严重颅脑损伤患者的呼吸管理(2020完整版)

重型颅脑损伤患者呼吸道的护理1 一般资料2001年10月～2006年10月收治的重型颅脑损伤572例，其中GCS 3～5分170例、6～8分402例，男378例，女194例，年龄4～82岁。

致伤原因：交通事故伤412例，坠落伤97例，打击伤63例；气管切开310例，气管插管110例，使用口咽通气管10例。

使用呼吸机217例。

肺部感染87例。

2 护理2.1 呼吸道护理：制定呼吸道管理记录单详细记录患者的呼吸道管理具体细节，护士可根据不同患者的情况，实施不同的呼吸道管理，减轻患者呼吸道感染机会。

要求值班护士详细记录严格交接班制度，2小时填写1次，记录内容将痰液黏稠度分为Ⅰ度：痰液稀薄，容易咳出；Ⅱ度：痰外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰外观明显黏稠，呈黄色，吸痰时痰液附着在气管壁上不易咳出。

将痰液护理措施是否给予叩背、雾化吸入、体位引流、滴注盐水、点药等项目综合制定在呼吸道管理记录单上。

2.2 保持呼吸道畅：（1）开放气道，对昏迷、舌后坠、呕吐而致呼吸不畅者，要将头偏向一侧，及时清除呼吸道内分泌物，然后抬起下颌角，放入口咽通气导管，使呼吸道通畅，同时给予吸氧。

（2）吸痰是保持呼吸道通畅最重要手段之一。

根据气管导管的管径选择合适的吸痰管，吸痰管径不超过气管导管的1/2，质地应柔软，前端及侧壁均有孔。

吸痰时负压不易超过0.0 8mPa，每次吸痰不超过15秒，两次之间要间隔3～5分钟，每吸1次痰要更换1根吸痰管，每次吸痰前后给予较高流量氧气吸入。

吸痰时动作要轻柔迅速，由下往上均匀捻转，避免固定在一处或上下提插而将气道黏膜损伤。

注意无菌操作，护理人员应坚持洗手制度，在处理不同患者前后必须洗手。

（3）重型颅脑损伤患者，昏迷程度深，昏迷时间长，要尽早行气管切开术，以便及时彻底吸痰。

气管切开患者的护理：如气管切开12小时分泌物较多，应及时吸除，同时严密观察切开处有无渗血、出血的情况，如有少量渗血可继续观察，无需处理；如出血量较大，应及时报告医师并查找原因，检查两侧大血管及甲状腺有无损伤，以便及时做出相应的处理。

急性颅脑损伤是常见急诊创伤疾病。

颅脑损伤发生率占全身损伤的10％～15％，其伤残率、死亡率高。

临床治疗中经常需要通过院内转运对患者进行检查、手术或住院治疗。

据报道，院内转运将增加并发症，转运患者的死亡率比平常高9.6％[1]，重型颅脑损重型颅脑损伤患者60例院内转运的呼吸道管理体会陈霞娟1，金向英2（1.浙江省人民医院，浙江杭州310003；2.浙江省中西医结合医院，浙江杭州310003）【摘要】目的总结60例急性重型颅脑损伤患者在院内转运中的呼吸道管理。

方法对患者病情加以全面评估，运转途中保持呼吸道通畅。

结果在转运途中无因气道阻塞而死亡患者，均顺利转运检查或送入病房、重症监护病房（ICU ）。

结论防止气管滑脱，保持呼吸道通畅是安全运转的关键。

【关键词】病人转送；呼吸道疾病/护理；呼吸道疾病/并发症；颅脑损伤/并发症文章编号：1009-5519（2012）16-2511-02中图法分类号：R651.15文献标识码：B现代医药卫生2012年8月30日第28卷第16期J Mod Med Health，August30，2012，Vol.28，No.16伤所致昏迷患者最易出现误吸，导致呼吸道梗阻，危及生命，所以重型颅脑损伤患者在院内转运中加强呼吸道管理至关重要。

