下载文档原格式
毛细支气管炎支气管炎系指支气管发生炎症，小儿最常见且较严重的是毛细支气管炎，好发于冬季，可引起局部流行。
毛细支气管炎的病变主要发生在肺部的细小支气管，也就是毛细支气管，所以病名为“毛细支气管炎”，通常是由普通感冒，流行性感冒等病毒性感染引起的并发症，也可能由细菌感染所致，是小儿常见的一种急性下呼吸道感染。
发病原因毛细支气管炎的病原主要为呼吸道合胞病毒，可占80%或更多；其它依次为腺病毒，副流感病毒，鼻病毒，流感病毒等；少数病例可由肺炎支原体引起；感染病毒后，细小的毛细支气管充血，水肿，粘液分泌增多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张。
炎症常可累及肺泡，肺泡壁和肺间质，故可以认为它是肺炎的一种特殊类型。
毛细支气管炎，不同于一般的气管炎或支气管炎，临床症状像肺炎，但以喘憋为主，此病多发生在2.5岁以下的小儿，80%在1岁以内，多数是6个月以下的小儿。
诊断鉴别疾病诊断一、临床表现1．初起有发烧、恶寒、头痛、咽干等。
2．主要症状为咳嗽、咳痰。
二、疾病类型1．急性支气管炎初期为干咳，痰量逐渐增多，渐成粘液脓性痰。
2．慢性支气管炎以持续性咳嗽为主，多月不愈，早晚加重，尤以夜间为明显。
痰量或多或少，以咳出为快。
症，状在夏季较轻，冬季易出现急性发作，使病情加重。
反复发作者，体质多瘦弱。
可并发肺不张、肺气肿、支气管扩张等。
三、辅助检查1．早期呼吸音可变粗，双侧可听到水泡音。
2．X线检查：急性者可无特殊发现。
慢性者可有相应慢性炎症改变。
鉴别诊断（一）病情较轻者，须与上呼吸道感染作鉴别。
（二）支气管异物：当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。
胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。
（三）肺门支气管淋巴结结核：根据结核接触史，结核菌素试验及胸部X线检查。
（四）毛细支气管炎：多见于6个月以下婴儿，有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。
下呼吸道感染用药急性下呼吸道感染抗菌药物的合理应用1.下呼吸道感染：包括气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎。
强调定位诊断。
气管炎、支气管炎大多不是细菌感染，毛细支气管炎100%不是细菌感染。
肺炎重又1/3是单独病毒感染。
2.肺炎：1）病程诊断：1月内——急性，3月以上——慢性，1—3月——迁延性。
2）疾病程度：轻度：（轻—中度）有气促、发热。
重度：（中度至重度）。
气短、发热伴呼吸困难、吸气性抑郁症极重度：。
气促、发热伴呼吸困难，吸气性凹陷伴低氧血症。
3）病理诊断：；成像4）病原学诊断;肺炎的诊断应包括以上四个方面。
临床肺炎是包括了社区获得性肺炎（cap）与医源性肺炎（hap)，hap时间概念应向基层延伸，如在门诊、急诊治疗中发生的肺炎（使用过抗生素），叫门急诊相关性肺炎,齐抗菌谱不同。
3.肺炎的常见病原体和持久性：注意定植菌在抗生素使用过程中可导致感染、耐药。
1）病毒：年龄是判断病毒或细菌的主要因素。
单纯病毒感染药物占14-30%，呼吸道合胞病毒居首位，其他包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。
病毒感染随着年龄的增长而减少，但应注意saps、新冠状病毒和高致病性禽流感等新病毒。
2）细菌：提倡对小儿cap作血培养，约10—15%阳性。
痰培养多要做侵入性操作，有困难。
发展中国家的细菌感染源大于发达国家。
常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（注意攻击2个月以下的婴儿）、卡拉莫拉菌和金黄色葡萄球菌。
注意结核分枝杆菌。
3）非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体。
肺炎支原体是5—15岁cap常见病原。
占10—30%，流行期可达60%。
沙眼衣原体是6月以内小儿常见病原。
4）军团菌可能是重症肺炎的病原体。
5）也要注意也可能是混合感染。
有60%肺炎查不出病原菌，与检测的方法、标本的采集方式、等有关，液与抗生素的使用有关。
4、抗生素的使用（参见2022条指南）首选区分是感染性、肺感染性肺炎。
