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《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析赖克方;钟南山【期刊名称】《中国实用内科杂志》【年(卷),期】2009(029)012【摘要】The new revision of < Guideline on Diagnosis and Management of Cough (2009)> is published in China in 2009 following the first revision of <Guideline on Diagnosis and Management of Cough (draft)>in 2005. The new revision hold prvious stucture basically, more focuses on diagnosis and management of chronic ough, adds new sections including subacute cough, empiric treatment, phlegm-removing drugs, and assessement of cough severity as an appendix. A few news terms have been intrduced to replace older terms, such as upper airway cough syndrome for post nasal drip symdrotne, and postinfection cough for cough post influenza.%继2005年中国公布了第一版<咳嗽的诊断与治疗指南(草案)>后,2009年正式发布了新修订的<咳嗽的诊断与治疗指南>.新修订的指南基本了保持了原有的结构,慢性咳嗽的诊断与治疗为重点部分,增加了亚急性咳嗽、经验性治疗与祛痰治疗几个部分,附件增加了咳嗽程度的评估.提出了几个新的诊断名词,建议用上气咳嗽综合征代替原来的鼻后滴流综合征,感染后咳嗽代替原来的感冒后咳嗽.【总页数】3页(P1088-1090)【作者】赖克方;钟南山【作者单位】呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院)广州呼吸疾病研究所,广州,510120;呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院)广州呼吸疾病研究所,广州,510120【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.新版《咳嗽的诊断与治疗指南》（2009）解析 [J], 赖克方;钟南山2.新版《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009)解析 [J], 赖克方;钟南山3.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)(一) [J], 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组4.咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(二) [J], 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组5.《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析 [J], 赖克方因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室 赖克方咳嗽是内科患者最常见的症状之一。
其病因复杂，极易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。
为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。
主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。
新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。
下面对这几个方面进行简单的阐述。
一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。
国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。
咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
咳嗽的分类：按时间分类： 急性 <3 周 ；亚急性 3-8周 ；慢性 ≧8周09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。
二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查正确掌握指南，认识咳嗽的正确定义和分类十分重要。
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h 食管pH 值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。
全科医学临床与教育2009年l1月第七卷第6期C|inic~EductionofGeneralPractice Nov．2009，Vd．7，No．6·573··全科继续教育·咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(二)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组(接上期咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(一))6其他慢性咳嗽的病因及诊治6．1变应性咳嗽6．1．1定义临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。
其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。
6．1．2临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。
通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
6．1-3诊断标准目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽，多为刺激性干咳；肺通气功能正常，气道高反应性阴性；具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性lgE增高；④咳嗽敏感性增高。
6．1．4治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸人或短期(35d)口服糖皮质激素6．2慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。
咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或粘液痰．加重期亦有夜间咳嗽。
在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。
由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。
6．3支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏．导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。
临床表现为咳嗽、咳脓痰．甚至咯血。
有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。
咳嗽的诊断与治疗指南解读咳嗽的分类、病因及诊治（1）随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
咳嗽按性质分为干咳和湿咳，按病程分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（≥8周）。
一、急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。
(1)减充血剂:伪麻黄碱等。
(2)退热药物:解热镇痛药类。
(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。
