食管癌扩大淋巴结清扫术
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食管癌全切手术(二切口)的详细步骤食管癌全切手术(二切口)的详细步骤
食管癌全切手术(二切口)是一种常见的治疗食管癌的手术方法。
以下是手术的详细步骤:
1. 麻醉:手术开始前,患者会接受全身麻醉,以确保手术期间不会感到疼痛。
2. 手术准备:医生会进行消毒和覆盖手术区域,确保手术场所的清洁和无菌。
3. 切口:手术通常采用二切口,即一个在颈部进行的切口和一个在胸部进行的切口。
这些切口将为手术提供足够的操作空间。
4. 食管切除:医生会首先切除受影响的食管段。
切除的范围取决于肿瘤的位置和扩散程度。
5. 淋巴结清扫:随后,医生会进行淋巴结清扫,以确保任何可
能受到癌细胞扩散的淋巴结都被彻底清除。
6. 食管重建:在切除食管后,医生将使用其他组织(如胃或结肠)进行食管重建。
这有助于恢复食管的功能。
7. 外科缝合:医生会使用缝合线将切口和重建的组织进行缝合,以促进愈合和恢复。
8. 引流管安置:在手术结束时,医生会放置引流管,以排除术
后可能积聚的液体。
9. 结束手术:手术结束后,医生会关闭切口并进行包扎,确保
伤口的清洁和愈合。
食管癌全切手术(二切口)的详细步骤如上所述。
请注意,手
术的具体步骤可能会因患者的情况而有所不同。
在考虑进行手术前,请与您的医生详细讨论手术的风险和益处。
二野清扫术和三野清扫术在胸中段食管癌淋巴结中的应用对比目的在胸中段食管癌淋巴结中分别应用二野清扫术和三野清扫术,比较分析应用效果。
方法选取2016年5月~2018年4月作为我院收治的胸中段食管癌患者100例,随机分成对照组与观察组各50例,将二野清扫术应用在对照组中,将三野清扫术应用到观察组中,比较两组患者的淋巴结清扫情况。
结果相较于观察组,对照组的淋巴结清扫数明显较低,差异有统计学意义(P<0.05);手术结束后,观察组患者的并发症发生率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论在胸中段食管癌淋巴结中应用三野清扫术的效果较好,淋巴结清扫数目更多,且安全性也更高。
标签:二野清扫术;三野清扫术;胸中段食管癌;淋巴结目前,食道癌已经成为了一种最为高发的恶性肿瘤,且具有较高的死亡率。
而在对食道癌进行治疗时,多采用手术根治性切除,但治疗效果仍不理想,且具有较高的复发率,导致患者病情复发的原因主要为试管癌淋巴结复发。
为此,这也就使得胸中段食管癌患者淋巴結的清扫工作成为了一项至关重要的工作[1]。
在本文中就从我院选取100例胸中段食管癌患者,比较分析了二野清扫术与三野清扫术的清扫效果。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年5月~2018年4月作为我院收治的胸中段食管癌患者100例,随机分成对照组与观察组各50例:对照组中有男性患者30例,女性患者20例,患者年龄介于42岁到71岁之间,平均年龄为(56.31±6.33)岁;观察组中有男性患者29例,女性患者21例,患儿年龄介于41岁到70岁之间,平均年龄为(55.29±6.31)岁。
比较两组患儿的基本情况(年龄、性别),差异不具有统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法将二野清扫术应用在对照组中,即右后外侧开胸联合上腹部正中切口;将三野清扫术应用到观察组中,即右后外侧开胸联合上腹部正中切口以及颈部U形切口[2]。
食管癌根治术(三切口)手术配合食管癌根治术(三切口)手术配合一、手术背景食管癌根治术是一种常用于治疗食管癌的手术方法,其目的是彻底切除肿瘤组织及周围淋巴结,并重建消化道的连续性。
三切口食管癌根治术是一种较为复杂的手术方式,需要分别开胸、开腹和颈部切口,以保证肿瘤的彻底切除。
二、手术步骤1. 术前准备- 患者术前应进行全面的身体检查,包括心电图、肺功能、血液学检查等。
- 术前与患者及家属充分沟通,解释手术风险及可能出现的并发症。
- 准备好手术所需器械和物品,包括开胸器械、吻合器、线锯等。
2. 开胸手术- 患者取左侧卧位,全身麻醉后,进行患侧胸部切口。
- 打开胸腔,暴露食管和肿瘤组织。
- 清扫周围淋巴结,切除肿瘤组织。
