20170303-付民-清醒气管内插管法

气管插管气管插管操作流程气管插管操作流程（经口明视下插管法）只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。

无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。

气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。

气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。

根据CPR`2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。

一、气管插管的适应症1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。

二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。

三、气管插管的优缺点（一）优点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。

（二）缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。

（二）明视或盲探插管法：ì弯型喉镜ì导管盲探1.明视í直型喉镜2.盲探í手指探触î纤支镜引导î逆行引导五、有关的解剖学知识1、喉头喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。

一、成人气管插管（经口）操作流程（一）摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。

（二）加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交与助手给病人吸100%纯氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。

（三）准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑剂。

（四）准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。

（五）准备牙垫、固定胶布和听诊器。

（六）暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。

然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。

（七）插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～23cm。

注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。

操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。

（八）确认导管位置：给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双侧肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。

（九）固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。

二、成人基础生命支持（BLS）操作流程（一）评估周围环境安全性。

（二）判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失。

（三）启动BLS，助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。

（四）摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或按压板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽。

气管内插管具体步骤及注意要点Orotrachcal Intubation一、目的1.保持患者呼吸道通畅，防止异物进入 n 乎吸道。

2.及时吸出气道内分泌物或血液。

3.进行有效的人工或机械通气。

4.便于吸人全身麻醉药的应用。

二适应证l．呼吸心搏骤停或窒息。

2.呼吸衰竭进行机械通气治疗。

3.各种全麻或静脉复合麻醉者维持人工通气。

4.气道梗阻或呼吸道分泌物过多。

5.呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失。

三、禁忌证1.喉水肿。

2.急性喉炎。

3.喉头黏膜下血肿。

4.插管创伤引起的严重出血。

5.心跳、呼吸骤停急救插管时，不存在禁忌证。

6.相对禁忌：呼吸道不全梗阻，出血倾向，主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁，颈椎骨折、脱位（颈部固定后可以插管），咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物。

四、气管内插管前准备1.器材及用物：手套、简易呼吸器、麻醉机、麻醉而罩、喉镜（本章仅介绍传统麦氏喉镜，包括镜柄和镜片）、气管导管、管芯、水溶性润滑剂、牙垫、lOml注射器、胶布、听诊器、吸痰管、吸引器。

2.吸氧而罩和通气装置（球囊或呼吸机）、氧气。

3.药品（根据情况选择镇静药、镇痛药或肌松药）。

4.气管导管的准备：选择相应规格的气管导管（成人常用 7.0~8.0 号）。

男性患者多选用8 号气管导管，女性患者多选用 7.5 号气管导管。

注射器抽气备用，检查导管套囊是否漏气，将气管导管套囊端置入无菌盐水中，给套囊充气，观察是否有气泡溢出，无气泡溢出方可使用。

将导丝放入导管内并塑型，导丝前端不能超过导管斜面，导丝末端反折固定，防止脱落。

用水溶性润滑剂润滑气管导管套囊表面以及气管导管的前端。

5.喉镜的准备：将喉镜叶片与喉镜手柄连接，确认连接稳定，并检查光源亮度。

6.患者准备工作：除心肺复苏外，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书；插管前检查与评估：检查患者口腔，牙齿（有假牙需取出）张口度，颈部活动度，咽喉部况，判断是否为困难气道。

五、气管内插管操作方法1.摆放体位：患者枕部垫一薄枕，使口、咽、气管置于一条轴线上（图35-1），插管者站于患者头侧，患者的头位相当于插管者剑突水平。

只给表麻也能做？麻醉医生亲自尝试清醒经鼻气管插管，成功的秘诀在这儿...气管内插管全身麻醉是外科手术中最常见的麻醉方式，而困难气管插管是每个麻醉医师在为患者建立气道时，都可能遇到的棘手情况。

清醒气管内插管，是目前最为常用的为困难气道患者建立气道的方式。

但如何最大限度的保障清醒插管过程中患者的安全性与舒适性，一直是麻醉医师努力解决的问题。

目前对已明确的困难气道多采取的清醒镇静表面麻醉后行气管内插管，静脉用药方案多采取的是苯二氮卓类药物与阿片类药物的联合使用，表面麻醉多采取的是口鼻咽喉局麻药的喷射和环甲膜穿刺气管内注入局麻药的给药方案。

镇静后的清醒纤维支气管镜插管（Awake fibre-optic intubation，AFOI) 并不是没有风险的，血氧的下降仍是这类患者会面临的重要现实的问题[1]。

皇家麻醉医师学院第四次国家审计项目（The fourth national audit project of the Royal College of Anaesthetists ，NAP4）调研得出，过度镇静是导致AFOI失败引起严重低氧的原因之一[2]。

