慢性支气管炎病历模板

慢支炎soap病历书写范文英文回答：Diagnosis: Chronic Bronchitis.主诉，咳嗽、咳痰持续3个月。

现病史，患者为35岁男性，吸烟20年，一日一包。

3个月前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色，量不多，无明显喘息、胸痛等不适。

近1月来咳嗽加重，痰量增多，黄色粘稠，伴有发热、胸闷。

既往史，无其他慢性疾病史。

查体：一般情况，患者一般情况可，精神差，神清，中等营养状态。

体格检查：心肺，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。

其他，无明显异常。

辅助检查：胸片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。

肺功能，FEV1/FVC<70%，FEV1<80%（预计值）。

治疗：药物治疗：抗生素，阿莫西林克拉维酸钾。

支气管扩张剂，沙丁胺醇。

化痰剂，乙酰半胱氨酸。

止咳药，右美沙芬。

对症处理：戒烟。

多喝水。

保持室内空气流通。

随访：1周后复诊，症状改善，痰量减少。

1个月后复诊，症状基本消失，肺功能较前改善。

护理：健康教育，戒烟、避免接触烟雾，多喝水。

药物指导，按时服药，掌握正确用药方法。

生活指导，保持室内空气流通，注意保暖，避免劳累。

预后：预后一般，病情可缓解，但易复发。

影响预后的因素，吸烟、年龄、合并感染等。

健康指导：戒烟是最重要的治疗措施。

避免接触烟雾和空气污染。

多喝水，保持室内空气流通。

每年接种流感疫苗和肺炎疫苗。

定期复查，及时发现和治疗并发症。

中文回答：诊断，慢支炎。

主诉，咳嗽、咳痰持续3个月。

现病史，患者为35岁男性，有20年吸烟史，每天一包烟。

3个月前出现咳嗽、咳痰，痰液白色，量不多，无明显喘息、胸痛等不适。

近1个月来咳嗽加重，痰量增多，呈黄色粘稠状，伴有发热、胸闷。

既往史，无其他慢性疾病史。

查体：一般情况，患者一般情况可，精神差，神清，中等营养状态。

体格检查：心肺，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。

其他，无明显异常。

辅助检查：胸片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。

肺功能，FEV1/FVC<70%，FEV1<80%（预计值）。

慢性支气管炎的病历模板范文今天咱们来一起了解一下慢性支气管炎的病历大概是什么样的。

先来说说患者的基本情况。

有个张爷爷，他今年65岁啦。

张爷爷住在一个小村子里，他家里养了几只小猫咪，还有一只可爱的小狗。

他平常就喜欢坐在院子里晒太阳，和小动物们玩。

那他为什么会来看病呢？这就得从他的症状说起。

张爷爷呀，咳嗽已经好长时间了。

就像每天早上，天刚蒙蒙亮，大家都还在睡觉呢，他就开始咳嗽。

那种咳嗽声，“咳咳咳”，就像一个老风箱在拉动，听着就让人难受。

而且咳嗽的时候，他的胸口也会跟着一起疼，就好像有个小锤子在胸口里面轻轻敲打一样。

张爷爷咳嗽的时候，还会有痰。

他吐出来的痰呀，有时候是白色的，黏黏的，就像胶水一样，不容易咳出来。

每次他都要费好大的力气，脸憋得红红的，才能把痰咳出来一点。

这样的情况持续了很久，特别是到了冬天，天气一冷，就变得更严重了。

村子里的小路要是有点风刮过，张爷爷出去走一圈，回来就咳个不停。

医生在写病历的时候，也会问到张爷爷以前的身体情况。

张爷爷说他年轻的时候抽烟可厉害了，每天都要抽好多根。

就像他在地里干活的时候，休息一会儿就会点上一根烟，烟雾缭绕的。

他觉得抽烟能让他解解乏，可没想到可能就是这抽烟的习惯，对他的身体造成了伤害。

医生还会问他有没有过敏的东西。

张爷爷想了想，说他好像对村子里的某种花粉有点过敏。

每次到了花开的季节，他就会觉得鼻子痒痒的，有时候也会咳嗽得更厉害一些。

在病历里呀，医生还会写上给张爷爷做的检查。

医生给张爷爷听了听肺部，那听诊器放在他的胸口，就像一个小听筒一样。

医生听到他的肺里有“呼噜呼噜”的声音，就像风吹过有积水的小水洼。

然后还给他拍了片子，片子上能看到他的肺部纹理变得很粗，不像健康的肺部那样清晰。

那医生给张爷爷的诊断就是慢性支气管炎。

医生在病历上写下这个诊断的时候，表情很严肃呢。

然后就是治疗啦。

医生给张爷爷开了药，告诉他要每天按时吃。

还叮嘱他，要尽量少抽烟，最好是能戒掉。

天气冷的时候，要多穿点衣服，不要着凉。

慢支病历模板患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。

患者因（主诉症状）约（时间）前来就诊，症状为（主诉症状），伴有（伴随症状）。

现病史。

患者（年龄）岁，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

约（时间）前出现（主诉症状），逐渐加重，就诊于（医院名称），行（相关检查或治疗），效果不佳。

既往史。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等。

个人史。

患者无不良嗜好，否认吸烟、饮酒史，饮食习惯良好，作息规律。

家族史。

患者家族无遗传性疾病史，否认家族中有类似疾病患者。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，未见明显黄染，未见明显浮肿。

生命体征，血压（）mmHg（收缩压）/（）mmHg（舒张压），心率（）次/分，呼吸频率（）次/分，体温（）℃。

头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无异常脱发。

眼科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显巩膜黄染。

耳鼻喉，耳廓无畸形，耳道通畅，未见异常分泌物。

鼻腔通畅，未见明显鼻息肉。

口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无明显破损、溃疡。

颈部，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

肺部，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

心脏，心率齐，心音有力，未闻及明显杂音。

腹部，腹壁柔软，无压痛，未触及包块，肝、脾未及。

四肢，无水肿，肌力肌张力正常，生理反射存在。

辅助检查。

（根据患者病情，选择相应的检查项目，如，血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸部X光等）。