3. 开腹手术- 在患侧腹部进行切口,暴露胃和肝脏。
- 切除肿瘤组织,同时清扫周围淋巴结。
- 将胃与食管远端进行吻合。
4. 颈部切口- 在患者颈部进行切口,暴露食管近端。
- 切除肿瘤组织,将食管近端与胃进行吻合。
5. 关闭伤口- 完成吻合后,依次关闭胸腔、腹腔和颈部的切口。
- 放置引流管,防止积气和积液。
三、手术配合1. 麻醉配合- 麻醉师需确保患者术中麻醉平稳,避免因疼痛等原因导致的手术中断。
- 密切观察患者生命体征,确保术中安全。
2. 器械护士- 器械护士需熟悉手术步骤,确保手术器械的准确传递。
- 严格遵循无菌操作原则,防止感染。
3. 巡回护士- 巡回护士负责管理手术间的物品和器械,确保手术顺利进行。
- 密切观察患者输液和出血情况,及时调整。
4. 外科医生- 外科医生需具备丰富的食管癌手术经验,确保手术的成功率。
- 在手术过程中,严格遵循无菌操作原则和手术纪律,确保患者安全。
四、术后管理- 术后对患者进行严密监护,观察呼吸、心跳、血压等生命体征。
- 观察伤口愈合情况,及时处理感染等并发症。
- 给予患者营养支持,促进康复。
五、注意事项- 术前充分沟通,确保患者及家属了解手术风险和可能出现的并发症。
2021年CSCO⾷管癌诊疗指南更新导语春风抚三⽉,万物⽣光辉。
2021年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南⼤会于4⽉23⽇-24⽇在北京以线上线下相结合的⽅式召开。
⼤会上,中⼭⼤学肿瘤防治中⼼的杨弘教授解读了《2021版CSCO⾷管癌诊疗指南》(以下简称“2021版指南”)的局部晚期⾷管癌治疗部分的更新内容;中国医学科学院肿瘤医院黄镜教授解读了2021版指南晚期⾷管癌治疗部分的更新内容。
2021版指南中主要对治疗原则部分进⾏了更新,涉及以下⼏个⽅⾯:可切除⾷管癌的治疗、术后辅助治疗、不可切除局部晚期⾷管癌的治疗、远处转移性⾷管癌的治疗原则诊。
※可切除⾷管癌的治疗去年CSCO专家委员会基于CROSS-2012和NEOCRTEC5010两项研究,推荐对于局部晚期可切除的⾷管癌患者⼀线治疗采⽤术前放化疗联合⼿术的治疗模式。
今年CSCO专家委员会在此基础上对于cT1b-cT2 N+ or cT3-cT4a , any N(胸段⾷管癌)新辅助同步放化疗+⾷管癌切除术的推荐添加了“顺铂+替吉奥”、“紫杉醇+顺铂”等NCRT同期化疗⽅案。
对于⽼年患者建议使⽤卡培他滨或者替吉奥的单药化疗⽅案。
表1.添加NCRT同期化疗⽅案(TC/NP/PE)关于免疫治疗在新辅助治疗阶段的探索,CSCO专委会基于PALACE-1的Ib期单臂临床试验(术前帕博利珠单抗联合放化疗+⼿术)和NICE的II期临床试验(术前卡瑞利珠单抗联合⽩蛋⽩紫杉醇+⼿术)两项研究的初步疗效,在2021版指南中对新辅助免疫治疗增加了注释m:●对于外科评估可切除的局部进展期⾷管癌,围术期免疫治疗尚缺乏充分的循证医学证据,因此推荐在临床研究范畴内开展●⾷管癌术前新辅助免疫治疗推荐与放化疗或化疗的联合模式,周期数2-4周期。
※术后辅助治疗今年免疫治疗在⾷管癌术后辅助治疗中获得重⼤突破,CSCO指南基于CheckMate 577的III期研究结果,2021版指南更新:●将局部晚期⾷管癌患者接受过新辅助治疗和⼿术的并最终证实为⾮pCR患者术后可以接受免疫辅助治疗(纳武利尤单抗)为II级专家推荐。
食管胃结合部腺癌围手术期综合治疗进展完整版针对可手术切除的食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG),根治性手术切除原发灶并进行淋巴结清扫,同时结合围手术期多模式治疗,已成为当前治疗的核心策略。
根治性切除不仅是追求治愈的金标准,更是确保病人长期生存的关键[1]。
然而,由于AEG解剖位置的复杂性与特殊性,尤其是Siewert Ⅱ型AEG,其最佳手术路径的选择在胃肠外科与胸外科之间一直存在争议。
此外,吻合口漏、狭窄等术后并发症发生率高,也为AEG的消化道重建带来了一定的挑战[2-3]。
在我国,多数AEG病人确诊时已处于进展期,单纯手术治疗往往难以解决术后高复发转移率的问题,病人预后普遍不佳。
因此,围手术期综合治疗的地位愈发凸显。
