骨科评估

骨科评估目录一、应用解剖二、视诊三、主动运动四、被动运动五、等长抵抗运动六、外周关节的筛查七、功能评估八、特殊检查1、检查神经系统症状的实验2、上位运动神经元损伤的检查（颈椎病）3、血管征的检查4、眩晕与头晕的检查5、颈椎不稳的检査6、第1肋骨活动性检査7、胸廓下口综合征检査一、应用解剖颈椎由颈部多个关节组成。

此区域为了获得较好的活动性而牺牲了稳定性，导致颈椎很容易受到损伤。

寰枕关节（Co-C1)是最上一个关节。

关节的屈伸活动度（15°?20°)即点头运动，侧屈大约10°，几乎不能旋转。

寰椎（C1)没有椎体，进化过程中寰椎的椎体进化为齿突成为C2的一部分。

寰枕关节为椭圆形，并且在运动过程中保持协调一致。

连同寰枢关节一起这些关节构成了中枢骨骼系统中最复杂的关节。

有一系列的韧带对寰枕关节起到了稳定的作用。

关节的前方和后方是寰枕膜，前方的寰枕暌有前纵韧带加强。

后方的寰枕膜取代了寰椎和枕骨间的黄韧带。

覆膜作为覆盖在齿突及其韧带上的宽束带，位于椎管内构成后纵韧带的一部分。

翼状韧带起始于齿突上端两侧，斜向外侧将齿突固定于枕骨，从而限制其屈曲和旋转。

寰枢关节（C1--C2）构成了脊柱最灵活的关节。

屈伸大约10°，侧屈大约5°，旋转大约5，是这一关节最主要的活动。

旋转过程中由于关节面的形状此节段的颈椎长度会减小。

C2的齿突在旋转过程中起到了轴点的作用。

中央的关节被称为枢轴关节，侧方的寰枢关节被称为侧翼关节。

通常来说，如果一个人可以谈话或咀嚼，那么C1~C2关节就会有运动。

寰椎的横韧带是寰枢关节的主要支撑韧带，其将枢椎的齿突固定于褒椎的前弓。

类风湿关节炎时这些韧带变得脆弱或断裂。

在寰椎横韧带跨越齿突时，发出两纵束分别向上固定于枕骨，向下固定于枢椎。

这些韧带合称为寰椎十字韧带.如果颈椎旋转大于50°引起对侧椎动脉扭曲；同侧椎动脉在旋转45°时就会发生扭曲。

这会引起眩晕、恶心、耳鸣、“猝倒症”（非昏迷性跌倒）、视物模糊或更罕见的休克、死亡。

颈椎有14个关节突（骨突> 关节面。

上两个胸椎的4个关节面也经常列入颈椎的检查范围#颈椎的上关节突面向上、后、内侧，下关节突面向下、前、外侧。

这样的结构有利于屈伸，但单独节段的旋转侧弯受限，除非多个节段联合完成，这称为联合运动。

这些关节属于滑膜关节，其运动主要依靠滑动。

通过关节囊的松弛而使其能充分地活动，同时为关节提供稳定支持和一定的限制性阻力。

C5-C6之间的关节拥有最大的屈伸运动能力，C4-C5 和C6-C7之间关节的屈伸能力与之相近。

正因为如此，这些节段最容易出现退变性疾病。

正常休息状态下的颈椎是轻度后伸的。

关节完全性吻合后，颈椎是过度后伸的。

窦椎神经或硬膜神经分布支配前硬脊膜囊、后纤维环和后纵韧带。

关节面受脊神经后支的中央支支配。

另外颈椎主要韧带还有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带,同时还有横突间韧带，但是颈椎的横突间韧带未发育完全。

