏由自由择业人员居住社区签章。
该申请人经审核户口本，系本社区居民，特此证明。
公 章
年 月 日
行政部门委托章：
年 月 日
以下由劳动能力鉴定机构填写
鉴定评审会日期：
鉴定诊断：
鉴定专家组章
年 月 日
鉴定结论及依据：
劳动能力鉴定委员会章
年 月 日
鉴定机构负责人签名：
年 月 日
鉴定机构经办人签名：
年 月 日
注：1、上级主管部门意见栏由职工单位签章。
我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。
委托单位负责人签名： 委托单位公章：年 月 日
单位主管部门意见：（见注1：）
同意该职工申请因病提前退休（职）劳动能力鉴定。
公 章年 月 日
申请人居住地社区意见：（见注2：）