(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。
临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。
咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。
二、亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。
除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽（postinfectious cough）。
目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚，但临床上确实存在这类患者，而且极为常见，因此中国指南和欧美指南均将这一咳嗽病因列入。
引起感冒的常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流病毒、呼吸道合胞病毒等，其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。
由于感冒后咳嗽发生在感冒症状消失后，因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系，而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症，气道上皮损伤脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器。
少数患者可能会存在短暂性气道高反应性。
患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。
图慢性咳嗽病因诊断程序左为版右为版四病因诊治欧美咳嗽方面的指南对咳嗽病因的诊断均没有列出明确的诊断标准为了方便临床医师的使用版指南对咳嗽的常见病因均列出了明确的诊断标准版指南基本上保留了版指南的风格局部作了一些调整嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断标准版中诱导痰嗜酸粒细胞j根据国内诱导痰细胞学检查正常值的研究结果改为诱导痰嗜酸粒细胞j咳嗽变异性哮喘的诊断标准支气管舒张剂治疗有效是咳嗽变异性哮喘的重要特征在日本和美国的咳嗽指南均强调这一点因此在版指南的咳嗽变异性哮喘的诊断标准中将版其中一条诊断标准支气管扩张剂糖皮质激素治疗有效改为支气管舒张剂治疗有效诊断标准由于将改为涉及基础疾病更多不同的疾病有不同的诊断标准因此版指南就没有再列出具体的诊断标准但强调了具有上气道相关的基础疾病针对这些疾病治疗后咳嗽能够缓解对于慢性鼻窦炎的治疗新增加了小剂量的大环内酯类抗生素治疗因为大量的循证医学研究数据显示长期小剂量的大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有良好的治疗效果机制主要与免疫调节有关而不是抗感染的作用五祛痰药物常用镇咳药物未作更改临床上祛痰药物种类繁多这些药物很多尚缺乏循证医学的证据但考虑到临床应用的普遍性一些药物在临床应用时确实有一定效果因此版指南对一些比较常用的祛痰药物还是进行了介绍这些药物主要包括愈创木酚甘油醚氨溴索溴已新乙酰半胱氨酸羧甲司坦等高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用改善黏液的生物流变学从而促进黏液清除六经验治疗中国仍是发展中国家很多基层医院设备和技术条件不足亦有些患者因经济条件有限或其他原因不能进行相关检查对这些患者可先进行经验性治疗为了提高经验治疗的成功率指南提出了经验治疗的条原则首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗根据病史推测可能的慢性咳嗽病因推荐使用覆盖范围较广价格适中的复方制剂进行经验治疗如美敏伪麻溶液复方甲氧那明等咳嗽咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗多数慢性咳嗽病因与感染无关经验治疗时应避免滥用抗生素或咳嗽变异性哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎的经验性治疗常为周胃食管反流性咳嗽至少周口服糖皮质激素一般不超过周经验治疗有效者继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗经验治疗一定要以病因诊断为导向在了解当地的慢性咳嗽病因分布上进行防止走到慢性咳嗽慢性支气管炎或咽喉炎抗生素加镇咳药的老路上去经验性治疗无效者应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因以免造成一些重要疾病的延误虽然近年来国内在慢性咳嗽诊治方面取得了很大的进步但仍有很多问题需要解决希望通过指南的推广与应用增加临床医师对咳嗽特别慢性咳嗽病因诊断与治疗的认识有更多的单位开展慢性咳嗽方面的研究共同努力不断提高国内慢性咳嗽的诊治水平参考文献中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南草案中华结核和呼吸杂志中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志赖克方慢性咳嗽北京人民卫生出版社赖克方陈如冲刘春丽等不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立中华结核与呼吸杂志刘春丽赖克方陈如冲等胃食管反流性咳嗽的临床特征与诊断探讨中华内科杂志赖克方陈如冲林玲等不同病因慢性咳嗽的咳嗽特征及伴随症状的诊断价值中华结核和呼吸杂志收稿日期。
作者单位:呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院)广州呼吸疾病研究所,广州510120电子信箱:k l a i @163.c o m指南论坛《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析赖克方,钟南山文章编号:1005-2194(2009)12-1088-03 中图分类号:R 5 文献标志码:A提要:继2005年中国公布了第一版《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》后,2009年正式发布了新修订的《咳嗽的诊断与治疗指南》,新修订的指南基本了保持了原有的结构,慢性咳嗽的诊断与治疗为重点部分,增加了亚急性咳嗽、经验性治疗与祛痰治疗几个部分,附件增加了咳嗽程度的评估。
提出了几个新的诊断名词,建议用上气咳嗽综合征代替原来的鼻后滴流综合征,感染后咳嗽代替原来的感冒后咳嗽。
关键词:咳嗽;指南I n t r o d u c t i o no f 《G u i d e l i n e o nD i a g n o s i s a n dMa n a g e me n t o f C o u g h (2009)》. L A I K e -f a n g ,Z H O N GN a n -s h a n .G u a n g z h o u I n s t i t u t e o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e ,F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g z h o uM e d i c a l C o l l e g e ,G u a n g z h o u 510120,C h i n a S u m ma r y :T h e n e wr e v i s i o no f 《G u i d e l i n eo nD i a g n o s i s a n dM a n a g e m e n t o f C o u g h (2009)》i sp u b l i s h e di nC h i n ai n 2009f o l l o w i n g t h e f i r s t r e v i s i o no f 《G u i d e l i n e o n D i a g n o s i s a n d M a n a g e m e n t o f C o u g h (d r a f t )》i n 2005.T h e n e wr e v i s i o n h o l dp r v i o u s s t u c t u r e b a s i c a l l y ,m o r e f o c u s e s o n d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f c h r o n i c o u g h ,a d d s n e ws e c t i o n s i n c l u d i n g s u b a c u t e c o u g h ,e m p i r i c t r e a t m e n t ,p h l e g m -r e m o v i n g d r u g s ,a n da s s e s s e m e n t o f c o u g h s e v e r i t y a s a na p p e n d i x .Af e wn e w s t e r m s h a v e b e e ni n t r d u c e dt o r e p l a c e o l d e r t e r m s ,s u c ha s u p p e r a i r w a y c o u g h s y n d r o m e f o r p o s t n a s a l d r i p s y m d r o m e ,a n d p o s t i n f e c t i o nc o u g h f o r c o u g h p o s t i n f l u e n z a .K e y w o r d s :c o u g h ;g u i d e l i n e 赖克方,广州呼吸疾病研究所教授。
