健康评估护理诊断及护理病历书写

第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。

护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。

20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。

2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。

心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。

经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。

经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。

2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。

患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。

（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，两/餐。

休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。

排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。

个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。

婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T ℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。

护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。

1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。

2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。

1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。

2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。

5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

健康评估1、健康史的评估是护理程序的第一步，是评估者通过与被评估者的交谈，有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料以了解被评估者所患疾病的发生、发展和演变过程及患病后躯体、心理社会健康状况、生活自理情况等2、主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原3、现病史是病史的主体部分，是围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变的全过程4、病史的内容：⑴患病时间与起因情况⑵主要症状特点及演变情况⑶伴随症状⑷诊疗及护理经过⑸一般情况5、心境：是一种微弱而持久的具有笼罩性和弥散性特点的情绪状态6、激情：是一种迅速、强烈而短暂的情绪状态7、应激是在出乎意料的紧急情况下所引起的高度紧张的情绪状态8、角色种类:①第一角色②第二角色③第三角色9、角色扮演（的过程）包括角色期待、角色领悟、角色实践三个要素10、人际关系是在社会交往过程中形成的，以个人情感为基础建立的直接的心理上的联系。

11、生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。

GAGGAGAGGAFFFFAFAF12、发热病因:发热的病因很多，主要有感染性发热和非感染性发热两大类，以感染性发热最常见。

13、发热的分度依据腋窝温度升高的程度可分为①低热37.3～38℃②中等度热38.1～39℃③高热39.1～41℃④超高热41℃以上14、正常陈胜呼吸频率为16～18次/分。

15、正常成人脉率为60～100次/分。

16、呼吸节律：静息状态下，正常成人呼吸均匀，节律整齐。

17、呼吸困难的概念及类型：（1）呼吸困难是病人主观上感觉空气不足，呼吸费力，体检时发现有呼吸用力，并伴有呼吸频率，节律或深度的异常。

（2）①GAGGAGAGGAFFFFAFAF吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难18、意识状态：（1）填空：根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷（2）简答：①嗜睡是程度最轻的意识障碍②意识模糊是较嗜睡为深的意识障碍。

③昏睡，病人出于熟睡状态，不易唤醒。

第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。

之后，评估被进一步分为评估和诊断。

2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。

3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。

每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。

（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。

按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。

三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。

1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。

2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。

门诊病历健康评估怎样写范文英文回答：Outpatient medical records play a crucial role in assessing a patient's health status and providing appropriate medical care. In order to write a comprehensive and effective health assessment, it is important to include various aspects of the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, and any relevant diagnostic tests or imaging results.Firstly, it is important to provide a detailed description of the patient's medical history. This includes any past illnesses, surgeries, or chronic conditions that the patient may have. For example, if the patient has a history of diabetes, it is important to mention the duration of the condition, any medications or insulin therapy being used, and any complications associated with diabetes such as neuropathy or retinopathy.Secondly, it is essential to document the patient's current symptoms and complaints. This includes a thorough description of the nature, duration, and severity of the symptoms. For instance, if the patient presents with chest pain, it is important to mention whether the pain is sharpor dull, radiates to any other areas, and if there are any associated symptoms such as shortness of breath or sweating.Thirdly, a detailed physical examination is necessaryto assess the patient's overall health. This includes measuring vital signs such as blood pressure, heart rate, and temperature, as well as conducting a thorough examination of various body systems. For example, if the patient complains of abdominal pain, it is important to palpate the abdomen for tenderness, check for any abnormal masses or organ enlargement, and listen for bowel sounds.Additionally, any relevant diagnostic tests or imaging results should be included in the health assessment. This may include laboratory tests such as blood work, urine analysis, or imaging studies such as X-rays or CT scans.For example, if the patient has undergone a chest X-ray, itis important to mention any findings such as lung consolidation or pleural effusion.In conclusion, writing a comprehensive health assessment in outpatient medical records requires attention to detail and thorough documentation. By including the patient's medical history, current symptoms, physical examination findings, and relevant diagnostic tests or imaging results, healthcare professionals can provide appropriate medical care and ensure the patient's well-being.中文回答：门诊病历健康评估在评估患者的健康状况和提供适当的医疗护理方面起着至关重要的作用。