超过90%的支气管炎是病毒感染，而不是常规使用。
肺炎支原体所致毛细支气管炎的临床表现及特点(附86例) 【摘要】目的探讨肺炎支原体（mp）致毛细支气管炎的不同临床表现及特点。
方法对195例毛细支气管炎患儿进行肺炎支原体抗体检测，阳性为86例进行分析，阳性率为44.1%。
结果阳性患儿以2个月一2岁为主，尤其是6个月以内的幼婴多见，且四季皆发病，在发热、肺部病变及肺外表现等均有所不同。
结论肺炎支原体已成为毛细支气管炎的重要病原菌之一，应引起临床医生的高度重视，从而提高该病变临床治愈率。
【关键词】肺炎支原体毛细支气管炎临床表现特点中图分类号：r563.1文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）8-113-02近年来随着肺炎支原体(mp)感染率的上升及低龄化和人们对mp感染的不断认识，我们在临床工作中发现婴幼儿毛细支气管炎(以下简称毛支炎)的病原菌也在发生变化。
一般毛支炎的病因大多数是由呼吸道合胞病毒(rsv)感染所致，占70％以上，其次为副流感病毒、腺病毒等，但近年我们发现对很多毛支炎患儿采用抗病毒治疗不能得到满意疗效，而检查mp抗体阳性后采用大环类脂类药物治疗方取得彻底治愈。
现将我院2009年l月至2011年2月收治的86例患儿，肺炎支原体mp抗体阳性的毛支炎患儿临床表现和特点分析如下：1 临床资料1.1 一般资料 86例毛支炎患儿，其中男性45例，女性41例，男女比例为1:0.9，2个月一6个月的47例，占54.65%，6个月一2岁的39例，占45.35%。
1.2 方法全部病儿于病程5—7d的清晨采静脉血，用被动颗粒凝集法，试剂是日本富士瑞必欧生产的肺炎mp抗体试剂盒，检测患儿血清mp—ab— igm阳性。
1.3 确诊毛细支气管炎诊断依据 (中华人民共和国卫生部，1986年5月) [1]：(1)2岁以内发病，多发生于6个月以下的婴儿。
(2)急性发作性喘憋为本病的特点，发病常先有上呼吸道感染表现。
(3)发作时烦躁不安、呼吸心律增快，有鼻翼扇动、呼吸性三凹征，发绀明显；可有发热，但多在38℃以下或不发热；肺部听诊有广泛哮鸣音，不喘时可听到中、细湿哕音或捻发音。
普米克令舒吸入治疗毛细支气管炎的疗效观察（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）毛细支气管炎（毛支）常见于2岁以内的小儿，多由呼吸道合胞病毒感染引起，亦有由人类3型副流感病毒、腺病毒感染引起毛支的报道。
其主要表现突起喘憋、有明显的毛细支气管阻塞现象，是儿科常见急症，至今尚无特效的治疗。
本文用普米克令舒（pulmicortrepules,布地奈德混悬液）雾化吸入佐治28例毛支患儿，报道如下。
1资料与方法1.1临床资料：研究对象为2007年12至2009年5月我科收治确诊的55例毛支患儿，全部病例均无呼吸衰竭、心力衰竭等并发症，并除外先天性心脏病、结核感染及支气管异物等疾病。
全部病例均符合有关毛支的诊断标准，并随机分为两组。
观察组28例，男15例，女13例；对照组27例，男13例，女14例。
两组年龄为36天至18个月。
入院时均有阵发性咳嗽、喘憋、气促，心率快，肺部有哮鸣音及小水泡音。
两组间病例数、性别、年龄、病程均无显著性差异（P ＞0.05）。
1.2方法：两组患儿均采用相同的综合性治疗，包括用α-干扰素抗病毒、吸氧、止咳、镇静及加用β2-受体激动剂博利康尼令舒（特布他林混悬液）雾化吸入治疗。
观察组在上述综合治疗基础上，加用普米克令舒雾化吸入治疗。
用法为每次1ml（含布地奈德0.5mg），加生理盐水至2～3ml，由空气压缩泵雾化吸入，每日3次。
吸入器（PARZBOY，德国百瑞有限公司生产），每次吸入约10～15min，疗程为5～7d。
1.3疗效标准:治愈：治疗7d，咳嗽、喘憋消失，气促缓解（R ＜40/min），心率正常(＜120/min)，肺部哮鸣音及湿罗音消失。
好转：治疗7d，咳嗽、喘憋减少，气促缓解，心率减慢（＜10%），肺部哮鸣音及湿罗音减少。
无效：治疗7d，以上症状，体征均无好转。
2结果观察组治愈率92.6%，对照组治愈率66.7%。
两组疗效有显著差异（X2=5.594,P＜0.01）。
毛细支气管炎毛细支气管炎是婴儿期常见的下呼吸道炎症性疾病。
多见于2岁以内，尤以6个月左右婴儿最为多见。