作者总结2011年3月至2012年3月间60例急性重型颅脑损伤患者在转运中的呼吸道管理体会，现报道如下。

1临床资料本组患者60例，男46例，女14例；年龄19～72岁。

急性硬膜外血肿5例，急性硬膜下血肿15例，脑干及基底节区出血21例，脑挫伤19例（伴颅底骨折11例）。

格拉斯哥昏迷测量表（GCS）计分为6～8分28例，3～5分32例。

经过积极的呼吸道管理，患者在转运途中无因气道阻塞而死亡，顺利转运检查或送入病房、重症监护病房（ICU）。

2呼吸道管理措施2.1急诊转运前全面评估病情，保持呼吸道通畅，充分准备，确认生命体征平稳对患者必须进行全面的病情评估，无论是转运前或是转运中的风险评估都很重要[2]：评估患者的意识、瞳孔、对光反应、呼吸、血压、心率、脉搏、血氧饱和度，呼吸道是否通畅等。

颅脑损伤病人的气道护理颅脑损伤是指脑组织受外力或其他因素影响而引起的脑功能障碍，常见于交通事故、工伤、跌落等意外事故。

颅脑损伤往往引起病人的生命体征发生重大变化，对病人的呼吸、循环、神经等方面的影响均非常大。

因此，颅脑损伤病人的气道护理显得尤为重要。

颅脑损伤病人由于脑部受损，呼吸控制中枢受到了严重影响，病情严重的患者往往存在一些呼吸方面的问题，比如呼吸暂停、阻塞等。

这时，及时对患者进行气道管理，保证氧合和通气，对于病人的康复至关重要。

在进行气道管理前，我们需要观察病人的呼吸情况，了解病人的意识状态和呼吸频率，这有利于我们制定相应的气道护理计划。

一般情况下，气道管理可以采用口、鼻、喉镜或插管等方式。

下面我们分别具体介绍：口、鼻导管气道管理口、鼻导管是气道管理中较为简单的方法，它们适用于病情不严重的患者。

将口、鼻导管插入病人的口腔或鼻孔，这样可以使气道畅通，保证病人的通气和氧合。

我们可以根据病情和患者的舒适程度选择不同规格的导管，确保正确安装。

在使用过程中，需要定期清理导管，保持导管通畅，防止引起呛咳或窒息。

气管插管气道管理气管插管是气道管理中常用的方法，主要适用于病情较为严重的患者。

在进行插管操作前，需要进行术前准备，首先要开展充分的沟通和情绪疏导，避免病人因为恐惧或焦虑引起一些不必要的失误或困难。

在局部麻醉的情况下，将插管器插入病人口中，然后通过气管镜辅助导管进入气管，插管成功后，确认导管位置和长度，控制呼吸机和自主呼吸之间的平衡，以确保病人的呼吸通畅。

气管切开气道管理气管切开也是一种有效的气道管理方式，适用于病情特别严重且需要长期无源性治疗的患者。

在进行气管切开前，需要进行全面的术前评估和明确治疗目的。

手术过程中，需要选择切口位置和大小、控制出血、确定切开深度等，以确保手术安全和成功。

总的来说，颅脑损伤病人的气道护理十分关键，不仅要及时发现气道问题，而且还需要准确、快速地处理问题，以确保患者的安全和康复。

颅脑损伤护理措施颅脑损伤是一种常见的严重伤害，对患者的生活和健康造成了巨大的影响。

为了能够更好地护理颅脑损伤患者，我们需要采取一系列的措施来提供有效的护理。

在颅脑损伤患者的护理中，我们需要注意保持呼吸道通畅。

颅脑损伤可能导致呼吸困难，甚至呼吸停止。

因此，在护理过程中，我们需要确保患者的呼吸道通畅，可以采取的措施包括保持患者头部的正中位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，确保患者能够正常呼吸。