S. Badiger等人也在文章中提出：使用镇静药物常会诱导肺换气不足或呼吸暂停的发生[1]。

对于高龄、体弱或如重度OSAHS等上呼吸道严重受阻的患者而言，苯二氮卓类药物或其与阿片类药物的联合使用引起的过度镇静，可使患者的呼吸减弱、循环抑制，甚至出现意识消失、呼吸停止而危及生命[1]，[3]~[5]。

口鼻咽喉局麻药的喷雾存在药物作用部位不明确，药物难以企及气管内的问题[6]~[8]；环甲膜穿刺又存在穿刺部位疼痛、注药后易发生呛咳反应引发血流动力学剧烈波动的问题。

众所周知：血流动力学的剧烈波动，容易诱发高龄或合并有心脑血管疾病的患者出现心脑血管意外，甚至危及生命。

如何完全规避AFOI中存在的过度镇静引起的低氧、部分患者无法进行环甲膜穿刺表面麻醉及解决环甲膜穿刺存在的疼痛和剧烈呛咳反应，是麻醉医师应深入探究的问题。

急救护理学定义01020304 05适应症物品准备手术操作过程注意事项CO N T E N T S 目 录01定义定义01l是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。

l是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。

气管内插管术l气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。

02适应症适应症02•气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。

呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。

某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。

010203在全身麻醉时•呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。

03物品准备物品准备030102030405负压吸引成年男性多用7. 5〜8. 0号气管导管，插管深度一般为22〜 24c m ，成年女性多用 7.0〜7. 5号气管导管, 插管深度一般为21〜23cm 。

准备合适的喉镜， 导管内导丝、吸引管、 牙垫、注射器等听诊器、氧饱和度监测仪准备麻醉面罩和通气装置气管导管：04手术操作过程手术操作过程401病人仰卧，头后仰，使口、咽、喉在一直线上•操作者站在患者的头部，左手持喉镜•保持视线与病人喉轴线平行。

正确置入喉镜03操作者用右手拇指与食指交叉拔开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；然后将喉镜向左移动、推开舌体，保持喉镜在口腔正中线上，以避免舌体阻挡视线；喉镜进入口腔后，操作者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压住额头，始终保持病人头后仰的状态。

•左手缓慢地把喉镜沿中线向前推进，悬雍垂后在原位上翘喉镜、看清会厌，依次暴露病人的悬雍垂和会厌（解剖标志）；将镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方）， 继续在会厌和舌根之间深入、直达会厌盲腔底部；然后用力向前上方45°合力提喉镜，从而抬起会厌，充分暴露下方的声门。