微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。
本病多发予冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的.种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。
本病可出不同的病原所致，呼吸道合胞病毒( RSV)最常见，其次为副流感病毒（以3型最常鲍）、腺病毒等。
亦可伴细菌混合感染。
【临床表现】1.感染是以上呼吸道感染症状开始。
大多数有接触呼吸道感染病人的历史。
接触后潜伏期为4～5天。
初始出现上呼吸道症状，2～3天后出现下呼吸道症状，症状轻重不等，重者呼吸困难发展很快，迅速出现发作性喘憋。
大多数婴儿有发热，体温高低不一，低热（或无热）、中等发热及高热各占1/3，一般伴有呕吐，但不严重，多无严重腹泻。
由于肺气肿和胸腔膨胀压迫腹部，使进食和喂养困难。
喘憋发作时呼吸加速、费力，呻吟并伴呼气延长和呼气喘憋。
婴儿呼吸频率60 ---80次／分，甚至100次／分以上，脉搏快而细，150～200次／分。
患儿有明显的鼻扇和三凹征，部分面部苍白和发绀。
2.胸部检查时可见胸廓饱满呈桶状，叩诊呈鼓音（或过清音），听诊可闻哮鸣音，偶闻笛音等于啰音，有喘憋缓解时，可有弥漫性细湿啰音、中湿啰音或捻发音。
因肺气肿严重致横膈和肝脾下移，由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患几多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。
其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。
3。
典型病儿的血气分析显示PaO2下降和PaCO2正常或增高。
pH值与疾病严重性相关。
病情较重的婴儿可有代谢性酸中毒，由于通气／灌流( V/Q)不均而比现低氧血症。
严重者可发生I型或Ⅱ型呼吸衰竭。
4.胸部X线表现不均一。
大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。
10%的病例出现肺不张。
RSV感染后多可检测到肺功能异常。
10%～50% RSV下呼吸道感染患儿可发生复发性喘息。
在RSV支气管肺炎分泌物中检测到较高水平RSV-IgE特异性抗体的患儿中，有70%患儿具有喘息症状。
5.本病病程一般为5 -10天，预后较佳。
近年来治疗措施得当，发展成重症者已较少见。
【诊断要点】1.本病发病年龄偏小（2岁以内），发病初期即出现明显喘憋；体检两肺闻及喘鸣音及细湿啰音。
2.X线检查胸片照示明显肺气肿及小片状阴影。
本病诊断不难，但尚需与支气管哮喘、粟粒性肺结核、呼吸道异物等相鉴别。
【治疗】1．治疗关键是控制感染和喘憋。
(1)-般治疗：室内增加空气湿度极为重要。
重症病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。
一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。
(2)喘憋的治疗：喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。
缺氧明显时最好雾化给氧。
喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛，一般口服，每次1mg/kg，每日2次。
烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。
喘憋严重者可短期应用糖皮质激素。
近有报道应用硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。
(3)及时补充液体以纠正脱水，一般先予口服补液，不足时可以静脉补给5% --10%葡萄糖液，加入少量生理盐水及大量维生素C。
如有代谢性酸中毒，可予碳酸氢钠补碱，剂量接公式[0.3×体重( kg)×剩余碱（负值）=补给碳酸氢钠(mmol)]计算。
(4)对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物。
必要对行气管插管进行机械通气。
(5)并发心力衰竭时，应及时给予地高辛治疗。
