脑脊液与浆膜腔积液检查

脑脊液与浆膜腔积液检查脑脊液检查概述脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF ）是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。

大约 70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。

脑脊液的简要循环步骤为：侧脑室→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→外侧孔和正中孔→脑和脊髓的蛛网膜下腔→脑穹隆面的蛛网膜绒毛吸收→上矢状窦。

人体脑脊液在4～8小时更新一次，每日更新3～4次，正常情况下每分钟产生0.3～0.4ml, 每日分泌量平均不超过400～500ml。

脑脊液具有提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力；供给脑、神经系统细胞营养物质，并运走其代谢产物；调节神经系统碱贮量，保持 PH在7.31-7.34 之间等作用。

此外脑脊髓液还通过转运生物胺类物质影响垂体功能，参与神经内分泌调节。

由于血脑屏障（blood-brain barrier）的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的滤过具有选择性。

氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。

中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。

通过对脑脊液压力、一般性状、显微镜、化学成分、微生物、免疫学的检查，结合临床就可对疾病作出诊断和鉴别诊断，并对疾病的治疗和预后判断提供有力依据。

因此，脑脊液的检查对于神经系统疾病的诊断和治疗具有重要意义。

第一节适应证和标本采集（一）适应证1．有脑脊膜刺激症状时；2．疑有颅内出血，不能作CT检查者；3．有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者；4．疑有脑膜白血病患者；5．中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。

要严格掌握禁忌证：①凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺②凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。

③开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。

（二）标本采集脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。

穿刺后应先作压力测定，正常人脑脊液压力卧位为 0.78-1.76kpa(80-180mmH2O)，儿童为 0.4-1.0kpa(40-100mmH2O)。

任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。

待压力测定后将脑脊液分别收集于三个无菌试管中，第一管可能含有少量红细胞，可作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。

每管收集 1-2毫升。

脑脊液标本必须及时送检，一般不能超过1小时，因为放置时间过久会导致细胞破坏、葡萄糖分解、细菌自溶及凝块形成等而影响检查结果。

第二节检查内容一、一般性状检查1 ．颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。

但无色并不能排除神经系统疾病，如结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、梅毒性神经炎等也可呈无色透明。

在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。

（ 1 ）红色：常因混入血液所致，此时应鉴别是穿刺引起的出血还是病理性出血。

前者脑脊液开始为红色，以后流出的脑脊液红色越来越淡至无色，离心后上清夜仍为无色，隐血试验多为阴性。

后者脑脊液各管均为红色，经离心后上清夜多为红色或黄色，隐血试验往往阳性。

（ 2 ）黄色：多由出血、黄疸、梗阻、郁滞、药物等引起，又称黄变症（x a n t h o c h r o m i a）。

①出血性黄变症：脑或脊髓出血引起，因血红蛋白分解，胆红质增加。

②郁滞性黄变症：颅内静脉血液循环和脑脊液循环郁滞，红细胞从血管渗出。

③梗阻性黄变症：椎管梗阻（如髓外肿瘤、格林-巴利综合征），蛋白升高＞1.5g/L可出现黄变，黄变程度与脑脊液中蛋白的含量成正比。

④黄疸性黄变症：重症肝炎，胆道梗阻，新生儿溶血性疾病等。

（ 3 ）白色或灰白色：多因白细胞增多所致，见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。

急性化脑性脑膜炎时由于脑脊液中含有大量白细胞，常呈乳白色，甚至呈米汤样混浊。

结核性脑膜炎白细胞中度增多，可呈毛玻璃样混浊。

（ 4 ）微绿色：见于绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等感染所致的脑膜炎。

.（ 5 ）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。

2 ．透明度正常脑脊液应清晰透明。

病毒性脑炎、梅毒性神经炎等疾病的脑脊液也可呈透明外观。

脑脊液中白细胞如超进300 × 106/L 时可变为混浊，如化脓性脑膜炎时，白细胞大量增加，可呈脓样乳白混浊，结核性脑膜炎时，脑脊液内的白细胞中度增多，可呈轻度毛玻璃样混浊。

蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊。

3 ．凝块或薄膜：正常脑脊液因不含纤维蛋白原，放置24小时后不会形成薄膜及凝块，脑膜炎时，由于毛细血管通透性增加，纤维蛋白原进入脑脊液，使得标本容易出现凝块或薄膜，急性化脓性脑膜炎时，脑脊液放置1～2小时即可出现凝块，结核性脑膜炎时，脑脊液静置12～24小时后可在液面形成纤细的薄膜，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。

蛛网膜下隙梗阻时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达 15g/L以上，此时脑脊液呈黄色胶冻状。

