口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的

口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。

口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

面亦附有者）。

3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。

以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无髙血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检査：口腔卫生状况一般，牙而可见少量色色素附着。

牙石11° ,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大而光亮，龈沟深度3mm, BI3° ,无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫瘢等：3,坏死性龈炎，虽以牙龈岀血为主要症状，但英牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区岀现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味：4,爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代淸楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，左期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无髙血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙而大量色色素附着。

龈上牙石111° ,并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5。

下颌前牙区牙齿松动1-11° ,余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽件水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽竹吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。

牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。

经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。

经诊断，患者患有慢性牙龈炎。

治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。

经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。

经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。

X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。

诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。

处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。

对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食品时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。

无重要外伤及手术史。

无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少许色色素附着。

牙石 II °，尤以下颌前牙舌侧及两侧后牙颊侧为重。

牙龈充赤色红，质地柔软，边沿厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光明，龈沟深度3mm ， BI3°，无附着丧失。

诊疗：慢性牙龈炎。

鉴识诊疗：1，初期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取；2，血液病，应与浑身性疾病鉴识如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边沿坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；4，爱滋病有关的龈炎。

治疗计划：洁治术处理：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生保护，按期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来经常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。

无重要外伤及手术史。

无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大批色色素附着。

龈上牙石III °，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及两侧后牙颊侧为重。

牙龈充赤色红，质地柔软，边沿厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光明，牙龈萎缩， PD 约 3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5 °。

下颌前牙区牙齿松动 I-II °，余牙尚可。

详见牙周检查表。

X 线检查全口牙槽骨水平汲取达根长1/3 左右。

诊疗：慢性牙周炎32-42 牙周脓肿鉴识诊疗：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

口腔颌面外科门诊病历书写范文
口腔颌面外科门诊病历书写范文如下:
病历摘要:
患者姓名:张三(男,30岁)
主诉:右边下智齿疼痛有一年余,已就诊于其他五官科和口腔颌
面外科多次,未得到有效治疗。

现病史:
患者于一年前因牙齿问题就诊于当地诊所,医生未能有效解决问题,遂来医院就诊。

患者无明显全身症状,无发热,无呕吐,无腹泻等。

现症:
患者右侧下智齿明显疼痛,无法咀嚼食物,止痛药无法缓解,局部
牙龈肿胀,有脓包出现。

患者曾经接受过其他治疗方法,如口服抗生素、根管治疗后疼痛缓解,但局部仍有炎症。

检查:
口腔内未见明显异常,智齿无明显萌出,局部牙龈肿胀明显,有脓
包出现,探查时有疼痛反应。

牙齿咬合正常,口腔内无明显异常气味和血腥气味。

诊断:
右侧下智齿急性牙髓炎、牙龈感染,需要切开排脓、根管治疗术。

治疗方案:
1. 立即就诊于口腔颌面外科,告知症状和病史,接受专业检查和
诊断。

2. 开具止痛药和抗生素口服治疗,观察疗效。

3. 局部切开排脓术,清除脓包和坏死组织,并行根管治疗术。

4. 术后给予抗生素和止痛药继续口服治疗,预防感染和疼痛的发生。

5. 患者需定期复诊,随诊时间初步可期为一周一次。

预后:
患者需严格遵循医生的建议治疗方案,术后局部切开排脓术和根管治疗术均需要一定时间的恢复期。

预后良好,有望尽快恢复正常口腔功能。

口腔科门诊病历书写模板牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3.坏死性牙龈炎，虽然主要症状是牙龈出血，但其龈缘像虫蛀一样坏死，坏死区出现一层灰褐色的假膜，并伴有疼痛和特殊的腐臭气味；4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生教育，指导刷牙方法和使用牙线。

已经向患者说明了牙科情况和费用，并在患者知情同意后，对整个口腔进行了清洁、喷砂、抛光和药物处理。

医生的建议：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主要投诉：下前牙松动半年现病史：近两年来，患者经常出现牙龈出血，刷牙时有口臭。

半年来，门牙自觉松动，牙龈偶尔溢脓，需要诊治。

过往历史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、结核病等传染病病史及密切接触史。

没有重大外伤或手术史。

无药物及食物过敏史，无输血史，无当地疫苗接种史，系统复查无明显异常。

检查：口腔卫生差，牙齿表面附着大量色素。

龈上结石为iii，龈下结石可检出，尤其是下颌前牙舌侧和双侧后牙颊侧。

牙龈发红充血，质地柔软，边缘厚钝，牙龈******圆钝，表面明亮肥厚，牙龈萎缩，pd约3-5mm，下颌前牙牙周袋内可见脓性分泌物。

bi4-5.下颌前牙松动i-ii，其余牙齿尚可。

详见牙周检查表。

精心整理诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有典型的牙周炎临床表现，如牙龈炎，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动。