这一治疗模式涵盖了新辅助治疗、精准手术治疗及术后辅助治疗等多个环节,通过综合应用化疗、靶向治疗、免疫治疗及放疗等多种治疗手段,制定出科学合理的综合治疗方案,以期改善进展期AEG病人的预后。
本文对AEG围手术期综合治疗的最新进展进行阐述,以期为临床实践提供新的思路与启示。
1 术前治疗新辅助治疗在进展期AEG病人中展现出显著的优势,其能够提高R0切除率,增加肿瘤术前降期的可能性,有效清除潜在的转移肿瘤细胞,从而显著降低病人术后的复发转移率,并最终延长病人的生存期[4-5]。
这为AEG的综合治疗策略提供了新的视角和强有力的支持。
然而,值得注意的是,AEG的生物学特性和流行病学特征与食管腺癌和胃非贲门腺癌存在明显差异,但既往的大量研究往往忽视了这些差异,将AEG与食管癌或胃癌一概而论,共同进行研究和分析。
其研究结果无法准确反映AEG的独特性,进而导致治疗方案的制定缺乏针对性和有效性,其治疗效果和生存获益是否能够得到保证,仍值得深入探讨。
1.1 新辅助化疗在AEG新辅助化疗的研究领域,英国的MAGIC 研究与法国的FNLCC/FFCD研究无疑做出了里程碑式的贡献,不仅为胃癌新辅助治疗效果的确认提供了充分的证据,也间接支持了AEG病人从新辅助化疗中获益的可能性[4-5]。
胸腹腔镜联合食管癌根治术和传统开胸手术淋巴结清扫比较摘要目的比较胸腹腔镜联合食管癌根治术和传统开胸手术治疗食管癌淋巴结清扫的效果。
方法100例食管癌患者,按手术方式不同分为研究组和对照组,每组50例。
研究组实施胸腹腔镜联合食管癌根治术,对照组实施传统开放食管癌根治术。
比较两组患者的手术效果。
结果研究组术中出血量、术中输液量、术后住院时间、留置胃管时间、重症加强护理病房(ICU)监护时间、术后禁食时间均优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05);研究组手术用时长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组术中输血、手术室拔管比率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
术后研究组并发症发生率为18%,低于对照组的56%,差异具有统计学意义(P<0.05)。
两组清扫淋巴结个数及切缘阳性比率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌与传统开胸手术相比能够达到更为理想的治疗效果,且能够达到足够的肿瘤切除范围与淋巴结清扫范围,在临床上值得推广应用。
关键词食管癌;腔镜手术;开放手术;临床疗效食管癌是危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一,该病的发生率和死亡率非常高[1]。
开放手术是治疗食管癌的常见方式,但是手术切口大,术中出血量较多,术后恢复较慢。
近年来,微创手术成为治疗食管癌的主要术式。
本研究对食管癌患者实施不同术式,比较手术效果,现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2013年1月~2016年12月收治的100例食管癌患者,按手术方式不同分为研究组和对照组,每组50例;研究组男36例,女14例,平均年龄(64.3±7.3)岁;重度不典型增生1例,腺癌8例,鳞癌41例;对照组男38例,女12例,平均年龄(63.3±7.1)岁;重度不典型增生1例,腺癌11例,鳞癌38例。
两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),可进行比较。
食管胸下段癌淋巴结转移规律及清扫范围林建清;许天文;郭启祥【期刊名称】《华中科技大学学报(医学版)》【年(卷),期】2005(34)6【摘要】目的探讨食管胸下段癌淋巴结转移规律,评价合理的手术方式.方法根据淋巴结清扫术范围分为2组,三野组:45例,经右胸后外侧切口,颈-胸-腹三野淋巴结清扫食管癌根治术;二野组:42例,经左胸后外侧切口,隆凸水平之下胸-腹野淋巴结清扫食管癌根治术.对淋巴结转移情况、术前CT检查结果及3年生存率进行统计学分析.结果三野组术后并发症发生率(28.9%)高于二野组(9.5%),差异有显著性意义(P<0.05).