张家界市城镇居民基本医疗保险家庭参保登记表

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

2018年度城乡居民医保参保缴基本信息登记表
本页小计：参加城乡居民医保的户数：户；参加城乡居民医保人数：人；
其中农村五保户（或城市三无人员）户人；最低生活保障对象户人；
建档立卡非低保户人；社会保障兜底脱贫对象户人；实收金额元。

收款人（签字：审核人（签字）：填表人（签字）：日期：年月日联系电话：
填表说明：
1、标注“★”为必填项目，且确保真实、准确。

2、“户属性”分为：①一般居民；②农村五保户(或城市三无人员)；③城乡低保对象；④建档立卡非低保户；⑤社会保障兜底脱贫对象；⑥其他。

3、户籍号、户主关系、姓名、性别、身份证号以户口簿登记信息为准。

4、“个人交费”中的“实交额”是参保居民个人实际交费的数额。

“个人交费”中的“资助额”是指应由居民个人交旨，依据政策由有关部门来资助代交的数额。

5、“资助部门”分为：①乡镇政府；②区民政；③区财政；④其他。

基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 登 记 表
用人单位全称：龙岩市劳务派遣有限公司 用人单位代码： 身份证号码
姓 名 户
口性
质 □城镇 □农村
相片 （一寸）
姓名（拼音） 参加工作时间 年 月 日 民 族 批准退休时间 年 月 日 性 别 □男 □女 连
续工龄 年零 个月 出生日期 年 月 日 参
保
时
间
年 月 日
人员分类
□在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他 □外来工、农民工
通
讯
地
址
邮政编码 联系电话
异地工作
□省内 □省外
工作地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 退休异地安置
□省内安置 □省外安置
安置地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话：
个人月工资、养老金（退休金）金额（元）
女职工 婚育情况 □已 婚 □未 婚 □已生育 □未生育
申请参保医 疗保障类型 □城镇职工基本医疗保险 □机关事业单位工伤、生育、保险 □公务员补偿 □其他 已参加的社 会保险项目 □养老保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险
参 保 人
签字（盖章） 年 月 日
用人单位
签字（盖章） 年月日 医疗保险经办机构
签字（盖章）
年月日。

城镇居民基本医疗保险登记表城镇居民基本医疗保险登记表登记表编号： _________登记日期： _________个人信息：姓名： __________性别： __________出生日期： _________联系号码： __________联系方式： __________户口所在地： __________现居住地址： __________邮政编码： __________家庭信息：家庭人口： _________与申请人关系： __________家庭成员姓名： __________家庭成员联系号码： __________就业状况：就业单位名称： __________单位地址： __________所属行业： __________工作岗位： __________单位类型： __________缴费情况：缴费人员类别： __________参保地区： __________缴费标准： __________缴费起止时间： __________缴费方式： __________医疗服务事项：门诊限额： __________住院限额： __________特殊疾病报销范围： __________医保待遇费用比例： __________先自付金额： __________门诊大病报销比例： __________门诊大病报销起付线： __________申报材料：1. 申请人联系复印件2. 家庭成员联系复印件3. 就业单位证明材料4. 缴费记录材料5. 医疗费用相关单据附件：1. 城镇居民基本医疗保险制度规定（附件1）2. 城镇居民基本医疗保险费用标准（附件2）3. 医疗保险法（附件3）法律名词及注释：1. 缴费起止时间：缴费开始和结束的日期范围。

2. 缴费标准：根据个人工资或收入确定的医疗保险费用计算方式。

3. 门诊限额：在一定时间段内，个人在门诊医疗服务中可获得的最高保险报销金额。

4. 住院限额：在一定时间段内，个人在住院医疗服务中可获得的最高保险报销金额。

张家界市人民政府关于印发《张家界市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------张家界市人民政府关于印发《张家界市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知张政发〔2016〕16号各区县人民政府，市政府各局委：现将《张家界市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

张家界市人民政府2016年12月29日张家界市城乡居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保，适用本细则。

第二章组织机构与职责第四条各级人力资源社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门，按照分级管理的原则行使城乡居民医保管理职能。

市、区县人力资源社会保障部门承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能，具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、定点医疗机构服务行为规范和监管等工作。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。