肩锁关节脱位手术知情同意书

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

纳雍县人民医院关节脱位手法复位术知情同意书
姓名：性别: 年龄：住院号：
诊断：
麻醉方式：
手术目的是恢复关节正常对位，恢复关节功能，复位成功可以减少手术切开复位痛苦。

复位术多数是安全的，但个体差异大，本次手术存在以下风险：
1、麻醉意外
2、心脑血管意外，呼吸心跳骤停危及生命
3、术中牵拉引起血管神经损伤，术后神经功能障碍及患肢缺血性坏死
4、术中术后大出血危及生命
5、术中术后骨折移位引起临近脏器损伤
6、术中发生新骨折
7、小骨折块不能复位
8、手法复位失败需再次麻醉下复位或手术切开复位
9、复位后再次脱位需手术治疗
10、术后关节功能障碍，术后关节退行性变
11、术后骨坏死需再次置换治疗（如：1、股骨头坏死；2、肱骨头坏死）
12、术后需长期固定及长期固定并发症发生
13、其他预料不到并发症
14、不管复位是否成功费用都不退款，患方不得无理纠缠
以上风险医生以告知；患者及患者家属了解，愿意承担以上风险签字为凭：
同意手术（）或不同意手术（）
患者：
患者家属：
告知医师：
年月日。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

锁骨骨折内固定取出 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术
后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并
且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式
做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处
置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名是否同意手术：
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系是否同意手术：
签名日期年月日。

德阳市红十字骨科医院
手术同意书
住院号100274 病人姓名黄朝兵性别男年龄43岁于20 11 年9 月27 日在你院住院，诊断为右肩锁关节脱位经医生研究后提出需作右肩锁关节脱位切开复位内固定术及韧带修补术向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术的需要性，危险性，可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。

手术风险及并发症：
1、麻醉意外，
2、术中出血，损伤周围血管组织神经，
3、术中选用右侧锁骨钩钢板复位，术中视喙锁韧带断裂情况予以修补，
4、术后切口感染，进而引起骨感染，
5、术后韧带再次断裂，需再次手术，
6、术后内固定松动或断裂需再次手术可能，
7、术后右肩关节活动受限可能，创伤性关节炎形成可能，
8、其他不可预料的医学并发症。

具同意书人签字
与病人关系
年月日。

××医院骨折(脱位)手法整复外固定术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号门诊号联系电话住址住院号疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和局限性：1.任何手术、麻醉都存在风险，如麻醉意外，药物副作用，严重者可致休克、甚至有生命危险。

2.整复固定期间发生心脑血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉血栓形成等。

3.手法整复很难使骨折断端达到解剖复位，其目的是使骨折断端达到功能复位，为了避免加重损伤、减少并发症而无需再次复位。

4.首次复位效果不佳，需再次手法复位、甚至需手术开放复位内固定治疗，或因骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需待肿胀消退后再复位。

虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能，需要再次复位或者手术治疗。

5.手法复位过程中或术后因肿胀、血肿压迫、瘢痕组织增生、大量骨痂形成造成周围神经损伤，导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

血管损伤可能需要立即手术修复，即使修复后仍有肢体缺血坏死的可能，严重者需要截肢。

6.复位过程中有导致新的骨折、脱位的可能。

7.复位过程中可能因疼痛剧烈，患者出现休克而危及生命，需要紧急抢救。

8.骨折、脱位治疗后，有发生骨筋膜室综合征、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、张力性水疱的可能。

骨折附近的关节有发生功能障碍，甚至无法恢复的可能。

9.骨折、脱位有迟发性畸形可能，如肘内翻、外翻畸形，迟发性尺神经炎，骨骺损伤致发育障碍。

10.复杂骨折、脱位，治疗后功能恢复不一定满意，需患者配合进一步治疗(如牵引术)和功能煅炼。

11.若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

复位固定后注意事项：1.整复固定后如出现伤肢远端如指(趾)的麻木、感觉异常、疼痛、发凉、苍白或青紫等考虑因伤肢肿胀致血运障碍，请立即来我院复诊。

肩关节脱位手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxx医生手术助理：xxx医生手术名称：肩关节脱位手术一、患者基本信息性别：男/女年龄：xx岁身高：xxxcm体重：xxxkg主诉：肩关节疼痛、脱位频繁二、病史及体格检查患者自述曾有肩关节脱位病史，反复出现肩膀脱臼现象。