三野组淋巴结转移率为71%,颈、胸、腹野淋巴结转移率分别为9%、44%和58%;二野组淋巴结转移率为64%,胸、腹野淋巴结转移率分别为40%与60%.三野组的3年生存率(55.2%)高于二野组(46.3%)(x2=6.73,P<0.05).但二野组中下颈部及上纵隔CT检查显示阴性者淋巴结转移率为58%,其3年生存率(54.6%)与三野组相比无明显差异(x2=3.24,P>0.05).结论食管胸下段癌淋巴结转移规律呈区域性和上、下双向转移,三野组预后较二野组好.但若中下颈部、上纵隔CT检查显示阴性,选择经左胸径路二野淋巴结清扫食管癌根治术,可明显减少术后并发症.【总页数】3页(P789-791)【作者】林建清;许天文;郭启祥【作者单位】福建医科大学附属第二医院肿瘤科,泉州,362000;福建医科大学附属第二医院肿瘤科,泉州,362000;福建医科大学附属第二医院肿瘤科,泉州,362000【正文语种】中文【中图分类】R735.1【相关文献】1.经右胸颈胸腹三野清扫食管癌根治术的胸段食管癌患者喉返神经旁淋巴结转移的危险因素分析 [J], 蒋梦龙;司盼盼;葛威;康宁宁;黄云龙;张仁泉2.胸段食管鳞癌淋巴结转移规律和淋巴结清扫方式探讨 [J], 黄斌;纪勇;陈国强;吴松3.胸中段食管癌经颈胸腹三野淋巴结清扫与经左胸单切口二野淋巴结清扫的效果比较 [J], 张康;张广敬;崔宏伟;刘计宽;张鲁昌4.胸段食管鳞癌淋巴结转移规律及淋巴结清扫方式探讨 [J], 纪勇;陈国强;黄斌;吴松;沈凯;虞桂平;王晓臣5.甲状腺乳头状癌的淋巴结转移规律及其清扫范围探讨 [J], 淳林;黄龙;邓彬;孙荣华;潘先均;苏新良因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。
食管癌扩大淋巴结清扫术 方文涛 陈文虎 第一节 淋巴结清扫的理论依据 淋巴结转移是食管癌的重要预后标志。对食管癌患者进行尸解的结果发现,在进食梗阻等症状出现时73~%的患者已有淋巴结转移;而临床研究发现,食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发,其中淋巴结转移占40%以上。因此,即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变,而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病(Local-regional Disease)。 食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构。食管粘膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外,还存在着垂直的纵向交通,淋巴结染色研究发现,这种纵向的淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更为丰富。因此食管上皮肿瘤在早期刚侵及粘膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移,下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群,中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结,当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。淋巴结清扫术的临床经验表明,食管癌一旦侵犯至粘膜下层,区域淋巴结转移率即可达18~33%,而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78~89%水平。 理论上如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底地清除上述引流区域内的受累淋巴结,则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。问题是传统的食管癌术式一般仅注重对肿瘤本身进行切除,淋巴结的扫除则往往局限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。