我们需要进行神经功能监测。

颅脑损伤患者的神经功能往往受到严重损害，因此需要进行神经功能监测，及时发现和处理患者的神经功能异常。

常用的神经功能监测方法有瞳孔反射、意识水平评估、肌力评估等。

通过监测患者的神经功能变化，可以及时调整护理措施，提供有效的治疗。

颅脑损伤患者的头部抬高是十分重要的。

抬高头部可以减轻颅内压，改善脑血流灌注。

护理中，我们可以使用枕头或护颈枕等辅助工具，将患者的头部抬高。

同时，还需要定期翻身，避免压迫造成的血液循环不畅，加重脑损伤。

在护理过程中，我们还需要保持患者的体温稳定。

颅脑损伤会对患者的体温调节能力造成影响，容易出现体温升高或降低的情况。

因此，我们需要定期测量患者的体温，并采取相应的措施进行调节。

例如，对于体温升高的患者，可以采用物理降温和药物降温的方法；对于体温降低的患者，可以加强保暖措施，避免寒冷引起的进一步损伤。

除了以上护理措施，我们还需要关注颅脑损伤患者的心理护理。

颅脑损伤对患者的心理产生了巨大的冲击，可能导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题。

因此，在护理中，我们需要给予患者足够的心理支持，帮助他们积极面对困难，调整心态，增强康复信心。

可以通过与患者交流和倾听，提供适当的心理援助，帮助患者尽快恢复。

颅脑损伤护理措施的实施对于患者的康复至关重要。

通过保持呼吸道通畅、神经功能监测、头部抬高、体温调节和心理护理等措施，可以提供有效的护理，促进患者尽快康复。

在实施护理措施时，我们还需要密切观察患者的病情变化，及时调整护理方案，确保患者能够获得最佳的护理效果。

严重颅脑损伤患者的呼吸管理1背景严重颅脑损伤，例如创伤性颅脑损伤（TBI），颅内出血，或者中风，都是入住重症监护室（ICU）和开始机械通气的常见原因[1]。

机械通气常用于保护气道、防止误吸、防止低氧血症及高碳酸血症的发生，而低氧血症和高碳酸血症是继发性颅脑损害的两个主要的全身性因素。

近期的指南推荐[2]，应该避免长时间进行PCO2≤25mmHg的预防性过度通气，但关于呼吸机设置，包括潮气量或者呼气末正压（PEEP）的设置，没有详细叙述。

观察性研究表明，和非神经系统疾病患者相比[3]，颅脑损伤患者的潮气量较高、PEEP较低，其机械通气时间更长、医院相关性肺炎[4，5]的发生率以及气管切开比例和病死率都更高。

由于此类患者的机械通气撤离和拔管决策仍是两个主要的挑战性问题[6]，所以其气道管理更为复杂。

确实，10年前就已经形成了关于ICU患者撤离机械通气的指南[7]，但由于缺少确凿的文献证据，目前神经重症监护室（NICU）仍没有明确的推荐可用。

最近人们对颅脑损伤患者呼吸管理的兴趣不断增加。

特别是，已经评估了在颅脑损伤早期保护性机械通气的应用[8，9]，并收集了关于与成功拔管相匹配的条件的新数据[10-12]。

在本期文章中，我们将重点关注NICU关于气道管理的最新数据，包括从机械通气开始的早期阶段到机械通气的撤离和拔管。

2机械通气的历史实践A. 潮气量脑损伤发生后，意识障碍和减弱的脑干反射可引起低通气及误吸。

机械通气的首要目标是通过气管插管进行气道保护。

目前的指南推荐，当格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8时，应进行全身情况评价以进行气管插管[2]。

在颅脑损伤早期，低氧血症和高碳酸血症/低碳酸血症会引起继发性颅脑损害，从而对预后产生影响[13]。

低氧血症的治疗包括提高吸入氧浓度（FiO2）以达到PaO2＞60mmHg的目标[2]，如果多个监测手段（低组织氧分压[PtiO2]和颈静脉氧饱和度[SvjO2]）都明确了脑缺血的存在[14]，可对吸入氧浓度进行调整。

颅脑损伤患者人工气道的建立及护理摘要】颅脑损伤患者因呼吸中枢抑制、咳嗽反射消失或减弱、合并颅底骨折致出血、脑脊液漏等原因，一般都需要建立人工气道。

人工气道建立是颅脑损伤患者的抢救措施之一，对处于昏迷状态的颅脑损伤患者建立人工气道可便于他们的呼吸管理。

人工气道的建立在保持气道通畅、消除呼吸道分泌物、保证充分供氧、纠正二氧化碳蓄积等方面发挥着重要作用。

同时在人工气道建立后进行及时有效的护理，保持呼吸道通畅是保证成功抢救颅脑损伤患者的关键。

因此，对于颅脑损伤患者，应有效建立人工气道并做好人工气道建立后的护理。

【关键词】颅脑外伤；人工气道；建立；护理【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）20-0268-02人工气道的建立及术后的护理是为危重患者抢救生命的关键一环，及时有效地建立人工气道，对提高患者的抢救成功率、改善患者的缺氧症状有着重要意义[1]。