欧洲呼吸协会特邀会员,港澳胸科协会联合会员,《国际呼吸杂志》编委,《中华哮喘杂志》常务编委,《中华肺部疾病杂志》编委。
负责国家863重大科技计划、国家十一五攻关课题、国家自然科学基金、教育部重点攻关课题等课题10余项。
咳嗽是临床上的一种常见病症,特别是慢性咳嗽占呼吸专科门诊的20%～30%,但误诊误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重的困扰。
为此中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(下面简称2005版指南),其主体内容为慢性咳嗽的病因诊断与治疗[1-3]。
2005版指南制定以来,广大临床医生特别是呼吸专科医生对慢性咳嗽的病因分布与诊断认识有了显著的提高,对临床工作起到了重要的指导作用。
因此,为进一步完善指南,及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2009年组织有关专家对2005年版的《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》进行了修订[4]。
现将本次指南(2009版指南)修订的主要内容介绍如下。
1 基本结构本次2009版指南的修订仍然坚持“内容全面,重点突出,注重实用”的原则,基本保留了原有的结构与内容,只是在局部作了调整与改动(表1)。
表1 2005版指南与2009版指南结构的比较2005版指南2009版指南一、咳嗽的分类和原因一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治四、亚急性咳嗽的诊断与治疗1)五、其他慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序六、其他慢性咳嗽病因的诊治七、常用止咳药物七、慢性咳嗽病因诊断程序附件八、慢性咳嗽的经验治疗1)九、镇咳与祛痰治疗1)附件 注:1)为增加或更改的内容2005版指南分7个部分和1个附件。
2009版增加了经验治疗与祛痰药物2个部分,另外将亚急性咳嗽作为11088C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a l I n t e r n a l M e d i c i n e D e c .2009V o l .29N o .12个部分单列,总共9个部分。
急性咳嗽部分除了普通感冒外,增加了急性气管-支气管炎的内容,因为后者也是急性咳嗽的常见内容。
亚急性咳嗽主要介绍了感染后咳嗽(又称感冒后咳嗽)。
慢性咳嗽部分常见病因仍为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽四大病因[5]。
2005版指南的其他慢性咳嗽病因包括慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转化酶抑制剂(A C E I )性咳嗽、心理性咳嗽。
考虑到咳嗽常为中心型肺癌的早期症状,早期普通X 线检查常无异常,漏诊、误诊时有发生,2009版指南增加了支气管肺癌的内容。
因此在详细询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。
2005版指南附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及24hp H 值监测。
目前对咳嗽严重程度的评判缺乏具体标准,因此2009版指南附件在原有基础上增加了咳嗽程度与疗效的评估方法,供临床参考使用。
2 诊断术语2009版指南对4种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改(表2)。
鼻后滴流综合征(P N D S )最早由美国提出,指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为P N D S 。
但这一定义并未被广为接受,欧洲的学者不接受P N D S 这一诊断术语,而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽,主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征,另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部或还是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致。
基于上述原因,2006年美国胸科医师协会(A C C P )咳嗽指南委员会修订的第二版美国咳嗽诊治指南时,建议用上气道咳嗽综合征(U A C S )替代P N D S 。
中国2009版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语,而且对U A C S 的定义进行了延伸和扩展。
在A C C P 第二版咳嗽指南中,U A C S 的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。
事实上,除了鼻炎/鼻窦炎外,慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病,甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。
因此,中国2009版咳嗽指南 定义的U A C S 同时包括了上述疾病。
尽管引入了U A C S 诊断术语,但在2009版指南同时保留了P N D S 的诊断术语,一方面是考虑指南的连续性,另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者,P N D S 的诊断名词比较通俗易懂,仍然有它的优越性。
由于国内结核是1种常见疾病,以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见,2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。
当时采用的临床医生的习惯名称“支气管内膜结核”,但实际上支气管并无内膜这一解剖结构,因此,本次指南摒弃了这个不规范的术语,用“气管-支气管结核”取而代之。
另外,目前国内文献对“c o u g hv a r i a n t a s t h m a ”的译法尚未统一,采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”的名称均有,2009版指南统一改称为咳嗽变异性哮喘。
表2 2005版指南与2009版咳嗽指南诊断术语的变化2005版指南2009版指南咳嗽变异型哮喘(C V A )咳嗽变异性哮喘(C V A )鼻后滴流综合征(P N D S )上气道咳嗽综合征(U A C S )感冒后咳嗽(c o u g hp o s t i n f l u e n z )感染后咳嗽(c o u g hp o s t i n f e c t i o n )支气管内膜结核支气管结核3 诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序结构同前,局部作了一点改动(图1)。
因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸细胞性支气管炎为慢图1 慢性咳嗽病因诊断程序(S P T 为变应原皮试;A C 为变应性咳嗽)10892009年12月第29卷第12期 中国实用内科杂志性咳嗽的常见病因,2005版指南将通气功能+气道高反应性与诱导痰细胞学检查并行列为一线检查。