这一指导思想下的手术径路选择也限制了淋巴结的清扫,如国内较多采用的左胸径路,由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡,无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫,腹部操作通过打开膈肌进行,扫除腹腔动脉旁淋巴结时亦有一定难度;上海市胸科医院以往采用的经左颈、右前胸、上腹正中三切口,具有手术时间短、切除范围广的优点,但由于胸部前外侧切口暴露的局限性,对食管及区域淋巴结所处的中后纵隔的操作常常需在半直视下进行,亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结。其结果是手术病理分期欠准确性,手术的根治性也受影响,加之传统的食管癌治疗模式过于依赖单纯的外科切除,缺乏有效的辅助治疗,术后易出现转移而致治疗失败,尤其是不少病例术后较短时间内即可因上纵隔或颈部淋巴结转移肿大引起喉返神经麻痹,不仅妨碍了患者的长期生存,在缓解症状,提高生活质量方面亦受到影响。 日本自20世纪80年代起开始对食管癌进行扩大淋巴结清扫的临床研究,手术范围由中下纵隔及上腹部扩大至上纵隔颈胸交界部(二野清扫术),而后又扩展至颈部(三野清扫术),期间虽不乏对清扫范围的争论,十余年的经验证实了淋巴结清扫的优越性,并发展成为全日本70%以上医院采用的标准术式。欧美国家长期将食管癌视作“全身性疾病”(Systemic Disease)而注重辅助治疗的作用,且近年来腺癌已取代鳞癌成为大多数西方国家食管癌的主要类型,但是自上世纪90年代起有多家著名的临床医疗中心先后加入了淋巴结清扫术的研究行列,并取得了与日本相似的结果。首先是手术病理分期的准确性大幅度提高,从临床角度证实区域淋巴结转移是食管癌的普遍现象。1991年日本食管疾病研究会对全国96家医院的调查结果表明,二野淋巴结清扫术所得淋巴结转移阳性率为%,三野清扫术为%,提示扩大清扫范围将使术后病理分期上移;日本国立癌症中心报道至今为止唯一的有关三野淋巴结清扫的临床对照试验证实胸段食管癌颈部淋巴结转移率为26%;美国Cornell大学医院的结果表明食管下段鳞癌和腺癌的淋巴结转移率都可达70%以上,其中颈淋巴结转移率可达35%水平;且日本和欧美的结果都表明区域淋巴结转移程度与食管肿瘤的局部浸润程度相关。其二是通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更为深入的认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结及以隆突下淋巴结为中心的食管旁淋巴结,向下则主要集中于贲门-胃左动脉-腹腔动脉链淋巴结;早中期肿瘤的颈部淋巴结转移则以颈部大血管内侧之颈段食管旁淋巴结较外侧之斜角肌前颈深淋巴结更为多见,提示上述区域应该成为淋巴结清扫的重点,而气管前方及主动脉弓下淋巴结转移频率不高,且一旦发生时疾病多已进展至晚期,清扫意义不大。第三是随着手术根治性的提高,患者术后的生存率和生活质量亦获得改善。虽然不可能对淋巴结清扫术进行大规模的前瞻性随机对照研究,日本和欧美的文献报道5年生存率均可达到40-50%水平,明显高于历史或同期病例对照,而传统术式的随访结果鲜有高于30%者;对复发方式的研究表明,扩大淋巴结清扫能有效地减少术后的区域淋巴结复发,其中Kato等报道三野清扫术后淋巴结复发率由23%下降至11%,但对远处脏器转移的发生率没有影响。 国内亦有部分单位尝试通过扩大清扫淋巴结范围来改进对食管癌的治疗效果。上海市胸科医院自1997年1月起在104例胸段食管鳞癌患者中进行了前瞻性的优化治疗临床对照试验,其中56例按本院传统术式(改良Ivor-Lewis术)行胸段食管切除,余48例经右胸后外切口行纵隔及上腹部淋巴结清扫,平均扫除的淋巴结组数由原来的组增加至组,转移淋巴结检出组数由组增加至组,其中喉返神经旁、隆突下、中下段食管旁、贲门旁和胃左动脉旁淋巴结为转移高发组群,此与日本的淋巴结清扫结果一致(参见表1)。本组资料分析显示,扩大清扫范围使%患者的手术病理分期由pN0上升至pN1,并且因扫除了传统术式可能残留的转移淋巴结而使25%的患者手术根治性得以提高。淋巴结清扫组的3年生存率达到%,亦明显高于传统术式病例(%)。 表1. 胸段食管癌淋巴结转移分布情况 淋巴结分组 SCC NCCH p值 转移淋巴结 % 转移淋巴结 % 颈部(总计) 2 7