诊断。

慢性支气管炎（慢支），（根据患者临床表现及辅助检查结果进行诊断）。

治疗方案。

1. 对症治疗，（根据患者症状，给予相应的对症治疗，如，祛痰、止咳、抗炎等）。

2. 药物治疗，（根据患者具体情况，选择合适的药物治疗方案）。

3. 营养支持，（根据患者营养状况，给予相应的营养支持及指导）。

4. 休息调理，（根据患者病情，指导患者合理安排休息时间，避免劳累）。

5. 注意事项，（对患者及家属进行相关疾病知识宣教，指导患者注意保暖、避免感染等）。

患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/31 08:57以“缓性支气管炎”支住进院.之阳早格格创做一、病例特性：1.病史：患者自述于一月前果受凉后启初出现咳嗽、咳痰、气促、累力等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾便医取当天村卫死室，村医给以心服药物治疗（简直不详），上述症状不实足缓解，进院前一周上述症状加沉，患者咳嗽、咳痰加沉，尤以夜间为沉，不克不迭仄卧，上述症状于气候变更时加剧，为细确诊疗并实足治疗，至今日正在家属伴共下到尔院门诊便医，门诊经查看以 "缓性支气管炎"支住进院.自收病此后，患者细神好，食欲缩小，大、小便仄常，体沉无明隐减少.既往有缓性支气管炎病史5年.2.查体：T：36.8℃ P：70次/分 R：19次/分 BP：120/82mmHg收育仄常，营养中等，痛苦里容.神志领会，步进病房，查体合做.巩膜及皮肤已睹黄染，浅表淋巴无肿大.头颅无非常十分.眼睑无浮肿.二侧瞳孔等大共圆，对于光反应敏捷，耳无脓性分泌物.鼻通气良佳.心腔无特殊气味，唇收绀，缺齿，扁桃体无肿大，吐部充血，伸舌居中.胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.背仄硬，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，量中，边沿钝，沉度触痛；脾已触及.齐背已触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音.肠鸣音仄常.肛门、中死殖器无非常十分.脊柱、四肢无畸形，疏通无障碍，闭节无黑肿，无杵状指、趾，单下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射仄常，巴彬斯偶征、克僧格征、布鲁辛斯基征阳性.3.博科情况：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.4.辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，黑细胞6.3*10*12/L，血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.二、拟诊计划：1.收端诊疗：缓性支气管炎2.诊疗依据：(1)患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/31 08:57以“缓性支气管炎”支住进院.(2)体查：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.(3)辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，黑细胞6.3*10*12/L，血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.3.鉴别诊疗：(1)肺结核除咳嗽、咳痰、咯血中，结核病人的普遍情况好，矮热累力，普遍抗死素治疗无效，具备收热、匪汗等结核中毒症状，X线查看可睹肺结核征象，痰检中可找到结核杆菌.(2)肺气肿：病情收达缓缓，主要表示为反复咳嗽、咳痰、气短，渐渐加沉的呼吸艰易.体查有桶状胸、呼吸疏通减强、叩诊呈过浑音、呼起延少等.X线查看肋间隙删宽、二肺透明度减少、肺纹理纤细、稠密.(3)支气管扩弛：多爆收于女童或者青年期，常继收于麻疹、支气管肺癌或者百日咳后具备缓性咳嗽洪量脓痰，反复咯血的特性，查体肺部可有单侧性、下部牢固干罗音.X线查看罕睹下肺家纹理细治或者呈卷收状.支气管碘油制影不妨确诊.三、诊疗计划：1.查看名目：(1)血惯例、尿惯例、X线胸片；(2)肝胆、单肾B超、心电图；(3)肝肾功、电解量、丙肝、抗0类风干查看.2.治疗规划：(1)请李强主治医师查看病人，协帮诊疗；(2)背患者及家属接代患者病情；(3)静脉输液统制熏染、补充液体、支援对于症治疗，根据病情变更即时调修理疗规划.。