同时对防治肺部感染也起着决定性的作用，在临床工作中，每一个医护人员均必须熟练掌握人工气道建立的指征及人工气道建立后的正确护理。

现就人工气道的建立及术后护理谈谈自己的体会。

1.人工气道的建立1.1 急性颅脑损伤的患者，部分有颜面部的损伤、口鼻腔出血，加上患者处于昏迷状态，无法正常咳嗽吞咽，容易误吸导致窒息。

临床表现为：口鼻腔流血、渗血，甚至喷血，鼻腔因血块被填塞，出现张口呼吸、舌后坠症状，患者病情危急，血氧下降，家属紧张，此时应立即通知麻醉科，第一时间行气管插管。

1.2 一些颅脑损伤及肥胖的脑出血患者，中度以上昏迷者表现为舌后坠、吸气困难，这类患者也要及时建立人工气道，如需急诊手术者则先行气管插管，不需手术者则及时行气管切开术。

1.3 颅脑损伤及脑出血术后患者，如短时间（3天内）不能苏醒，存在较长时间昏迷者，也需行气管切开术。

而对于全麻插管术后，回到病房短时间内表现为呼吸急促、血氧不稳定，特别是吸气困难者，应考虑气管插管内有痰痂、血块堵塞，同时进行吸痰又不能改善血氧及呼吸症状者，能拔除气管插管者则及时拔除，不能拔除者则急诊行气管切开手术[2]。

(4)管理好重症患者气道：严密监测血气分 析，避免低氧血症，维持PCO2在30 ～ 35 mm Hg 为佳，避免过度通气后的脑血管 痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展 及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO2 ＞ 80 mm Hg，SPO2 ＞ 95%
(5) 控制体温：控制正常水平或轻度低体温 以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗
（一）重度颅脑损伤病人呼吸支持
呼吸机支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血 症
氧分压大于80mmHg，二氧化碳分压小于 35mmHg
放置气管插管时间不易过长，气囊压监测； 应尽早行气管切开，保持呼吸道通畅
重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的 情况下，不采用过度换气疗法
颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静 剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可 能有效
长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可
围手术期或脑损伤后早期的液体入量:
研究证实，足量补液和限制液体入量的两 组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内 压增高的比例差异无统计学意义(C-2)，但 是过量补液可能导致患者肺水肿(C-3)。
神经外科重症管理专家共识（2013版）
补液原则：个体化的充分补液而非限制补 液
生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大， 如波动较大时多提示病情危重，急需处理
Cushing反应：（呼吸深慢、脉压增大、心率减 慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内 血肿形成。
如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。 呼吸节律的紊乱：常提示脑疝
瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆
辅助检查
再次颅脑CT扫描（院外转入）
初步诊断
ICU

【 王玉霞， ２ 】 苏秀菊， 许小兵． 管理方式颅脑操作患者的呼吸管理［ 中国 Ｊ ］ 误诊学杂志， ０， ５ ２６— ８９ ２ ５５ ） ８８ ２６． ０ ０ ：
量要 求更 为精确 ， 给药时间及静 脉用药速 度要求更为严格。 而在 全 封闭护理单元 的ＮＩ Ｕ， Ｃ 护士 的工作往往缺乏来 自上级、同事及 患者 家属 的有效干预和监督， 要做到安全、 合理地用药 ， 充分发挥
在观察过程 中， 护士必须认真 、 细致 ， 时发现病情变化 ， 及 为抢救 给病人 造成 不必 要的损失 。皿
粘膜 损伤 。 缺氧 严重 的病人 ， 痰前应 给 予大流 量 氧气吸人 争取 时 间， 护理过程 中， 对 吸 在 必须耐 心、 热情， 不能怕 脏怕累， 以免 出， 以防止脱落 阻塞呼 吸道 。 下颌松 弛有舌后坠者应立 即放 置 口
塞 呼吸 道 ， 引起 病人 窒息 而危 及 生命。 以 ， 所 病人 人 院后 ， 首先
般药 物难以控制， 靠冬 眠加物理 降温， 常 由于高 热脑组织代谢
应清 除 口腔及 鼻咽部 异物、 呕吐物 、 血凝块 、 分泌 物使呼 吸道 通 增 高， 缺氧加 重， 并引起脑细胞肿胀， 形成恶性 循环 ， 对高热病 故 畅。 对颅前 凹骨折病人 ， 易从 鼻腔 内吸痰 ， 但 不 不可机械 地按 时
间规定 ， 染严重病人往往不到 １分 钟痰液便会堵塞 呼吸道 ， 感 ５ 引
人应及时采取措 施及早降温。
综 上 所 述 ， 度 颅 脑 损 伤 病 人 呼 吸 的 观察 及 护 理 十 分重 要 ， 重
起 窒息及吸 人性 肺炎 。 吸痰 的动作要迅 速、 柔， 轻 以免引起气管
（～６ 分） 一次吸痰 的时间不得超 过 １ －２ 秒， ４ 升／ 。 ５ ０ 有义齿 者应 取

