成人先天性心脏病
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成人先天性心脏病
第一节 先天性心脏病的病理生理
一、房间隔缺损
房间隔缺损（ASD）是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。
【病理解剖及分型】
根据房间隔缺损发生的部位，分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损。原发孔型房间隔缺损常伴有二尖瓣前瓣叶的裂缺，导致二尖瓣关闭不全，少数有三尖瓣隔瓣叶的裂缺。
继发孔型房间隔缺损系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性房间隔发育障碍，导致左右房间隔存在通道所致。继发孔型房间隔缺损根据其发生部位分为4型：①中央型，②下腔型，③上腔型，④混合型。
【病理生理】
左向右分流→右房、右室扩大→肺循环血量增多、肺动脉高压→肺动脉高压从动力性变为阻力性→左向右分流逐渐减少→右向左分流（右心房压力超过左心房时）——艾森曼格综合征（Eisebmenger综合征）。
二、室间隔缺损
室间隔缺损（VSD）是胚胎期心室间隔发育不全造成的左、右心室之间的异常通道，并在心室水平出现左向右血液分流的先天性心血管畸形。
【病理解剖及分型】
（一）分类：膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损。 （二）缺损与邻近组织的关系：
【病理生理】
小型缺损：缺损口直径0.2～0.7cm；
中等缺损：缺损口直径0.7～1.5cm；
大型缺损：缺损口直径1.5～3.0cm。
三、动脉导管未闭
胎儿的动脉导管从第六主动脉鳃弓背部发育而来，构成胎儿血循环主动脉、肺动脉间的生理性通道。胎儿期肺小泡全部萎陷，不含有空气，且无呼吸活动，因而肺血管阻力很大，故右心室排出的静脉血，大都不能进入肺内循环进行氧合。由于肺动脉压力高于主动脉，因此进入肺动脉的大部分血液将经动脉导管流入主动脉再经脐动脉而达胎盘，在胚盘内与母体血液进行代谢交换，然后纳入脐静脉回流入胎儿血循环。
胎儿血液循环
动脉导管通常出生后2-3周自动关闭，6个月未闭合者，则成为病理状态而使之永久开放，称为动脉导管未闭（PDA）。
【分型】
①管状，②漏斗状，③窗状，④哑铃状，⑤动脉瘤状。
【病理生理】
肺动脉压正常时，动脉导管的分流不增加有心事的负荷。因主动脉舒张期分流，周围动脉的舒张压降低，出现脉压增宽。分流量较大者可引起肺小动脉平滑肌反射性痉挛，产生动力性肺动脉高压。肺小动脉长期痉挛可继发管壁组织改变，形成阻力性肺动脉高压，形成阻力性肺动脉高压将不可逆转，进一步加重右室负担，最终导致右室衰竭。
当肺动脉压接近或超过体循环压力时，动脉导管分流呈双向或右向左分流。
四、右心室流出道梗阻性疾病
右心室流出道梗阻性疾病分为：肺动脉瓣狭窄、单纯性肺动脉闭锁、法洛四联症。
法洛四联症（Fallot）是以包括①肺动脉狭窄，②主动脉骑跨，③室间隔缺损，④右心室肥厚病理改变为特征的先天性心脏病。法洛四联症患者的病理生理学特点是左右心室压力相等。
法洛四联症患者的病理生理主要取决于 右室流出道梗阻和肺动脉狭窄的程度，其次为体循环阻力。
持续低氧血症刺激骨髓造血系统，红细胞增多，慢性低氧血症也使肺部侧支循环血管增多、增粗。
五、心内膜垫缺损
心内膜垫缺损（ECD）又称房间隔缺损、房室管畸形和共同房室通道等。
六、肺静脉和体静脉异位引流
完全性肺静脉异位引流（TAPVD）预后极差，80%死于1岁以内。部分性肺静脉异位引流（PAPVD）常在成年后出现心力衰竭和肺动脉高压。