有的解剖学家将椎体侧方不知名的突起称为钩椎关节或Luschka关节。

Luschka于1858年描述了这一结构，钩状突在椎体上面呈鞍状，向后外侧突起，从而限制椎体侧弯运动。

由于纤维环的退变、松弛，使得钩状突演化为一个“关节”。

上位椎体的一部分有关节与钩突关节相对，被称为切迹或凹口。

切迹在C3至乃椎体上都有，但是很多学者认为直到6?9岁才可见到切迹，并且需要到18岁才能发育完全。

是否将其归为真正的关节至今仍有争论，这是由于有学者认为其是椎间盘退化的结果，而颈椎的退化相比其他椎体更快。

椎间盘占颈椎高度的25%，在枕骨和寰椎(Co-C1)以及寰椎和枢椎之间没有椎间盘，是椎间盘而不是椎体本身使颈椎保持背屈的状态。

髄核在缓解轴向压力过程中起到了一个缓冲垫的作用，同时纤维环承受椎间盘内的张力。

椎间盘外围纤维环有部分神经支配。

颈椎有7块椎骨，每块椎骨的椎体（除第七节外）都具有承重的作用，关节面承受上位椎体相对较小的重量，但即使这样较小的重量都会导致这些关节的炎性改变。

椎体是由皮质骨组成的，中央是骨松质并且有软骨终板。

椎弓对脊髓起保护作用；颈椎的棘突大多是末端分支的，其连同横突一起为肌肉的附着点。

颈椎的棘突与其椎体的椎间关节在同一水平。

通常来说，C1的棘突不存在或未发育，这就是为什么我们从体表能触摸到的最上位的棘突是C2 的原因。

虽然颈椎有7块椎骨，但却是有8对颈神经根，造成这种情况的原因是一对神经根在枕骨和寰椎之间穿出被定为C1神经根。

在颈椎每对神经根都是以其下位椎体命名。

例如，C5神经根在C4和C5椎体之间。

除颈椎外其他的脊神经根都以其上位椎体命名，例如L4神经根就存在于L4和L5椎体之间。

神经根命名归于上位还是下位椎体的交界点是在C7和T椎体间，其间的神经根命名为C8神经根。

因此造成了只有7个颈椎骨却有8对神经根的存在。

二、视诊患者在接受视诊检查时必须适当地脱去衣服，而且检査者应观察他或她进入检查室后脱衣服时的情况。

这些自发的活动对于明确患者问题很有帮助。

例如，患者脱衣服时是否可以轻松地活动头部？男性患者应只穿短裤接受检查而女性患者可以穿胸罩和短裤。

对于有些特殊病例，需要脱掉胸罩接受胸部检查，这是由于部分胸部疾病与颈椎或肋骨的活动有关。

检查者应记录患者是否愿意做动作及动作方式。

通过观察面部表情可以了解患者是否存在疼痛以及疼痛的程度信息。

患者可以站位也可以保持坐姿，但为了全身都可以观察到，所以通常站立位更适合接受检查。

一部分异常经常会影响另一部分，例如，过度的腰椎前凸会导致“下颌前伸”，以代偿腰椎畸形维持身体的重心。

在颈椎视诊过程中检查者应注意以下几点。

1、头部和颈部的姿势头部是否在身体正中线上，是否有斜颈（先天性或者后天获得）Klippel-Feil 综合征（先天性颈椎体融合，C3-C5常见）或其他颈部畸形？患者是否存在下颌前伸或“军姿”？习惯性的下颌前伸会导致枕部肌肉适应性短缩。

Janda描述的“上交叉综合征”展示了下颌前伸对肌肉的影响。

患有这种症状的患者，颈部深屈肌萎缩，如长斜方肌、前锯肌以及斜方肌下部。

相对应的是紧张的胸大肌和胸小肌，以及周围的斜方肌上部和肩胛提肌。

头部是否在双侧肩部正中？是否向一侧倾斜、旋转即明显的斜颈？患者的姿势是否是习惯姿势（换句话说是否不自觉地会回到这种姿势）。

这种习惯性的姿势可能是由于姿势性代偿、肌力下降、听力减退、颞下颌关节疾病以及戴眼镜的原因。

双侧斜方肌颈线应对称。

头部和颈部位置应在患者站立和坐位时分别检查，如有异常应详细记录。

2、肩部高度通常优势侧的肩部比非优势侧的略低。

受到损伤时，损伤侧的肩部会被抬高提供保护（如上斜方肌或肩胛提肌)。

肩关节旋前可能会导致下颌前突，或是下颌突出的表现。

同时会引起肩胛延长，肱骨内旋，肩关节前部软组织紧张。

3、肌肉痉挛或存在不对称是否存在三角肌萎缩（腋神经瘫痪）或斜颈（肌肉痉挛、紧张或胸锁乳突肌突起）？4、面部表情检查者应在患者讲述病情，移动、改变姿势等活动过程中仔细观察患者的表情变化。