体格检查发现肩关节活动受限，有明显压痛。

三、术前准备1. 患者做了全面的术前评估，包括血液检查、心电图、胸片等。

2. 患者告知手术目的、手术过程，签署知情同意书，取得患者家属的同意。

四、手术过程1. 患者进行全身麻醉后，取背卧位。

2. 患者肩部进行净化消毒。

3. 在手术区域放置无菌巾，并进行手术围栏搭建。

4. 医生和助理穿戴无菌手术衣、帽、口罩、手套等，做好无菌操作准备。

5. 主刀医生在手术区域切开皮肤、皮下组织，暴露肩关节。

6. 进一步检查关节囊、肌腱和韧带的损伤情况。

7. 根据损伤程度，选择合适的修复方式。

8. 进行关节固定和修复，如肩袖修复、韧带修复等。

9. 关节固定完成后，对肩关节周围软组织进行适当成型和修复。

10. 检查相关功能，确保关节稳定性。

11. 温盐水冲洗手术区域，清除血液和组织碎片。

12. 切口缝合，贴上无菌敷料。

13. 结束手术，将患者移出手术室。

五、术后处理与观察1. 将患者转入恢复室进行观察和护理。

2. 观察患者生命体征，保持通畅呼吸道。

3. 给予镇痛药物和抗生素预防。

4. 定期检查手术切口，注意出血、渗液和感染情况。

5. 配合康复科进行术后康复训练和物理治疗。

六、术后随访1. 术后定期复查，评估手术效果和相关并发症。

2. 根据患者康复情况，调整康复计划和药物治疗。

3. 定期进行影像学检查，评估关节复原情况。

4. 根据患者康复情况，指导其日常活动中的注意事项。

5. 给予心理支持，减轻患者的焦虑和恢复压力。

七、手术并发症1. 手术并发症总体发生率较低，但仍需关注可能出现的感染、出血、神经损伤等情况。

肩关节复发性前脱位临床路径一、肩关节复发性前脱位临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肩锁关节脱位行肩锁关节脱位切开复位内固定术。

（二）诊断依据。

1.病史：肩关节外伤史。

2.体检：局部疼痛、肿胀及压痛，伤肢外展或上举均困难，前屈和后伸运动均受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。

3.辅助检查：肩关节前后位，Y位，腋轴位，核磁造影和CT三维表面重建检查判断损伤具体程度。

（三）治疗方案的选择及依据。

1.诊断明确的肩关节脱位，症状明显，保守治疗无效。

2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为3-5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合肩锁关节脱位。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备0-2天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）肩关节前后位，Y位，腋轴位（必要时）（6）肩关节MRI（必要时）（7）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT三维表面重建，肱骨头和肩胛盂分别重建（骨性Bankart损伤时）（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院第1-2天。

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或者全麻。

2.手术方式：行肩锁关节脱位切开复位内固定术。

3.输血：无。

（九）术后住院恢复2-4天。

1.必须复查的检查项目：肩关节X线前后位。

2.必要时检查肩关节CT,三维表面重建3.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。

3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。

关节脱位复位知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊断：
拟施手术：关节手法复位+外固定手术
在此，我们向患者及其家属详细介绍手法复位术中、术后可能发生的风险及并发症：
1.脱位无法一次性复位，需要重复手法复位或需手术可能。

2.脱位处肿胀严重，首次复位效果不理想，需肿胀消退后
二次复位。

3.复位过程中医患配合不当导致肢体骨折、神经或血管损伤。

4.复位过程中或术后关节肿胀、血肿压迫造成血管、神经
损伤，甚至肢体末端缺血坏死可能。

5.复位后关节僵硬，功能恢复欠理想。

6.复位后惯性脱位或功能锻炼不当再次脱位。

7.复位后关节周围组织疤痕结缔组织增生，形成骨缺血性
坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等可能。

8.未知预料的风险及并发症发生。

9.术后复查X线片，与术前对比。

以上内容已详细向患者及其家属告知，患者及其家属表示理解，并同意进行手法复位术，签字作为凭证。

肩锁关节脱位手术知情同意书姓名：姓名性别：性别年龄：[年龄]岁简要病情及术前诊断：主诉内容[专科检查，请双击]辅助检查中医诊断：中医诊断西医诊断：西医诊断手术适应症：【为“西医诊断”，肩锁关节脱位；2、病情需要，患者/家属要求。

】肩锁关节脱位，Tossy分型：I型：关节囊及肩锁韧带不完全破裂，喙锁韧带完整，锁骨只有轻度移位；II型：关节囊及肩锁韧带完全破裂，喙锁韧带牵拉伤，锁骨外段直径的一半以上上翘突出超过肩峰；III型：关节囊及肩锁韧、喙锁韧带完全断裂，锁骨远端完全移位。

半脱位：仅关节囊及肩锁韧带破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上轻度移位；全脱位：关节囊及肩锁韧带破裂的同时，还伴有喙锁韧带断裂，锁骨外端与肩峰完全分离。

拟实施手术名称：术前准备及防范措施：【查出凝血时间，血常规，肝肾功能。

查生命体征。

术前谈话及麻醉会诊，术中谨慎操作避免损伤周围血管神经。

】替代疗法：[8字绷带固定法；前臂悬吊法，适用于不宜手术或骨折对位对线良好的患者。

]内固定方式选择：1锁骨钩钢板2袢钢板3克氏针固定上述内固定材料中，克氏针方式具有方便灵活费用低，但固定不够稳妥，失效高，非严重损毁伤不能使用其他内固定方式时可选择。

锁骨钩钢板是利用杠杆原理，降翘起的外侧下压，再使用螺钉固定，远端钩在肩胛冈下，因肩锁关节是微动关节（15-20°），常伴有锁骨钩钢板的切割损伤，骨性结构穿破导致内固定失效（Cut out和Cut though）；袢钢板是利用两块纽扣钢板分别固定在锁骨上级喙突下，通过收紧缆锁将翘起的锁骨下压复位固定，缆索系具有韧性可不影响肩锁关节的旋转，但喙突下穿出后，部分骨质疏松患者可能出现喙突穿出部位骨折，导致内固定失效。

部分合并锁骨骨折的，可选择锁骨干钢板或外侧端锁定板固定锁骨后联合袢钢板；或者锁骨干钢板联合锁骨钩钢板固定；以上3种固定材料，本次手术推荐使用[袢钢板系统]手术中可能出现的意外和危险性：【医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。