七、其他瓣膜病病理生理学特征
（一）先天性二叶式主动脉瓣畸形
（二）主动脉狭窄 主动脉狭窄是一组引起左心室流出道梗阻的先天性畸形。根据梗阻部位可分为主动脉瓣膜狭窄、主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣上狭窄。血流动力学改变为左心室排血受阻，左心室收缩力代偿性增加，耗氧增加。
（三）主动脉缩窄
（四）肺动脉瓣狭窄
第二节 房间隔缺损
房间隔缺损（ASD）简称房缺，是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。
【流行病学】
【解剖】
1．原发孔型房间隔缺损：常伴有二尖瓣前瓣叶的裂缺，导致二尖瓣关闭不全，少数有三尖瓣隔瓣叶的裂缺。
2．继发孔型房间隔缺损：分为中央型或卵圆孔型、下腔型、上腔型、混合型。
房间隔缺损一般不包括卵圆孔未闭。
【胚胎学与发病机制】
【分子生物学】
【病因】
【病理生理】
【临床表现】
（一）症状 房间隔缺损儿童易疲劳，活动后气促，心悸，可有劳力性呼吸困难。患儿容易发育不良，易发生呼吸道感染。成年后可出现心律失常、肺动脉高压、肺血管栓塞和心力衰竭。
（二）体格检查
缺损较大者，可有发育迟缓、消瘦等。心脏听诊胸骨左缘第2、3肋间可闻及2～3级收缩期吹风样杂音，性质柔和，音调较低，较少扪及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，呈固定性分裂（肺动脉瓣关闭延迟）。如果分流量较大，是通过三尖瓣的血流量增加，可在胸骨左缘下端闻及舒张中晚期隆隆样杂音。伴随二尖瓣脱垂的患者，可闻及心尖区全收缩期杂音或收缩晚期杂音，向腋下传导。
随着年龄的增长，肺血管阻力不断增高，使左向右分流减少，体格检查结果改变。右向左分流，出现发绀和杵状指。
【辅助检查】
1．心电图：电轴右偏、右室增大。右胸导联QRS间期正常，但是呈rSR，或rsR，型。右室收缩延迟。可见PR间期延长。
2．胸部X线片：分流量少X线可大致正常或心影轻度增大。缺损较大者，肺野充血，肺纹理增多，肺动脉段突出，透视下可见到肺门舞蹈。主动脉结缩小，心脏扩大，以右心房、右心室明显，一般无左心室扩大。
3．超声心动图：可以清晰显示ASD大小、位置、数目、残余房间隔组织的长度及厚度，以及毗邻解剖结构的关系，还可以全面了解心内结构和血流动力学变化。评估肺动脉压。
4．心导管： 【诊断及鉴别诊断】
根据症状、体征、心电图、胸部X线及超声心动图可明确诊断。
鉴别：
1．较大的室间隔缺损：
2．特发性肺动脉高压：
3．部分肺静脉畸形：
4．瓣膜性单纯肺动脉口狭窄：
【治疗】
房间隔缺损的治疗包括外科手术和介入治疗。
一般介入治疗房间隔缺损的大小范围为5～36mm。外科手术时原发孔型房间隔缺损治疗的唯一选择。手术时机应选在儿童或少年期（5～15岁）时。
当肺动脉压等于或高于体动脉压发生右向左分流者，不宜手术。原发孔型房间隔缺损手术修补可造成希氏束损伤或同时修复二尖瓣，病死率较高。
【预后】
第三节 室间隔缺损
【病因】
1、染色体疾病；2、单基因病；3、多基因病。
【室间隔缺损的解剖与分类】
1．膜周部室间隔缺损： 2．肌部室间隔缺损：
① 流入道室间隔：
② 小梁部室间隔缺损：随室间隔心肌收缩使缺损缩小。
③ 圆锥部室间隔缺损：
【病理生理】
影响室间隔缺损血流动力学的因素有缺损的大小、左右心室间的压力和肺血管的阻力。
① 轻型病例，左至右分流量小，肺动脉压正常。
② 缺损为0.5-1.0cm大小，有中等量的左向右分流，右室及肺动脉的压力有一定程度增高。