严重颅脑损伤患者的呼吸管理（2020完整版）背景严重脑损伤（例如：外伤性脑损伤（TBI）、颅内出血或脑卒中）是入住ICU和启用机械通气的常见原因。

机械通气常被用来保护气道以免受吸入的风险，同时也可以防止低氧血症和高碳酸血症，这是继发于脑损伤之后的两大主要系统因素。

最近的指南建议应该避免时间过长地预防性过度通气（即：二氧化碳分压≤25 mmHg），但是，包括潮气量和呼气末正压（PEEP）等参数在内的呼吸机设置，仍然不明确。

观测数据表明，脑损伤患者与非神经系统疾病患者相比，接受的潮气量更大、PEEP水平更低，而脑损伤患者的机械通气时间更长，医院获得性肺炎发生率、气管切开术的需求和死亡率也比非神经系统疾病患者更高。

由于给脑损伤患者脱离机械通气和决定拔管仍然是两个具有挑战性的问题，对此类病人的呼吸管理更加复杂。

事实上，10年前就有对于ICU患者机械通气脱机指南问世，但由于缺乏强有力的文献证据，对于神经重症监护病房目前还没有明确的建议。

近来，大家对脑损伤患者呼吸管理的关注有所提高。

特别是，在脑损伤早期使用保护性通气已经被评估过，并且已经收集了与成功拔管的标准相关的新数据。

本文中，我们将重点分析在神经重症监护领域获得的，从开始机械通气的早期阶段到脱机、拔管阶段有关呼吸管理的最新数据。

机械通气的历史实践潮气量脑损伤后，意识和脑干反射受损可引起通气不足和误吸。

机械通气的首要目的是通过气管插管保护气道。

目前的指南建议，当格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分时，应计划进行气管插管。

脑损伤后的头几天，低氧血症和高/低碳酸血症可导致继发性脑损伤，这将影响预后。

低氧血症的治疗包括增加吸入氧浓度（FiO2），以使动脉血氧分压＞60mmHg为目标，如果诊断为脑出血，可以通过多模态监测（低组织氧张力[ ptiO2 ]和低颈静脉血氧饱和度[ SvjO2 ]）来调整PaO2目标。

二氧化碳分压是脑血流量（CBF）的重要决定因素，它可影响颅内压（ICP）。

急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。

颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤的因素和损伤的性质。

前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同,所致损伤的程度和性质也各异。

由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。

颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。

由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。

当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和/或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。

不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。

而后，或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。

急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1.头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2.生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