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。

于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。

近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。

今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。

发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。

既往体健。

否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。

生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

慢性支气管炎的病历模板范文《慢性支气管炎的病历模板范文》患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细住址]主述：咳嗽、咳痰伴喘息反复发作[具体时长]，加重[具体时长]现病史：[患者姓名]，一位[职业]，长期以来被慢性支气管炎这个“老朋友”困扰着。

[具体时长]前，他/她在一次着凉后出现了咳嗽，起初以为只是普通的感冒，没太在意。

但咳嗽却越来越厉害，还伴有咳痰，痰液起初为白色黏液，后来逐渐变得黏稠，甚至有时会出现黄色脓性痰。

不仅如此，稍微活动一下就会感到喘息、气促，仿佛呼吸都变得异常艰难。

这些症状总是反反复复，每当季节变换、天气变冷或者闻到刺激性气味时，就会更加严重。

最近[具体时长]，由于气温骤降，患者的病情再次加重，咳嗽剧烈，昼夜不停，严重影响了他/她的睡眠和日常生活。

既往史：患者自幼体质较弱，容易感冒。

[具体时间]曾患过肺炎，经过治疗后痊愈。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：患者有[具体时长]的吸烟史，每天大约[具体数量]支。

平时工作压力较大，经常加班熬夜，饮食不规律，缺乏运动。

家族史：患者的父母均健康，但其祖父曾患有慢性阻塞性肺疾病。

体格检查：体温：[具体体温]℃ 脉搏：[具体脉搏数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[具体血压值]mmHg神志清楚，精神状态欠佳，呼吸稍急促。

口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。

双肺叩诊过清音，肺下界移动度减小。

双肺可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺为主。

心界无扩大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L。

姓名：孙成英病区：内科病区性别：女出生地：贵州赫章年龄：61 住址：赫章县古基乡元宝村后湾组民族：汉族入院日期：2012-09-01 11:00婚姻: 已婚记录日期：2012-11-15 07:58职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：/ 咳嗽咳痰5天现病史：/ 五天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，发热37.1摄氏度，持续性咳嗽，咯大量白色粘痰，无咯血潮热盗汗寒战及抽蓄，无胸痛及呼吸困难无心悸及心前区疼痛，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾经就诊于元宝村卫生室诊断为“上呼吸道感染”予以口服板蓝根冲剂、阿莫西林剂量及次数不详，症状无明显好转，今为求治疗求诊入我院，门诊照胸片提示“支气管炎”，门诊以“支气管炎”收住内科治疗，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。

