食管癌淋巴结清扫的共识上海市胸科医院胸外科方文涛
清扫的价值
与其他实体肿瘤的治疗原则一样，食管癌的外科治疗应通过根治性手术切除达到准确分期、减少局部复发、延长患者生存、提高其生活质量的目的，故在考虑手术方式时，除肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行合理选择，以达到治疗目的。
大量临床研究表明，食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面。
1. 手术病理分期准确性提高。
尤其是2009
年第7版国际抗癌联盟（UICC）食管癌分期提出按转移淋巴结数目进行N分级，故须清扫12枚以上淋巴结方能保证分期准确性。
2. 对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。
胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部
喉返神经链，上、中、下段食管旁及贲门-胃左动脉-腹腔动脉链，从分期和根治两方面来讲，均要求对上述区域淋巴结行系统性清扫。
3. 手术根治性提高，术后局部复发减少，患者远期生存率获得改善。
比较行淋巴结清扫和常规食管癌切除术的结果不难发现，二野或三野淋巴结清扫术后的局部复发率一般低于20%，而常规术式后可高达30%~40%；三野清扫术后患者5年生存率可达40%~50%水平，而常规术式鲜有高于30%者。
清扫重点
食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走行，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者之间很少交通。
侵及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分期如何，上述两部位均为淋巴结清扫重点。
清扫径路
左胸径路由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的
淋巴结予以清扫。
右前胸径路的三切口由于胸部前外侧切口暴露的局限性，亦很难彻底清除上纵隔尤其是气管左侧的淋巴结。
相比之下，右胸后外切口对上纵隔淋巴结显露最为良好，经上腹正中切口亦有助于彻底扫除膈肌脚周围的贲门旁淋巴结，故国内、外行系统性淋巴结清扫的单位大多推荐施行经右胸后外切口的艾弗-刘易斯（Ivor-Lewis）或麦基翁（McKeown）术式。
近年来，国内、外很多单位开始尝试胸腹腔镜或纵隔镜食管切除术，微创的目的在于减少手术创伤对患者功能状况的影响，其原则之一是必须达到与开放手术相似的治疗效果。
虽然目前腔镜下淋巴结清扫无法达到与开胸同样的彻底程度，但由于腔镜食管切除一般采取右胸径路，便于清扫纵隔内淋巴结，故原先习惯经左胸行食管切除的单位改行腔镜手术反而有助于提高淋巴结清扫的彻底程度。
清扫范围
对食管癌淋巴结清扫的临床研究始于20世纪80年代，手术范围由中下纵隔及上腹部（传统二
野清扫）扩大至上纵隔颈胸交界部（扩大二野清扫），而后又扩展至颈部（三野清扫术），其间不乏对清扫范围的争论。
虽然至今仍缺乏严格的前瞻性随机对照临床
研究，但不争的事实是，清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加，尤其是三野清扫后的颈部吻合口瘘、喉返神经损伤及呼吸道并发症发生率较高，影响了患者的康复及术后生活质量。
因此，合理选择淋巴结清扫范围以确保疗效、同时减少手术的负面影响是目前有待解决的关键
问题。
近年来，国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对性清扫，同时避免因无谓扩大手术引起的创伤，如中川（Nakagawa）等提出只对胸上段肿瘤进行颈清扫；野口（Noguchi）等则试图引入“前哨淋巴结”的
概念，即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫；我院近年来在超声引导下行选择性三野清扫，取得一定效果。
以上都是为保证手术根治性同时降低手术风险、使治疗更为合理而出现的新趋势。
对预后的影响
淋巴结转移是影响食管癌患者术后长期生存的独立预后因素。
新分期对N分期的改变体现在将局部淋巴结转移细化为根据转移枚数分为N1、N2、N3三个等级。
我院病例组结果亦显示，淋巴结转移数不同者的5年生存率差异显著，pN0、pN1、pN2、pN3患者分别为48%、32%、12%、0；无淋巴结转移、单组淋巴结转移与2组以上淋巴结转移者间的生存率亦有显著差异，分别为48%、38%、11%，一野、二野与三野淋巴结转移者5年生存率差异极其显著（34.2%对12.1%对0，P＜0.001）；多因素分析显示，转移淋巴结组数、野数是患者的独立预后因
素，这说明，较转移数目而言，淋巴结转移的范围能更好反映肿瘤进展程度。
单枚（32%）、单组（38%）、单野（35%）淋巴结转移患者仍能获得满意的长期生存，而多组乃至多野淋巴结受累病例即使彻底切除亦难以获得理想的远期疗效，这表明，淋巴结广泛转移提示疾病已由局部转换为系统性病变，手术切除作为局部治疗手段已难以达到理想的效果，尤其是颈、胸、腹三野都存在转移者则预后极差。
鉴于三野清扫是食管癌手术的极限，如何提高术前N分期的准确性并在此基础上开展有效的诱导治疗，或许在肿瘤获得降期后再行手术切除，是改善局部进展期食管癌疗效的出路。
综上所述，淋巴结清扫是食管癌外科治疗中的重要手段。
新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上（N0~2）者；而在新分期中，
ⅢC期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移（N3）者。
同时，《指南》明确指出，淋巴结清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤局部控制时间、改善了治愈率，但对于广泛淋巴结转移的局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。
根据食管癌淋巴转移的解剖和肿瘤生物学行为特点选择规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。