4 ．比密：可用折射仪法测定脑脊液的比密。

正常脑脊液比密为 1.006-1.008 。

二、化学检查（一） PH［方法］ PH试纸法［临床意义］正常脑脊液 PH 为 7.31-7.34 ，比动脉血的 PH 低。

目前认为CO2易通过血脑屏障，使脑脊液 PCO2比动脉血高 0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而 [HCO-3]不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。

脑脊液 PH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液 PH 降低，化脓性脑膜炎的脑脊液的PH 降低更明显，如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。

（二）蛋白质1 ．蛋白质定性（Pandy test）［原理］脑脊液中的球蛋白与石碳酸结合成不溶性蛋白盐沉淀。

反应结果以（-）～（++++）表示。

［参考值］正常人多为阴性，部分可呈弱阳性。

［临床意义］见蛋白定量试验[ 方法学评价 ] 潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。

另外还有Ross Jine test，主要检测的是球蛋白，但敏感性较弱， NoneApett test可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。

2 ．蛋白质定量（磺基水杨酸－硫酸钠浊度法）［原理］分别以脑脊液及蛋白质标准液与磺基水杨酸－硫酸钠试剂作用产生混浊，其浊度在一定范围内与蛋白质含量成正比，在光电比色计上比浊，从而求出脑脊液中蛋白质含量。

[方法学评价] 脑脊液蛋白质定量的方法较多，以磺基水杨酸法最为简便、试剂易得，由于磺基水杨酸能与多肽、青霉素、有机碘、磺胺等均能产生混浊，又受温度、时间影响较大，故重复性较差。

另一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红S 、邻苯三酚红钼法等，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但线性范围较窄，对PH 要求较严格。

[参考值] 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池蛋白质为 200-400mg/L ，脑池蛋白质为 100-250mg/L ，脑室内的蛋白质为50-150mg/L 。

新生儿由于血脑屏障尚不完善。

因此脑脊液蛋白质含量相对高些， 6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。

[临床意义] 正常脑脊液蛋白含量极微，其中绝大部分为白蛋白。

病理状态下脑脊液中蛋白质有不同程度的增加，且增加的多为球蛋白。

脑脊液蛋白质含量增加多见于：（1）中枢神经系统炎症：如化脓性脑膜炎时蛋白质显著增加，定性多在 ++++ 以上，定量可高达50g/L；结核性脑膜炎时中度增加，定性常为 ++ ～ +++ ，定量可达10 g/L；病毒性脑膜炎时仅轻度增加，定性多为 + ～ ++ 。

其他病毒性脑病（流行性乙型脑炎脊髓灰质炎等），蛋白质也可轻度增加。

（2）脑部肿瘤：蛋白质常明显增加。

（3）椎管内梗阻：如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连等，蛋白质常明显增加。

当脑脊液中蛋白质在 10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白 - 细胞分离现象，临床上称为 Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。

（4）出血：脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度增加。

（三）葡萄糖[方法学评价] 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。

目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量氟化钠以抑制细胞或细菌利用葡萄糖。

[参考值] 儿童 2.8～4.5 mmol/L （50～80mg/dl）成人 2.5～4.4mmol/L (45～80mg/dl)[临床意义] 脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系，并受血脑屏障通透性及脑脊液中血糖分解速度的影响。

其葡萄糖约为血糖的 60% ，也可以在 30-90% 范畴内变化，这是由于血浆葡萄糖达到平衡需 1-2 小时。

糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。

当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，以化脓性脑膜炎早期降低最为明显，甚至测定不出来。

结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，但不如化脓性脑膜炎明显，且葡萄糖含量越低预后越差。

病毒性脑炎脑脓肿等其他中枢神经疾病时，脑脊液中葡萄糖多为正常。

(四) 氯化物[方法学评价] 测定脑脊液中氯化物的方法有硝酸贡滴定法、离子电极法和硫氰酸贡比色法等，其中以电极法最为常用。

[参考值] 119～129mmol/L （700～760mg/dl）[临床意义] 脑脊液中氯化物含量受血清氯的含量、血脑屏障通透性及脑脊液中蛋白质含量的影响。

但由于脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，脑脊液中氯化物含量常较血中为高，此即为 Donnan 平衡。

当脑脊液中蛋白含量增多时，氯化物多减少，如神经系统炎症，其中尤以结核性脑膜炎时最为明显，病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等脑脊液中氯化物可无明显变化，在低氯血症、呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少，脑脊液中氯化物含量低于 85mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止，故如果脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报，以便及早采取措施。

脑脊液氯化物增加可见于尿毒症、肾炎等。

（五）酶学检查正常脑脊液中含有多种酶如 LD 、 CK 、 AST 、 ALT 等。