个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。

月经史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，47岁绝经。

婚育史：20岁结婚，爱人及子女身体健康。

家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。

体格检查体温：37.6 ℃；脉搏：76 次/分；呼吸：20 次/分；血压：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大。

慢性支气管炎大病历书写范文一、一般项目。

患者姓名就叫李大爷吧，男，65岁，汉族，已婚。

职业呢，他以前是个工厂工人，现在退休啦。

籍贯是咱们这本地的哦。

家庭住址就在咱们小区那栋楼，具体门牌号是XX。

联系电话就写他儿子的吧，13XXXXXXXXX。

入院日期是20XX年X月X日，病史陈述者是患者本人和他儿子，可靠程度那肯定是比较可靠的啦。

二、主诉。

“大夫啊，我这咳嗽、咳痰都好多年喽，最近还老是喘不上气。

”李大爷一坐下就开始跟我诉苦。

他说这个咳嗽、咳痰啊，每年都得犯个好几个月，特别是到了冬天，就更严重了。

这气喘也是最近这几年开始慢慢加重的。

三、现病史。

李大爷说他这个病啊，得追溯到好多年前喽。

刚开始的时候呢，就是偶尔咳嗽几下，他也没太当回事儿。

觉得可能就是着凉了，喝点热水就好了。

可是啊，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，慢慢地就开始咳痰了。

痰液呢，一开始是白色的、黏黏的，就像那种没化开的胶水似的。

这几年啊，每到冬天，那简直就是他的噩梦。

天气一冷，咳嗽就加重，咳痰也变得更多了，有时候还会变成黄色的浓痰，感觉喉咙里就像有个小火炉在烧一样，火辣辣的。

而且啊，这气喘也跟着来捣乱了。

稍微走几步路，就像刚刚跑完一场马拉松似的，喘个不停。

晚上睡觉的时候也睡不安稳，常常会被憋醒。

为了这个病啊，他也试过不少土方法呢。

什么喝姜汤啊，吃梨膏啊，但是都只能让他舒服那么一小会儿。

他儿子也带他去小诊所看过，吃了些药，可是效果都不咋地。

这次啊，实在是觉得太难受了，才来咱们大医院的。

四、既往史。

李大爷的身体以前还算是比较硬朗的。

不过呢，他有高血压病史，已经有5年了。

一直在吃降压药控制着呢，血压还算比较稳定。

他小时候得过麻疹，不过早就好了。

也没有什么传染病史，没有手术史，没有外伤史。

预防接种史啊，他说那个年代也不是特别清楚了，只记得小时候打过一些预防针。

五、系统回顾。

呼吸系统方面，就像前面说的，慢性支气管炎折磨他好多年了。

心血管系统呢，除了高血压，平时也没有心慌、胸痛这些症状。

**支气管炎体格检查病历范文****患者信息**姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]就诊日期：[就诊具体日期]主诉：[患者主诉症状及持续时间]**现病史**患者自诉近[具体时间段]来，出现[具体症状描述，如咳嗽、咳痰、胸闷等]，症状逐渐加重，影响日常生活。

无发热、寒战等其他不适。

曾在家自行服用[药物名称]治疗，但效果不佳。

**既往史**否认高血压、糖尿病等慢性病史。

否认传染病史及过敏史。

无手术及输血史。

**个人史**患者生活作息规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

居住环境良好，无粉尘及有害气体接触史。

**家族史**否认家族遗传病史及类似疾病史。

**体格检查****一般状况**：患者神志清晰，精神尚可，面色红润，营养中等，体态适中。

**皮肤黏膜**：全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，黏膜无苍白及充血。

**淋巴结**：全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

**头部**：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

**颈部**：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

**胸部**：胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，肋间隙正常。

双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[具体距离]，心界无扩大，心率[具体心率]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