气管插管术之杨若古兰创作气管插管术即通过口腔或鼻腔经喉将合适的气管导管拔出气管内的操纵，如把导管拔出单侧主支气管即支气管内插管.气管、支气管插管术是临床麻醉中不成缺少的一项主要构成部分.因为气管导管及插管器具不竭改进及麻醉者利用肌松药插管的熟练技术.气管插管术已平安普遍地用在古代麻醉中，而且还扩展到气道梗阻、呼吸困难的医治及抢救复苏处理.双腔气管导管插管还可用于大咯血急救、单侧肺功能测定及单侧肺冲洗医治.一、目的和适应证（一）目的1、坚持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄.2、进行无效的人工或机械通气.3、便于吸入全身麻醉药的利用.（二）适应证1、全身麻醉：（1）全麻时患者神志消逝，不克不及坚持呼吸道通畅.（2）全麻顶用药皆对呼吸有分歧程度的按捺.（3）全麻时多复合利用肌松药，导致呼吸肌力按捺或完整有力.（4）使麻醉管理更为平安无效.（5）胸内科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管.（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不必行气管插管.2、危沉痾人的抢救：（1）呼吸衰竭者：在普通氧医治情况下，如PaO2仍低于8kPa(60mmHg),亦即呼吸指数（RI＝P A-a）O2/PaO2）仍超出2时（正常在0.3以下），必须插管.（2）心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好.（3）误吸患者：插管吸引，须要时作肺冲洗术.（4）药物中毒.（5）重生儿严重梗塞.二、插管前的筹办1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法.2、检查麻醉机和供氧条件：（1）供氧设备（中间供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒.（2）钠石灰有没有失效.（3）麻醉机及回路有没有漏气.（4）麻醉面罩是否良好合适.3、插管器具的筹办：（1）喉镜：留意镜片大小，电源接触及亮度.（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根.（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度.（4）口塞、跟尾管、挺管钳等.4、检查吸引器、吸引诱管、吸液瓶，注间吸力是否够大.三、基本操纵准绳1、精确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管.2、留意器具（特别是气管导管）的消毒.3、操纵时动作精确轻柔，防止组织损伤，按插管操纵顺序进行.显现声门力求清楚.4、不管是在局部概况麻醉或全身麻醉下插管，都应请求麻醉完美，防止喉（及气管）痉挛和晦气的应激瓜.5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不该盲目采取机械通气.确认方法有：（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不但便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉.清醒插管时，患者可有呛咳.（2）压胸部可有较大气流自导管喷出.（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音.（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变更.（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感.（6）病人如有自立呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩.（7）如能监测ETCO2则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误.（8）如有怀疑（特别是引诱插管），宁可拔出后再插，以避免发生不测.6、用跟尾管接至麻醉机或呼吸机.四、经常使用气管内插管方法（一）明视插管术利用喉镜在直视下贱露声门后，将气管导管拔出气管内.1、经口腔明视插管：（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显现声门.（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便主动被推向左边，不致障碍插管的视线和操纵（不要将舌头压在镜片下）.（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌.（4）挑起会厌以显现声门.如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显现；如系采取弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才干得以显现.（5）显现声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管.如清醒插管时声带仍敏感，应予以概况麻醉.（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右边方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭隘间隙监视导管前进方向，精确灵巧地将导管尖拔出声门.拔出气管内深度成人以不超出4～5cm为度.（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手当心将其拔出，同时操纵者必须向声门方向顶住导管，以避免将导管拔出.管芯拔出后，立即顺势将导管拔出气管内.（8）导管拔出气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定.2、经鼻腔明视插管术：（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内概况麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，添加鼻腔容积，并可减少出血.（2）先用较口腔插管为细的气管导管，拔出时不该顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k 口咽部后开始用喉镜显现声门.（3）用喉镜显现声门的方法及方法与经口明视插管不异.（4）显现声门后，左手安定地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进.当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门.成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）.（二）盲探插管术即不必喉镜也不显现声门的探插方法，成功率与麻醉者操纵经验有密切关系.1、经口腔盲探插管术：可利用食道气道双腔通气导管（combitube）.经口拔出食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内.跟尾经咽部通气的导管进行通气或供摒.适用于紧急心肺复苏和野战内科，供不谙气管内插管的普通医务人员使用.2、经鼻腔盲探插管术：（1）临床经常使用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功.（2）保存自立呼吸很有须要，一是为了平安；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向.（3）插管前筹办同明视鼻插法.（4）插管方法：①右手持管拔出，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部地位达到呼出气流最强的地位.②于呼气（声门张开）时将导管敏捷推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩.③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插.④如导管虽能推进，但呼出气流消逝，为拔出食道的表示.应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于拔出.⑤经反复插管仍然滑入食道者，可先保存一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，常常可获成功.⑥有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利拔出.（三）清醒插管术根据病人在插管时认识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为引诱后插管（见全麻引诱）和清醒插管（用于能合作的成年人）.1、强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉打针.2、概况麻醉：包含咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管概况麻醉法）.3、环甲膜穿刺注药术：（图4）（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒.（2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针.（3）针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消逝，应立即停止进针以避免损伤气管后壁和食道.（4）回吸打针器有大量气泡，即证明针头位于声门下的气管内.（5）令患者憋气，敏捷将1%地卡因2ml注入气管后拔出.鼓励患者咳嗽将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室和会厌的声门面.4、在完美麻醉下可减轻插管时血汗管反应.导管拔出后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦.5、挺管完成后，可行全身麻醉引诱，普通利用静脉全麻药.6、清醒插管特别适用于病情危重、插管困难和饱胃或胃肠道梗阻等患者.五、困难气管内插管的处理系指操纵者在基本功扎实、技术纯熟的情况下按尺度方法仍没法拔出者.此时需借助于特殊器械或特殊操纵方法才干将导管拔出气管内，故真正不克不及拔出者极为罕见.但因为操纵者的技术水平及客观条件无限，可导致插管失败率添加.（一）气管内插管困难的缘由1、解剖身分：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收乃至缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是形成插管困难的解剖身分.其缘由是没法清除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都没法流露清楚.2、病理身分：罕见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压榨气管使之变形或移位等.颌面部内伤的急症患者也常常因为口腔内损伤形成插管困难.（二）解决法子1、经鼻腔盲探插管：经口腔不克不及显现喉头臻插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管.如利用特帛塑形的公用鼻腔气管内导管可提高成功率.2、利用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时，可由镜柄处将顶端翘，易于显现声门.利用附有导向安装的气管导管，可在拔出过程中调节导管前端地位，提高插管成功率.3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆里面，然后按内窥镜操纵准绳将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内.4、经环甲膜穿刺置引诱线插管法：（1）经环甲膜穿刺将引诱线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门拔出到口咽部，并将一端夹出.（2）将气管导管套在引诱线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引诱线（拔出时留意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可.（3）此方法理论上是完整可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功.操纵时应轻柔，防止组织损伤.4、口腔颌面部内伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管.常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的反对，使声门不容易显现.这时候只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插.严重时需作好气管切开的筹办.5、利用顶端带光源可塑性导管管芯插管.将管芯拔出并超出气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指点插管方向.。