纵隔(总计) 20 25 左喉返神经旁 3 10 右喉返神经旁 5 7 上段食管旁 4 2 右侧气管旁 4 0 主动脉弓下 0 5 隆突下 6 5 中段食管旁 6 9 下段食管旁 5 7 膈肌旁 0 1
腹部(总计) 12 16 贲门旁 5 14 胃小弯 3 4 胃左动脉旁 8 5 腹腔动脉旁 1 3 SCH: 上海市胸科医院; NCCH:日本国立癌中心。 第二节 手术方法 一. 麻醉: 淋巴结清扫术的重点在于扫除传统术式难以达到的颈胸交界部、上段食管左侧以及后纵隔的淋巴组织,故要求麻醉时采用双腔气管插管,使右肺萎陷以达到良好的暴露,同时减少术中低氧及右肺挤压造成的损伤,必要时可通过细径的纤维支气管镜进行定位以保证术中单肺通气得以持续顺利进行。没有条件或缺乏经验的单位采用持续低流量供氧或间隙单肺通气亦可在一定程度上满足术者的需要。 食管癌患者术前多有轻度脱水,麻醉诱导及术中应及时补足容量,但补液过多有可能加重患者术后的心脏负担,故麻醉期间补液速度需要均衡,扣除出血量和尿量后的净入水量以6~9ml/kg·hr为佳;出血不多的病例不一定需要输血,只要HCT不低于30~35%即可,必要时可适量补充白蛋白或血浆以保证循环稳定。 只要手术指征掌握合理,几乎所有病例都应可以手术后早期拔除气管插管,常规留置气管插管进行辅助呼吸的做法反而会因呼吸管理不当而增加肺部并发症的发生。拔除气管插管前应注意吸净大气道及口腔内的分泌物,若感觉双腔管吸痰困难时,可先改为单腔管过渡。 二. 手术径路: 通过右胸后外侧切口可完成胸段食管的切除和对包括食管左侧在内的整个纵隔的淋巴结清扫。胸部操作完成后需要将患者翻转为平卧位,通过上腹正中切口游离近端胃进行消化道重建,并清扫该区域内的淋巴结。若附加颈部清扫则可与腹部操作同时进行。清扫完成后可通过胸骨后隧道将胃上提至颈部进行吻合,但作者的体会是胸骨后途径较长,加之胸廓出口处角度的影响,吻合口瘘发生率较高,加之前纵隔空间狭小,患者进食后易有气促或饱胀感;建议胸部操作结束时于后纵隔内留置牵引纱带,经食管床将胃上提至颈部进行重建,此时最好将近端胃制成大弯侧胃管,以免通过食管裂孔时造成网膜上下出血,亦有助于减少吻合口张力,但肿瘤无法根治性切除需术后辅助放疗的患者最好避免后纵隔途径,以免放疗引起重建脏器损伤。 三. 胸部淋巴结清扫: 切口一般选择在第5肋间,于骶棘肌的前方离断第5、6后肋,这样肋间可以很容易地撑大,暴露自胸顶至膈角的整个纵隔;胸上段肿瘤位置较高,亦可选择离断4、5后肋、于第4肋间进胸。 探查确认肿瘤能够根治性切除后由胸下段开始游离食管,先沿右肺门打开纵隔胸膜,沿心包、下肺静脉及下腔静脉边缘将后纵隔脂肪及其间的淋巴结向食管侧游离,此间无粗大血管分布,操作可用电刀或剪刀锐性剥离以缩短手术时间;随后打开食管后方与脊柱之间的纵隔胸膜,以手指将食管掏出向头端牵引,清扫裂孔上方膈肌旁淋巴结直至露出腹膜脂肪为止。此时于裂孔上方离断食管,肿瘤位于胸下段贲门处者可于肿块上缘离断,远端缝闭后送入腹腔以方便腹部操作,近端缝闭后保留缝线以利牵引。将近端食管提起,紧贴降主动脉逐支结扎切断食管固有动脉,将胸中下段食管旁淋巴结与食管一并作整块切除;此处食管系膜分为主动脉-食管和心包-食管二层,分开进行操作更便于减少出血,同时注意避免误入左侧胸膜腔。
图1. 下纵隔及膈肌裂孔旁淋巴结的清扫。图示为食管已于膈上离断,裂孔周围脂肪组织及淋巴结已清扫完毕。 清扫隆突及双侧肺门部位前需先行离断奇静脉弓,右侧的主支气管动脉自肋间动脉根部发出后与奇静脉伴行至右肺门,应予分别结扎处理;右侧迷走神经干于隆突下方发出肺支,原则上应予以保留,以减少术后呼吸道并发症风险,可于其远端切断右迷走神经。将食管向头端牵引,沿右总支气管内侧壁游离右总支气管旁淋巴结至隆突下,然后沿左主支气管及内侧壁分离直至左肺门,将隆突下及肺门淋巴结与心包分离后附于食管上一并去除。隆突下有来自气管前方的支气管动脉分支,故此处操作宜钳夹结扎或使用血管夹,避免为求速度而一味锐性剥离,该分支一旦损伤回缩至隆突前上方则止血相当费力。
图2. 中纵隔淋巴结清扫。清扫重点在于隆突下及双侧肺门处,图示为右迷走神经于发出肺支后离断。