**腹部**：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

**四肢脊柱**：四肢活动自如，无畸形及水肿。

脊柱无侧弯及压痛。

**神经系统**：四肢肌力肌张力正常，深浅反射存在，病理反射未引出。

**辅助检查**[列出已做或需做的辅助检查项目及其结果，如血常规、胸部X 线或CT等]**诊断**初步诊断：支气管炎**治疗建议**1. 给予[具体药物名称]抗炎治疗。

2. 使用[具体药物名称]止咳化痰。

3. 建议患者注意休息，避免受凉及劳累。

4. 定期复诊，观察病情变化。

慢性支气管炎急性发作病例模板慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是慢性咳嗽、咳痰和气道梗阻。

慢性支气管炎的急性发作是指病情加重，症状严重的临床状态，可能导致呼吸困难和需要住院治疗。

下面是一例慢性支气管炎急性发作病例模板，详细记录了患者的病史、症状、体征、检查结果和治疗过程。

病例模板：患者信息：姓名：李年龄：68岁性别：男性职业：退休工人主诉：持续咳嗽和咳痰，伴有胸闷、气急。

现病史：患者近十年来有反复咳嗽、咳痰的病史，以冬春季发作为主。

先前多次在社区医院就诊，被诊断为慢性支气管炎，用抗生素、支气管扩张剂控制病情。

最近一周开始咳嗽加重，咳痰量增加，胸闷气急，行走稍有气喘，出现肢体浮肿。

既往史：高血压病20年，未规律服药。

冠心病10年，曾行冠脉造影术，未行介入治疗。

脂代谢异常。

个人史：吸烟史，60年，目前已戒烟。

家族史：父亲患有高血压和冠心病。

体格检查：一般情况：意识清楚，神志稍差，全身皮肤湿冷，呼吸困难。

呼吸系统：呼吸频率22次/分钟，指氧饱和度93%，可闻及呼吸音粗，双侧胸部呼吸不对称活动，有干湿性杂音，呼气时喘鸣音较明显。

心血管系统：心率112次/分钟，心律不齐，心律不规则，有三度心脏传导阻滞。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞占比83.4%。

2. 动脉血气分析：pH 7.32，PaO2 60mmHg，PaCO2 56mmHg，HCO3-32mmol/L。

3.胸部X线片：双肺纹理增粗，肺野散在可见支气管壁增厚。

诊断：1.慢性支气管炎2.心律失常（三度心脏传导阻滞）治疗过程：1.给予足够氧气：使用鼻导管给予氧气吸入，维持氧饱和度在94%以上。

2.控制炎症反应：给予抗生素治疗，如头孢呋辛等。

3.抑制支气管痉挛：使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）吸入，缓解呼吸道痉挛。

4.支持性治疗：监测血压，纠正血流动力学不稳定，注意心律失常的处理。

5.监测和矫正酸碱平衡：根据动脉血气分析结果，调整酸碱平衡。

姓名 xxxx 科别内科床号xxx床住院号xxx入院记录姓名：xxx籍贯：xxx性别：女性职业：农民年龄：xxx岁入院日期：2020-01-29 09：00婚否：已婚记录日期：2020-01-29 13：00民族：汉族陈述者：患者及家属主诉:反复咳嗽、气紧1+年，再发加重3天。

现病史：入院前1+年，患者因受凉后出现咳嗽、气促，咯少许白色粘痰，每次约5ml,不易咯出，晨起为甚，无头晕、头痛、咽痛、呕吐、胸闷、胸痛、肩背部放射痛、腰痛、腹痛、血尿、腹泻、大小便失禁、双下肢浮肿及意识障碍，在当地诊所按“急性支气管炎”治疗后症状逐渐好转（具体不详），但以后上述症状每年冬春季好发，每次发作持续10天左右，年累计超过1年。

近3天，患者又因受凉后出现上诉症状在再发加重，在当地村卫生站治疗后无缓解（具体不详）。

为进一步治疗，于今日到我院要求住院治疗，门诊以“慢性支气管炎”收入我科，发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便肉眼未见异常。