③ 缺损＞1.5cm，左至右分流量大，肺循环阻力增高，右室与肺动脉压力明显增高。
④ 巨大缺损办显著肺动脉高压，双向分流或右向左分流，引起发绀，形成艾森曼格综合征。
【临床表现】
1．症状：缺损大伴分流量大者可有发育障碍、心悸、气促、乏力、咳嗽、易患呼吸道感染。严重者可发生心力衰竭。发生双向分流或右向左分流者，出现活动后发绀或发绀等症状。
2．体征：几乎全部病例均伴有震颤。震颤与杂音的最强点一致。典型体征为胸骨左缘3、4肋间有响亮而粗糙的收缩期杂音，并占据整个收缩期。左向右分流量大于肺循环60%的病例，由于伴有二尖瓣血流增加，往往在心尖部可闻及功能性舒张期杂音。P2增强，呈金属音性质。艾森曼格综合征患者有发绀和杵状指，右心室抬举样冲动。
3．并发症：
① 主动脉瓣关闭不全：
② 右室流出道梗阻：
4．并发症;
① 肺部感染
② 心力衰竭：
③ 肺动脉高压：
④ 感染性心内膜炎：
【实验室检查】
1．X线检查：心影增大、肺动脉圆锥突出，肺野充血，主动脉结缩小。发生右向左分流时，肺野反而清晰。
2．心电图检查：电轴右偏、右心室肥大、右心房肥大，重度缺损时出现左右心室肥大，右心室肥大伴劳损或V5-6深Q波等改变。
3．超声检查：
4．心导管检查：
5．心血管造影：
6．磁共振显像：
【诊断及鉴别诊断】
胸骨左缘第3、4肋间响亮粗糙的收缩期杂音，X线与心电图检查有左室增大等改变，超声心动图可明确诊断。应与下列疾病鉴别：
1．房间隔缺损 2．肺动脉瓣狭窄
3．特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄
4．其他：动脉导管未闭，主、肺动脉隔缺损，主动脉窦瘤破裂等。
【治疗】
（一）内科治疗
1．患者的评估和临床观察：评估右心室和肺动脉压情况，观察主动脉瓣功能不全，术后残余分流，左心室负荷过重和进行性主动脉瓣功能异常的情况。
2．心力衰竭的治疗：强心、利尿和抗生素等药物控制心力衰竭、防止感染或纠正贫血等。对QRS≥120ms，应用CRT可改善症状、心功能和存活率。
3．心率失常的治疗：
4．肺动脉高压的评价与治疗：肺动脉高压是指肺动脉平均压＞25mmHg。肺动脉高压按肺动脉收缩压与主动脉或周围动脉收缩压的比值，可分为3级：轻度肺动脉高压≤0.45；中毒肺动脉高压为0.45～0.75；严重肺动脉高压＞0.75。
5．感染性心内膜炎的预防：室缺术后6个月无残余分流者一般不需要预防性应用抗生素。各种进入人体的操作，均需要预防性应用抗生素。口腔卫生、皮肤和指甲护理也是重要的环节。
6．妊娠：艾森曼格综合征是妊娠的禁忌症。先心病患者在分娩时应预防性应用抗生素。
7．外科术后残余漏： （二）外科治疗
（三）介入治疗
第四节 动脉导管未闭
动脉导管是胎儿血液循环沟通肺动脉和降主动脉的血管，位于左肺动脉根部和降主动脉峡部之间，正常状态多于出生后短期内闭合，如未能及时闭合，成为动脉导管未闭（PDA）。Gibson杂音是确定动脉导管未闭诊断的最重要听诊体征。
【流行病学】
【解剖】
主动脉端开口往往大于肺动脉段开口，形状各异，大致分5型：①管状，②漏斗状，③窗状，④哑铃状，⑤动脉瘤状。
【胚胎学和发病机制】
动脉导管纤维化解剖性闭合，多在8周内完成。动脉导管出生后6个月未能闭合，将终生不能闭合，称持续动脉导管未闭。
【病理】
【病理生理】
成人未矫治的动脉导管未闭相对不常见。在少部分患者，肺循环阻力升高超过体循环阻力分流逆转。因为动脉导管未闭的位置低于左锁骨下动脉，头颈部血管接受氧合血，但降主动脉接受不饱和氧合血，于是出现分段性发绀，或叫差异性青紫。
【临床表现】