这些可以帮助检查者了解患者主观的经历和痛苦。

5、骨与软组织的轮廓如果患者存在颈椎损伤，那么头部更多的是向患侧对侧倾斜或旋转，同时面部斜向上。

如果患者精神躁狂，那么头面部的姿态会与上面提到的相反。

6、上肢缺金的迹象检查者应详细记录皮肤颜色、溃疡、静脉曲张等上肢缺血性改变的迹象。

7、正常的坐姿正面，头部应在胸骨柄和剑突连线上；侧面，耳郭应在肩峰和髂前上棘的连线上。

正常颈椎屈度是前凸的。

颈椎病所导致的牵扯性疼痛常在肩关节和上肢表现出来而不是颈部。

三、主动运动患者在保持坐姿时首先接受颈椎主动运动的检查。

检查者应注意观察患者是否愿意做主动运动以及是否存在活动度的差异。

这里所提到的活动度(ROM),不是指单独一个节段而是指整个颈椎活动的总和。

这种联合运动允许颈椎在为躯干和四肢提供坚强支撑的同时拥有更大的活动能力。

颈椎的活动度受以下诸多因素的影响，例如椎间盘的弹性，颈椎关节突的形状和关节面倾斜度，以及韧带和关节囊的松弛度。

除了屈曲动度外，女性患者较男性患者拥有更大的活动度，但差别并不明显。

随蓍年龄的增长颈椎活动度减少，但C1和C2间的旋转能力反而增强。

运动检查应按特定的顺序进行，以使最疼痛的运动放在最后检查，这样残余的疼痛才不会影响其后进行的运动检查。

如果患者病史表明做某个动作会引起疼痛，那这个动作颈椎病变，只进行一些可以提供很重要诊断信息的活动，从而避免对症状不必要的激惹。

当患者做主动运动时，检查者应注意观察运动是否受到限制，以及颈部疼痛、痉挛、僵硬的可能原因。

当患者达到主动运动的最大活动度时，可小心地实施被动的施压运动，但是只有在完全达到最大主动运动范围且不存在疼痛的情况下才能实施（见后面的被动运动)。

这种被动运动可以使检查者了解运动终末觉，以及区分生理性（主动）最大活动度和解剖性（被动）最大活动度。

当检查者实施被动的施压运动特别是旋转或旋转、侧屈及伸展的联合运动时应十分小心。

在这些位置，椎动脉常会受到压迫从而导致脑供血不足。

如果这种情况发生，患者会感到眩晕或跌倒。

如果患者表现出这些症状，检查者做这些运动时必须格外小心，包括在随后的评价检查和治疗期间。

检查者应区别检查上颈椎和下颈椎运动。

屈曲时点头运动发生于上颈椎，而屈曲运动发生于下颈椎。

如果没有点头运动，表明上颈椎运动受到阻碍；如果屈曲运动没有出现，表明下颈椎运动受阻。

C1-C2椎体间可产生单独运动而不影响其他颈椎，但其他椎骨不能做到。

也就是说，对于C2-C7椎体，—旦有一个椎体运动，那么与其相连的其他椎体也会运动。

屈曲屈曲，或向前弯曲的最大活动度是80°?90。

闭口时下颌触到胸骨可以达到最大屈曲度；但通常情况下，下颌屈曲到距胸骨两横指距离即为正常范围。

如果颈部深屈肌肌力减退，胸琐乳突肌将引发屈曲运动，导致下颌而不是鼻首先运动，这是由于胸锁乳突肌在引发颈椎屈曲前首先要提升下颌骨。

屈曲时颈椎间盘前部变窄，后部变宽。

椎间孔较后伸时增大20% ~ 30%。

椎体在屈曲时前移，后伸时后移。

在屈曲或后伸时乳突远离C1横突。

当患者前屈时检查者应注意检查患者颈后是否有枢椎(C2)棘突的明显凸出。

寰椎向前半脱位会导致这种凸出，从而使枢椎的棘突更加明显。

如果这种体征出现，检查者在其后的检查中应更小心谨惧。

如需要明确半脱位诊断，需要在极其小心看护下行Sharp~Purser检查（见后面的特殊检查)。

后伸后伸，或向后弯曲，正常情况下不超过70°。

’ 由于不存在解剖性阻碍限制后伸，所以一旦出现问题经常由于挥鞭样损伤或颈部扭伤。

通常，鼻和前额平面均接近水平面。

当头部保持后伸时，寰椎向前倾斜，造成后方褒椎和枕骨之间有效容积压缩。