过去史：既往有“慢性支气管炎、慢性胃炎”病史1+年，院外间断服药（具体不详）。

否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史。

否认“高血压、糖尿病、心脏病、外伤、手术”史。

无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。

无异地旅居史。

不吸烟饮酒。

婚育史：19岁结婚，夫妻关系和睦，有1子3女，家人均健康。

家族史：否认家族性遗传病病史。

体格检查体温 36.3℃脉搏 66次/分呼吸 20次/分血压 115/68mmHg。

发育正常，营养中等，步入病房，慢性病容，神清精神差，半坐卧位。

全身皮肤、粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅，未见异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。

支气管炎病历
患者基本情况：
姓名：张女士
性别：女
年龄：45岁
就诊日期：2021年8月10日
主要症状：
持续咳嗽、咳痰、气促
病史：
患者自幼有哮喘病史，多次发作。

最近几个月来，咳嗽、咳痰、气促症状加重，早晨时特别严重，严重影响睡眠和工作。

无发热、胸痛等症状。

体格检查：
体格检查发现双肺呼吸音粗糙，有散在湿啰音。

辅助检查：
1.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞百分比略高。

2.胸部CT：双肺纹理增多，散在代表炎症的斑点影。

诊断：
根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性支气
管炎。

治疗方案：
1. 药物治疗：患者口服抗生素、黄连素，加强支气管扩张剂的使用，减少炎症反应和痉挛。

2. 居家护理：保持室内适宜湿度和温度，避免空气污染，尤其是
烟雾和异味。

3. 锻炼：适当锻炼有利于加强呼吸道肌肉的力量，促进痰液排出。

预后和注意事项：
慢性支气管炎是一种慢性病，需要长期治疗和护理。

患者应避免
吸烟、接触过敏原和呼吸道刺激物，保持规律的生活作息和适度的运动。

同时，定期复查和咨询医生，注意调整用药方案，以保持病情稳定。

慢性支气管炎的病历书写范文慢性支气管炎病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]月。

三、现病史。

患者于[X]年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为刺激性干咳，晨起时明显，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。

每于秋冬季节或受凉后症状加重，每年发病持续3个月以上，反复迁延不愈。

自行服用止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）后症状可稍有缓解。

[X]月前患者上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄色黏痰，且伴有喘息，活动后加重，休息时亦不能完全缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性支气管炎”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区居住史。

吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年。

否认饮酒史。

六、婚育史。

[已婚/未婚]，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

七、家族史。

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

八、体格检查。

体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。

神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳、鼻无异常分泌物。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。

支气管炎门诊病历范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]天，伴有喘息。

患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，随后咳痰，痰液为白色黏痰，量中等。

近[X]日来出现喘息症状，活动后加重，休息时可稍有缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

三、现病史。

1. 起病情况。

- 发病前患者无感冒患者接触史，生活环境无明显变化。

起病较缓，咳嗽逐渐加重，咳痰随咳嗽出现，喘息在咳嗽咳痰后[X]日出现。

2. 病情发展。

- 咳嗽频率在白天和夜间无明显差异，咳痰量未明显增多，但质地较前稍变稠。

喘息发作次数逐渐增多，影响患者日常活动，如爬楼梯、快走时喘息明显。

3. 诊疗经过。

- 患者自行在家服用止咳化痰药物（具体药物名称：[药名]，服用剂量及频率：[X]mg，[X]次/日），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

四、既往史。

1. 既往健康状况。

- 患者平素身体状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 过敏史。

- 否认食物、药物过敏史。

3. 预防接种史。

- 预防接种史按计划完成。

五、家族史。

家族中无遗传性疾病史，无类似支气管炎患者。

六、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。

2. 一般状况。

- 神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

3. 肺部检查。

- 视诊：胸廓对称，呼吸运动正常。

- 触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。

- 叩诊：双肺叩诊呈清音。

- 听诊：双肺可闻及散在的干啰音，以呼气时明显，双下肺可闻及少量湿啰音。

七、辅助检查。

1. 血常规。

- 白细胞计数：[X]×10⁹/L（正常范围：(4.0 - 10.0)×10⁹/L），中性粒细胞比例：[X]%（正常范围：50% - 70%），淋巴细胞比例：[X]%（正常范围：20% - 40%）。