口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。

现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。

既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。

个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。

家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。

体格检查：
口腔检查，XXX。

牙周检查，XXX。

X光片，XXX。

诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。

治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。

注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。

患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。

同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。

希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

口腔外科门诊病历书写范文口腔外科门诊病历书写范文一、基本信息姓名：张某性别：男年龄：35 岁职业：职员住址：某市某路就诊日期：2018年5月10日二、主诉患者于2018年4月初因咽喉发痛，头晕，发热症状前往当地医院就诊，检查结果为慢性咽炎，患者受到治疗后，症状缓解，但仍有症状发作，故来我院就诊。

三、现病史患者反映，4月初突发咽喉发痛，头晕，发热症状，伴咽部刺激性，咳嗽，咳嗽时有血痰，伴咽部有黏膜型分泌物，伴腹部不适，体温最高可达40℃，伴乏力、皮肤出汗，腹部疼痛，反酸，右侧肋下有肿痛，症状伴出现3天，经当地医院治疗后，症状有所缓解，但仍有症状发作，故患来我院就诊。

四、既往史无咽喉病史，无慢性病史，无过敏史，无外伤史，无服用药物史。

五、体格检查体温：37.6℃；血压：120/80mmHg;脉搏：80次/分；呼吸：20次/分。

头部：无异常；眼部：无异常；耳鼻喉：右侧鼻腔有肿块，肿块有轻微渗血；口腔：口腔内清洁，洁净；胸部：胸部无异常；腹部：腹部无异常，腹部有肿块，轻微疼痛，但无摩擦音；四肢：正常；皮肤：无发热，无发紫。

六、实验室检查（1）血液：白细胞计数：13.20×109/L；中性粒细胞比例：67.8%；淋巴细胞比例：18.3%。

（2）尿液：酸碱度：6.6；红细胞：18个/HP；亚硝酸盐：-；尿蛋白：-；尿胆原：-；维生素C：-。

（3）影像学检查：CT：发现右侧鼻腔肿块，病灶环绕繁密，边界清楚，未发现淋巴结肿大，胸部无异常表现。

七、诊断慢性右侧咽炎。

八、治疗（1）口服抗生素：泰奥索（cefuroxime axetil）0.5g，口服，每日2次；（2）抗炎口腔溶液：每日3次，每次1次；（3）补充免疫调节剂：LYPOZET（Levamisole）2.5g，口服，每日2次。

九、健康教育1.加强营养，多进行户外运动，促进恢复；2.避免口腔感染，每日口腔清洁；3.避免饮食过量，避免酒精、烟草等；4.注意休息，多休息，减少精神紧张；5.定期复诊，及时采取治疗；6.及时服药，按时服用药物。

口腔颌面住院病历范文(精选3篇)从年7月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作；协助主管科主任每月检查病例；通报病例质量及协助病房教授检查病历书写；每月检审他科环节病历20份。

在年度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为年度南方医院优秀质控员。

我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。

我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。

在年度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。

在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得第一名的好成绩。

我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。

我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。

在度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。

在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。

口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。

X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

以下是一份口腔颌面外科病历书写范文，仅供参考：
病历编号：（由医院分配）
姓名：（患者姓名）
性别：（男/女）
年龄：（岁）
主诉：（简要描述患者症状）
现病史：
（详细描述患者症状的发生、发展过程，包括就诊时间、就诊科室、医生诊断、治疗方案等信息）
既往史：
（列出患者既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等信息）
个人史：
（列出患者的个人史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、口腔卫生等信息）
家族史：
（列出患者家族病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等信息）
体格检查：
（描述患者口腔、颌面部的检查结果，包括口腔黏膜、牙龈、牙齿、舌头、颌骨、面部软组织等情况）
辅助检查：
（列出患者的辅助检查结果，包括X线片、CT、MRI等检查结果）
诊断：
（根据患者的病史和体格检查结果，确定患者的诊断结果）
治疗计划：
（列出患者的治疗计划，包括手术治疗、药物治疗、口腔护理等方面）
医嘱：
（对患者的注意事项、饮食禁忌、药物使用等方面进行说明，以便患者更好地进行治疗和康复）
签字：
（由主治医生签字确认病历内容的真实性和准确性）。

口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字/ 自己签字你有执照的话就只写自己名字慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字/ 自己签字你有执照的话就只写自己名字慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。