(6)抗感染：抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、双黄莲等。
如无细菌感染征象，一般不应使用抗生素。
如交叉细菌感染时可用相应抗生素。
2.预防同支气管肺炎。
第四节肺炎肺炎至今仍是小儿最常见的疾病，是5岁以内小儿的第一位死因。
国内统计，肺炎占小儿内科总住院人数的24. 5%～56.2%，WHO已将小儿肺炎列为全将其列为儿保四病之一。
【分类】1.病理分类大叶肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。
2.病因分类细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、吸人性肺炎等。
3.病程分类急性肺炎（病程在1个月以内）、迁延性肺炎（病程在l～3个月）、慢性肺炎（病程在3个月以上）。
4.病情分类轻症肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（有严重并发症或过高热或体温不升）。
【病因】主要是细菌和病毒，其次是支原体等病原体感染所致。
常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌等，主要引起支气管肺炎或大叶性肺炎。
常见病毒有：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、臣细胞包涵体病毒、麻疹病毒等，主要引起间质性肺炎。
引起小儿肺炎的病原体在不同时期和地区不尽一致。
发达国家小儿急性呼吸道感染(ARI)的病原体80%为病毒，而发展中国家则以细菌性肺炎为主，我国尚无确切资料统计。
有人估计，小儿肺炎的病原体中，细菌、病毒和混合性感染各占1／3左右。
病毒感染后，可于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破坏，易继发细菌感染，此外，真菌和寄生虫（卡氏肺孢子虫）等肺部感染亦不容忽视。
【发病机制】近年来，对有关在病原体作用下体内免疫应答中的细胞免疫翻体液免疫及其相互间的关系在发病机制中的作用，超氧阴离子、各类炎性介质、氧自由基等对细胞膜、细胞质的损害和在整个病理过程中作用的研究，都取得了很大进展；在治疗中除了抗感染外，并注意了调节免疫功能，保护细胞功能，减少或消除免疫性损伤、炎性介质和氧自由基损伤等，提高了治愈率、降低了病死率。
【诊断】临床上准确判定不同肺炎的病原体，对正确的治疗极为重要。
但由于病原学诊断的滞后，临床医生仍然要凭借对各类肺炎特点的了解，并仔细观察病情，进行全面分析，做出基本估计和经验治疗。
如果有条件借助细菌学、病毒学、血清学技术，则可明确诊断，经验治疗应及时改为病原学治疗。
还有两点值得注意：肺炎可以有各种并存症和并发症，也可以继发于其他疾病；肺炎时，除呼吸道的症状和体征外，常有其他系统的改变，甚至可以掩盖原发病，而其他系统的疾病也常出现呼吸系统的症状。
这就要求我们必须弄清主次，抓住主要矛盾。
一、支气管肺炎支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。
四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多觉。
多见于婴幼儿。
据世界卫生组织统计，全世界每年约有400万婴幼儿死于肺炎。
我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎，占西太平洋地区5岁以下儿童肺炎死亡总数的2/3。
本病的病原体为细菌和病毒。
一般由肺炎链球菌、高葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单孢菌等引起。
常见病毒为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、麻疹病毒等。
真菌（白色念球菌、放线菌）引起的肺炎近年有增加趋势。
凡能诱发上呼吸道感染的各种病因皆可导致肺炎。
许多慢性疾病，如佝偻痫、营养不良、先天性心脏病、贫血和唐氏综合征等，都易并发奉病。
【临床表现】轻症主要表现呼吸系统症状，重症因严重缺氧、二氧化碳潴留及毒血症，除呼吸系统外，尚累及循环系统、消化系统、神经系统，并可引起电解质及酸碱平衡紊乱而出现一系列相应的症状和体征。
1.一般症状起病或急或缓，开始常有上感或气管炎症状。