理学 的热 爱 ；利 用６ ０ 年 代西德 发明 的 “ 反应停 ”事 件造成 全世界 １ 万
约有５ ％～１ ０ ％左右 的药理学相关 知识试题 。如 何提高高职 护理 专业 的
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的基础是备受 学校 、老师关注 的问题 。适用的专业 教材 、 良 好 的教学 方法和 高素质 的专业老 师是高质量药理教 学的前提和保 障。 参 考文 献
一
次 ，口腔及 鼻腔 吸痰 管 不可 以通 用 。吸痰 前后 给患 者高 流量 氧 气
２ ａ ｒ ｉ ｎ ，以防止 吸痰时造 成的低氧血 症。先 吸气 管内分泌物 ，然后 口腔 鼻腔 内分泌物 。 ２ ． ２ ． ２ 翻身 拍背后 吸痰 ，每２ 小时１ 次。长 期卧床 患者 ，痰 液淤积 咳不
２呼 吸道 管理
２ ． １充分 湿化气道 。我们 采用气管 内滴药 、超 声雾化 吸人及 氧疗过程 湿化措 施 ，充分湿化气道 ，从而达到预防作用 。 ２ ． １ ． １使 用超 声 波雾 化器 做 气道 雾化 吸入 ，起到 预 防感 染 、稀 释痰 液、湿化 气道 的作 用 。用 ０ ． ９ ％生理 盐水 Ｉ Ｏ Ｏ ｍＬ ｝ ￣ Ｕ 庆大 霉素 ８ 万Ｕ， ｏ 【 一 糜 蛋 白酶４ ０ ０ ０ Ｕ￣ Ｕ 地塞 米松５ ｍｇ ，配成雾化 液进行 雾化 ，每次 雾化 时 间３ ０ ｍｉ ｎ ，每６ 小 时一 次。
课堂教学更接近 临床实际 ，教学效果更加生动形象 。 ２ ． ５重视第一次课 的绪论 ：学科介绍 精心 准备第一 次绪论的 内容 ，让 同学 们了解本学 科 的重 要性及 实 际应用价值 ，增强 同学 们学 习药理学 的兴趣和决 心 ：比如 利用弗莱 明 发 现 了青 霉素使 人类 的平均 寿命 延 长了８ 年 的事实 来增加 同学 们对药

重型颅脑损伤患者的护理1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。

急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。

对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。

定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。

每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。

对痰液黏稠者，应给予持续湿化。

严格无菌操作。

酌情每2h一次翻身、拍背。

同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。

决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液。

1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。

静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。

紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。

(1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。

甘露醇要在15～20min内静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。

在注射后的10～20min即有降压作用，一般持续4～6h。

与呋塞米合用，可提高脱水作用。

(2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但有营养和改善脑细胞代谢的作用。

(3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。

脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电解质平衡紊乱。

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机械通气的基本原则
呼吸功能不全，建立人工气道后仍不能保证正常氧供， 患者存在缺氧风险或已经出现缺氧表现时，应开始机 械通气。机械通气的一般指征包括：积极氧疗后仍不 能改善缺氧，患者呼吸频率过快(>35次/min)或过慢 (<6～8次/min)，呼吸节律异常，通气不足和(或)氧合 障碍[PaO2<50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]，动 脉血PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。对于没有 呼吸系统基础疾病的患者，通气模式推荐采用以SIMV 为主的辅助通气模式。对于存在呼吸系统基础疾病， 基础肺功能较差的患者，需要个体化的通气模式。
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3、在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估：
在进行气管插管前，应该确定患者是否存在困难插管的 高危因素，如小下颌、开口受限、颏舌间距过小等。具 体评估方法可参阅LEMON法。在准备进行气管切开时， 同样应进行必要的评估，如确认颈部是否有手术史，是 否存在颈部肿瘤或甲状腺肿大等。如果存在上述困难因 素应该做好相应预案，避免反复操作刺激导致颅压升高、 缺氧等造成中枢的进一步损伤。在建立人工气道前，应 对患者神经功能状态进行评估和记录，包括意识水平、 肌张力、生理病理反射以及是否存在颅底骨折、癫痫发 作和颈椎的不稳定性等。
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从气道管理角度，镇静和镇痛的目标应该能够充分耐 受人工气道的不适和气道内吸引导致的刺激。评价方 法可参考相应的镇静和镇痛评分。留置人工气道的患 者应每日评估是否需要四肢约束，在增加患者舒适度 的情况下避免意外脱管。由于人工气道的带来的不适 以及原发疾病对意识状态的影响，使患者不能完全配 合治疗。临床上常常出现自主或不自主的拔管行为， 造成患者风险。应每日评估患者的意识状态和配合程 度。通过这些评估，对具有潜在拔管风险的患者进行 有效适当的束缚和必要的药物治疗可以有效避免意外 拔管。同时也可以对能够充分配合的患者解除约束。