支气管炎病历书写模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________入院日期：__________________________出院日期：__________________________主诉：主要症状及持续时间描述现病史：1.1 症状开始时间1.11 具体症状描述1.12 症状发展变化情况1.13 治疗经过及效果1.14 近期用药情况既往史：2.1 既往疾病史2.11 重要手术或住院经历2.12 食物药物过敏情况2.13 其他重要医疗信息个人史：3.1 生活习惯3.11 吸烟史3.12 饮酒史3.13 职业环境暴露情况3.14 运动及锻炼习惯家族史：4.1 直系亲属健康状况4.11 家族遗传病史4.12 家族成员类似症状或疾病体格检查：5.1 一般状态5.11 生命体征记录5.13 心血管系统检查结果5.14 消化系统检查结果5.15 神经系统检查结果5.16 其他系统检查结果实验室检查：6.1 血常规检查结果6.11 尿常规检查结果6.12 大便常规检查结果6.13 血生化指标6.14 痰液分析结果6.15 其他特殊检查项目影像学检查：7.1 胸部X光片结果7.11 CT扫描结果7.12 MRI检查结果7.13 超声波检查结果初步诊断：8.1 主要诊断8.11 次要诊断8.12 可能并发症治疗计划：9.1 药物治疗方案9.11 物理治疗措施9.12 手术或其他介入治疗方案9.13 心理支持及营养建议9.14 预防措施护理措施：10.1 日常护理要点10.11 饮食指导10.12 休息与活动安排10.13 家庭护理建议10.14 定期复查安排出院指导：11.1 出院医嘱11.11 药物使用说明11.12 复诊时间安排11.13 注意事项及应急处理方法11.14 后续随访计划医师签名：________________________护士签名：________________________日期：_____________________________。

入院记录姓名：性别：年龄：岁民族：汉婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：农民入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1月。

现病史：患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来，精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。

既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。

结婚史：丧夫八年。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温：36.5℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。

触诊：语颤减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈过清音。

听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5 II 32.5 III 43 IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

支气管炎门诊病历范文# 支气管炎门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这嗓子啊，就跟有小虫子在爬似的，痒得不行，还老咳嗽，感觉都快把肺咳出来了。

这都好几天了，实在是受不了啦。

”患者一边咳嗽一边说道。

二、现病史。

患者自述大概[X]天前开始出现咳嗽症状，最初以为是着凉了，没太在意。

可是这咳嗽越来越厉害，白天还好点，到了晚上那简直就是“交响曲”啊，自己睡不好不说，还把家里人都折腾得够呛。

痰液开始的时候比较少，而且比较黏，这两天感觉痰量增多了一些，有点白色，偶尔还带着一点点微黄。

呼吸的时候呢，总感觉嗓子眼儿那里有呼呼的声音，就像拉风箱似的。

自己在家吃了点止咳药，可是一点都不管用，这才着急忙慌地来医院了。

三、既往史。

“大夫，我以前身体还不错呢，就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过我烟龄可不短了，都抽了[X]年了，一天得半包呢。

”患者有点不好意思地挠挠头。

无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

四、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神尚可，但因为咳嗽频繁，看起来有点疲惫。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]。

2. 呼吸系统。

咽部充血明显，就像被火烤过一样红红的。

扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，能够听到散在的干啰音，特别是在咳嗽的时候，那啰音就更明显了，就像有个小哨子在肺里吹似的。

3. 其他系统。

心脏听诊未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

五、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数[X]×10⁹/L，稍微有点升高，中性粒细胞比例[X]%，提示存在炎症反应。

2. 胸片。

双肺纹理增粗、紊乱，就像那原本整齐的头发被风吹乱了一样，符合支气管炎的表现。

六、诊断。

1. 急性支气管炎。

依据患者的症状（咳嗽、咳痰、咽痒、呼吸有啰音）、体征（咽部充血、双肺呼吸音粗且有干啰音）以及辅助检查（血常规白细胞升高、胸片肺纹理增粗紊乱），可以明确诊断为急性支气管炎。