发热为本病最早表现，一般为高热，热型不定。
但新生儿或体弱儿亦可不发热。
患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。
2.呼吸道症状主要有咳嗽、气促、呼吸增快，重症有鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征等。
两肺满布中、细湿性啰音。
叩诊多为异常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可呈现肺实变体征。
肺部炎症发展一定严重程度，或（和）支气管黏膜充血水肿及黏稠分泌物的堵塞，均可导致肺部换气功能及通气功能障碍而引起急性呼吸衰竭，它是导致婴幼儿肺炎病情恶化和死亡的主要原因之一。
3.其他系统的症状与体征根据我国卫生部制定的《小儿肺炎防治方案》的诊断标准，重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不拜、中毒性脑病等。
(1)循环系统症状：心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症。
诊断标准见心力衰竭节。
诊断时须注意心衰前期.即肺动脉高压期的临床表现，如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺啰音增多或酸中毒等，应密切观察。
(2)神经系统：表现为精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，严重者可出现意识障碍、视神经乳头及球结膜水肿、昏迷甚至掠厥。
但惊厥发作也可能与高热或低钙血症有关，病情进一步发展，颅内压增高而形成脑疝，患儿可因中枢性呼吸衰竭而死亡。
当出现以上症状时应考虑有脑水肿或中毒性脑病。
并发脑膜炎时，出现脑膜刺激征及脑脊液改变。
中毒性脑病诊断依据为：①嗜睡8小时以上，眼球上窜、斜视、凝视；②球结膜水肿，前囟紧张；③昏迷、昏睡、反复惊厥（除外高热、低钙血症等原因）；④瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；⑧中枢性呼吸节律不整或暂停；⑥脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高。
如有①～②项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊。
(3)消化系统；多伴有食欲减退、呕吐、腹泻等症状。
毒血癌和严重缺氧可导致DIC，吐咖啡样物，大便隐血试验阳性甚至血便。
发生中毒独肠麻痹时，可有腹胀、肠鸣音减弱或消失。
有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科疾病鉴别。
(4)水、电解质和酸碱平衡素乱：由于缺氧，代谢障碍，加以发热，进食少.患儿常有代谢性酸中毒，严重者可同时有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。
血清钠、氯常偏低，血清钾大都在正常范围。
多有水潴留倾向。
因呼吸增快、呼吸道失水增多及过分地限制液体摄人量也可造成脱水。
4.实验室和其他检查(1)实验室检查：有条件的可进行病原学检查，确定病原。
无此条件的可查白细胞计数和分类、C反应蛋白等。
在多数细菌性肺炎，白细胞总数和中性粒细胞增多，C反应蛋白明显升高；病毒性肺炎则白细胞总数正常或减少，C反应蛋白正常。
(2) X线诊断：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多。
由于细支气管的阻塞，可以发生局部肺不张或肺气肿。
在缜密阴影内也可见到密度减低区，表示液化，形成多发性小脓肿。
【诊断要点】1.诊断根据呼吸道症状及体征，临床诊断不难，应该做胸部X线检查。
并以相应的标本（咽拭子、痰液或肺泡灌洗液）进行标本涂片、染色镜检或细菌培养或病毒抗原检测等以确定病原。
还可以根据白细胞计数和分类、C反应蛋白等协助判断病原为病毒或细菌。
2.鉴别诊断普通支气管肺炎应与支气管炎、支气管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别。
重症肺炎则根据其并发症的不同，分别与相应疾病鉴别，知并发心力衰竭者与心肌炎等鉴别，并发中毒性脑病者需与中枢神经系统感染等鉴别。