颅脑损伤昏迷病人呼吸的观察及护理
1.1观察呼吸频率、节律、深浅度，注意有无呼吸困难，如有呼吸不规则或呼吸停止者，应立即应用呼吸兴奋剂、人工呼吸，必要时行气管插管、人工气囊或呼吸机辅助呼吸。
1.2观察痰液的量、性质、气味颜色等情况，必要时留标本送验。
2保持呼吸道通畅
2.1卧位：平卧头偏一侧或侧卧，以利分泌物排出，防止呕吐物等吸入气道引起窒息。
3.3对使用呼吸机的护理：
3.3.1使用前将呼吸机的主机、零件和管道接好，接通电源，打开氧气阀门，检查有无漏气、启动、运转、雾化情况，调节使用参数。
3.3.2连接呼吸机前应呼吸道痰液吸净，并做好气管插管的相应护理。
3.3.3经常观察呼吸机运转情况。
3.4在使用过程中，因发生故障需更换或换氧时，应用人工气囊辅助呼吸；换氧时，可将呼吸机与气管插管衔接处分离即可，等氧气换好后再接好。
3.2.2保持套管外周洁净，每日用75%酒精消毒并换无菌敷料，内套管每4～6h取出消毒后再插入。套管外口以两层无菌盐水纱布覆盖，以湿润空气和防止异物吸入。
3.2.3及时定时吸出气管内分泌物，保持呼吸道通畅，注意无菌操作，每次需以湿化气道，稀释痰液，防止感染。
3.2.5拔管前先堵管24h，观察有无呼吸困难，并能自主咳嗽排痰方可拔管。
3.2气管切开的护理对昏迷时间长、痰液较多者应及时作气管切开。手术时不可过分强调头颈过伸，以免发生脑疝，可于手术前30min快速输入20%甘露醇，患者头部稍后仰，不超过10°，勿压迫气管旁的颈部血管。置管成功后立即恢复最佳头位，并随时观察生命体征变化，做后气切管开常规护理。
3.2.1术后取平卧位，24h内注意切口及气管内出血情况，有无皮下气肿发生等。
2.3有舌后坠者应用舌钳将舌拉出或置口咽通气管。

重型颅脑损伤患者的呼吸道管理发表时间：2013-03-01T14:57:25.687Z 来源：《中外健康文摘》2012年第47期供稿作者：陈陈鸯[导读] 认为严格而有效的呼吸道护理能减少并发症的发生，缩短病程，提高患者的生活质量。

陈陈鸯（浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州 310009）【摘要】总结了重型颅脑损伤患者的呼吸道管理要点，包括：早期预防性干预、气管切开患者的护理、多重耐药茵感染患者的护理等。

认为严格而有效的呼吸道护理能减少并发症的发生，缩短病程，提高患者的生活质量。

【关键词】颅脑损伤呼吸道管理随着社会的发展、进步，各种原因导致的重型颅脑损伤发生率不断增加，而重型颅脑损伤死亡率高达30％～50％，保持呼吸道通畅、防止误吸、纠正呼吸障碍、改善脑缺血缺氧及脑水肿、预防肺部感染、ARDS等并发症是抢救急性重型颅脑损伤成功的关键，在护理工作中，严格、有效、细致的呼吸道管理，往往是抢救成功的关键因素之一。

本文总结了我院2011年10月～2012年5月，89例重型颅脑损伤患者，其中41例行气管切开术后患者的临床资料，探讨合理的护理方法，现报告如下。

1 临床资料本组患者89例，其中男55例，女34例，年龄12—78岁，平均32岁。

人院时GCS评分：6-8分62例，3-5分27例。

其中66例行开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除术，23例保守治疗，其中62例先行气管插管后行气管切开，10例直接行气管切开。

所有病例均早期行气管切开术或急症气管插管后再行气管切开术。

2 护理2.1 严格病房管理保持室内空气湿润新鲜，病房环境清洁，空气净化，定期开窗通风，严格限制探视和陪护，地面用l％氯净液擦拭(4次／d)，空气用紫外线照射(2次／d)，定期空气培养。

2.2 留置人工气道时的管饲管理重型颅脑外伤患者均处于昏迷状态，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力吞咽、再加上气管切开易使胃肠液反流至口腔，从而导致胃肠液体被吸入气管。